【中西合璧】电针和耳针联合治疗妇科疾病腹部手术后疼痛：一项随机对照试验

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

【摘要】

背景：妇科疾病开腹手术后的术后疼痛是一个常见问题，需要有效的术后管理以确保患者的满意度和康复。尽管针灸广泛用于疼痛管理，但对其在术后疼痛管理中的功效的了解仍然有限。以前的文献单独使用针灸或耳针。然而，针灸和耳针的联合使用尚未得到研究。

目的：这项研究检查了电针和耳针联合疗法与假对照相比在妇科疾病剖腹手术后5天内减轻疼痛的疗效和可行性。假设这种联合疗法比以前的研究减少了疼痛，而治疗频率较低。

研究设计：随机假对照，患者和评估盲法试验。

方法：该试验招募了72名计划在香港进行开腹手术的患者。在术前（1个疗程）和术后（每天一次，最多6个疗程）对患者进行针灸（数量=36）或无创假针灸（数量=36）。主要指标是术后静息状态下的疼痛程度，使用术后0-5天的数字评分量表进行测量。次要结果包括镇痛药消耗量等。建立了数据和安全监控委员会(DSMB)。

结果：所有72名随机患者均被纳入分析。静息状态下，针灸组在22小时的疼痛评分（平均值=2.6）低于假对照组（平均值=4.0）（事后意向治疗分析，线性回归，平均差值=-1.4，95%可信区间=[-0.2]-2.7，p=0.029）。在其他结果中，未发现具有统计学意义的组间差异。未观察到严重不良事件。

结论：围手术期针灸治疗是安全可行的，但针灸的疗效尚无定论。

术后疼痛是术后患者的主要主诉，影响患者的康复。研究表明，经历严重术后疼痛的患者再入院率较高。止痛药，尤其是阿片类药物，虽然在大多数患者中能有效缓解术后疼痛，但也与恶心和呕吐等副作用有关。因此，有必要为术后疼痛控制提供一种安全有效的治疗方法。

研究表明，针灸被证明在妇科手术后缓解疼痛是潜在有效的。但是，疗效尚无定论，并且观察期很短(1-2天)。此外，该研究先前试验中的治疗频率很高，这在病房中没有常规针灸师的情况下可能不切实际。

因此，本研究旨在评估非频繁针灸方案作为妇科疾病剖腹术后疼痛控制的辅助治疗的疗效。与假针灸相比，在剖腹手术后的前5天，针灸被认为是安全有效的，可以降低术后疼痛。

【方法】

在香港的住院患者中进行了一项随机，患者和评估人员盲法的假对照研究。该方案在患者入组之前注册了ClinicalTrials.gov(ID:NCT02851186，主要研究者:LL)，在2016年7月19日，先前发表，并修订实施。伦理委员会和监督委员会批准的主要修订包括增加广华医院作为额外的研究地点，并扩大纳入标准以加快招聘速度。遵循赫尔辛基和东京人类宣言、CONSORT和STRICTA准则。伦理审批于2015年10月14日和2017年6月22日从当地医院的机构审查委员会（香港大学/医院管理局香港西校区机构审查委员会和研究伦理委员会[中九龙/-东九龙]）获得。所有参与者都获得了参与研究和公布数据的书面知情同意书。成立了独立的数据和安全监测委员会（DSMB），以确保患者的安全和数据的完整性。在研究开始之前、中期分析之后和最终分析之后举行了三次会议。

受试者

由护士确定等待剖腹手术的潜在参与者。至少在手术前一天，研究助理（PYC）在病房或术前诊所接洽患者。从2016年10月12日至2018年11月6日，在香港玛丽皇后医院和广华医院招募了72名参与者。包括以下患者：（1）根据美国麻醉师协会（ASA），身体状况评级为I至III级的患者，（2）符合妇科肿瘤开腹手术条件的患者，包括卵巢肿块、子宫肿块和宫颈病变，（3）18岁或以上，（4）能够了解研究性质，（5）愿意给予知情同意，以及（6）能够在测量结果期间作出反应。排除患有以下病症的患者：（1）患有慢性疼痛的患者，除手术前处方的麻醉剂和止痛药外，还使用任何药物，预计会影响术后止痛药的剂量，（2）有酗酒或药物滥用史或目前有酗酒和药物滥用史，（3）肾或肝功能受损，4）精神状态受损或迟钝，无法签署同意书，（5）手术前不能自行走动，（6）难以使用患者控制的止痛药，（7）体重指数>35kg/m2，（8）在穴位观察到感染，（9）在过去12个月内接受过针灸治疗，或（10）有心脏瓣膜病、心力衰竭、心房颤动或出血性疾病的病史或临床证据，或安装过心脏起搏器，或（11）正在服用除依诺肝素外的抗凝血药物。

随机化和分配隐藏

患者被随机分为（1）针灸组或（2）对照组，比例为1:1。分配代码由高级研究助理（WYL）生成。采用随机区组大小为4至8的区组随机化。不透明信封按顺序编号，用于保存分配代码。在第一次治疗前，信封被打开，只有针灸师（LLY、WLL和KCL）阅读。所有结果评估员（PYC）、研究人员、常规护理人员和统计员（JW和FJ）均不了解组分配。

干预

所有参与者都得到了常规护理。制定了标准的麻醉、手术和术后疼痛管理方案。患者自控镇痛泵（每次1mg吗啡，锁定时间5min，最大剂量=0.1mgkg-1/h）、口服扑热息痛（1000mg，每天4次，3天）和口服西乐葆（200mg，每天2次，3天后）的给药指导。在手术前2小时内，到达病房后立即进行针灸或假针灸，然后每天住院至术后第5天。

真针灸：半标准（基本穴位+选择穴位）针灸治疗包括电针（EA）和耳针（AA）。根据中医原理和之前的临床试验选择穴位。术前和术后分别刺激10个和9个穴位。

在穴位选择方面，所有疗程均针刺5个基本穴位：双侧合谷穴（LI4）、双侧太冲穴（LR3）、双侧地机穴（SP8）、双侧血海穴（SP10）和双侧足三里（ST36）。术前选择双侧期门穴（LR14）、天枢穴（ST25）、子宫穴（EX-CA1）和单侧关元穴（CV4）、中脘穴（CV12）。术后，从列表中选择4个穴位，内关穴（PC6）为首选，而切口附近的穴位或妇科疾病的穴位也经常选择。垂直切口：大横穴（SP15）、腹哀穴（SP16）、腹结穴（SP14）；水平切口：中脘穴（CV12）、天枢穴（ST25）、三阴交（SP6）。耳针采用双侧神门穴和腹部反射点。针刺前用75%酒精棉签清洁所有穴位的皮肤。

电针方面，将消毒的一次性丝状针(长度:30毫米0.22毫米，医用不锈钢)与导针管以教科书建议的角度和深度使用。在针附近的皮肤上固定胶带，以模仿假针刺中假针的附着，从而更好地致盲。“得气”的感觉是通过操纵针头来实现的。然后，由电刺激器(awq-104L)产生的电流刺激4对穴位。术前，合谷穴与足三里连接，双侧天枢穴连接，关元穴与中脘穴连接。术后，将伤口上的穴位连接起来，并将双侧足三里连接起来。4Hz的连续波保持30分钟。取针后，将干净的棉絮压在穴位上，以防止出血。

耳针方面，术前和术后分别使用丝状针和皮内针。术前，插入丝状针(15毫米长，直径0.22毫米)，用胶带固定到位，保持30分钟，然后取出。在术后阶段，每3天插入，保留和更换皮内针(1.5毫米长，直径0.20毫米)。

假针灸：在假治疗中，除了在真穴旁边的假穴1-2寸处使用Streitberger非侵入性假针灸设备，没有针头插入皮肤，程序和时间表与针灸治疗相同。针头用胶带固定，并连接到一个未激活的电刺激器。对于术前假AA，先用塑料导针管接触耳廓上的假穴位，然后用手术胶带固定一根针。在术后假AA中，附加与真针外观相同的假皮内针，但不插入针。

针灸质量

所有治疗均由一名具有5年针灸经验的香港注册中医初级针灸师（LLY）和多名后备针灸师（WLL和KCL）进行。主要研究人员（LL）对他们进行了培训，以确保治疗质量。此外，由独立专家针灸师（HMST）监测初级针灸师的治疗质量。在这5项评估中，初级针灸师的治疗被认为是充分的，包括针灸技术，等等。

结局

主要结果设定为术后5天的静息时的疼痛，使用数字评分量表（NRS）进行测量。选择术后休息疼痛是因为它占据了术后大部分时间，并且在以前的试验中被广泛使用。曲线下面积（AUC），采用有效的统计方法合并5天内的疼痛评分进行比较。这避免了多重比较的问题。

次要结果包括咳嗽时疼痛NRS评分；患者控制性镇痛（PCA）吗啡的使用；镇痛药的使用；恢复时间变量（首次排气时间、首次正常进食时间、首次步行时间和出院时间）；康复质量评分9（QoR-9）；六维健康调查简表（SF-6D）；欧洲五维健康量表（EQ-5D-5Ll）；阿片相关副作用的发生率（瘙痒、镇静、头晕、恶心、呕吐和尿潴留）；患者对治疗可信度的看法，以及盲法成功性。在事后计算Bang盲法指数。记录所有不良事件(2009)和停药原因。

术后前6小时每小时记录疼痛评分和PCA尝试次数。之后，降低记录的频率（到第2天每4小时，到第3天每6小时，之后每天一次）。所有其他测量每天进行一次。对于第5天之前出院的患者，进行电话随访。到第5天为止评估计算结果。

样本量计算

根据之前发表的一项研究下，其中效应大小为1.04，该研究选择了一个更保守的效应大小0.75（参考研究效应大小70%置信区间的下限）。选择双侧双样本t检验，显著性水平为0.05，幂次为80%。对于另一项设计类似的研究，预期的中途退出率预计为15%。

数据管理和统计分析

研究助理（PYC）将受试者的口头回答记录在纸上。然后，研究助理（CYC）在excel文件中重复输入数据，并检查数据的一致性。纸质表单数据被锁定在一个文件柜中，而excel文件受密码保护。纸质表格数据将于2022年销毁。统计员（JW）使用R（版本3.6.0）进行统计分析。采用意向治疗（ITT）方法。基线和最后一次测量之间的缺失结果通过线性插值进行插补。其他与时间无关的、基线检查和最后缺失的结果通过多重插补进行插补。创建了十个插补数据集。为了进行比较，还进行了事后完整案例分析。

预定义的主要结果是使用梯形法计算的静息时疼痛评分曲线下的面积。此外，由于基线、22小时和96小时的疼痛评分更完整，该研究在3个时间点进行了事后比较。还进行了疾病类别的亚组分析。然而，由于疾病太多(11种疾病)和每个亚组的样本量太小，没有发现具有统计意义的结果。（数据未显示）

所有连续变量均采用独立双样本t检验或线性回归进行比较，并根据切口类型等回归因素进行调整。使用卡方检验或多项式逻辑回归对分类变量进行比较，调整相似的回归变量。此外，对恢复时间变量进行了生存分析。两臂的受限平均生存时间（RMST）差异是兴趣参数。具体而言，利用ANCOVA方法估计两组患者的RMST差异，条件是切口类型不同。由于两组之间的协变量显著不平衡，切口类型是唯一选择用于调整的协变量。估计RMST差异的限制时间是两组中最大观察时间的最小值。所有测试都是双尾测试。该研究认为p值小于0.05具有统计学意义。

【结果】

该试验于2016年10月12日至2018年11月6日实施。在试验中，纳入并分析了72名受试者。17名患者失去随访（针灸（A）：10；假针灸（SA）：7）（图1）。两组患者的特征和基线数据相似，但对照组接受垂直切口的患者较多（表1）。

图1.CONSORT流程图。害怕进行针灸（n=25）；没有兴趣（n=14）；倾向假手术组（n=7）；逻辑问题（n=7）；不相信中医（n=6）；语言障碍（n=4）；对常规的镇痛方法感到满意（n=2）；治疗时间过长（n=2）；医生不推荐（n=2）；个人隐私问题（n=1）；无原因（n=57）

表1.缩写:A=针灸;p=p值;SA=假针灸;sd=标准差。

协议合规性

52名患者（针灸:25；假针灸:27）接受了术前治疗和术后第一次针灸治疗。针灸组和对照组接受的治疗总数（平均值[标准差]）分别为4[2]和5[1]。

主要结果

预先设定

在到达病房后至手术后第5天进行患者术后疼痛的评估，与对照组相比，针刺组静息状态下术后疼痛的AUG曲线下面积在数值上是较小的，但没有统计学意义。针灸组为232.7[210.0]，对照组为285.1[182.6](ITT，线性回归，95%置信区间(CI)=[-144.5]-63.7，p=0.439)。(表2，图2)

事后分析

然而，两组在术后22小时休息时NRS疼痛评分的平均差异在统计学上有显著差异(ITT，线性回归，95%CI=[-0.2]-2.7，p=0.029)。两组之间静息时疼痛NRS的平均差异为1.4(平均值:A=2.6;SA=4.0)，这具有临床意义。基线和96小时没有发现差异(表3)。

次要结果

同样，在所有其他次要结果中，包括镇痛药的消耗、恢复时间变量、生活质量、吗啡相关副作用的发生率和满意度，没有发现组间统计学上显著的差异(表2，图2)。未观察到呼吸抑制。未评估尿潴留的发生率，因为在术后初期有超过90%的患者置有导尿管。

表2.a多元线性回归；bwelch双样本t检验；c多项logistic回归；d参照组；e使用更少的时间点（基线、22小时、46小时、70小时、96小时、120小时）

图2.两组间休息时疼痛数值评定量表（NRS）得分和吗啡总消耗量的比较（治疗意向分析）。针灸组报告，术后22小时休息时的疼痛在统计学上显著降低。此外，尽管在统计学上无显著差异，但针灸组的吗啡总摄入量低于对照组

表3.

治疗可信度和盲法

在第一次针灸治疗之前和最后一次针灸治疗之后，组间患者对针灸可信度的看法相似。Bang盲法指数提示针刺组患者没有进行盲法((BIacup=0.4028，95%CI:[0.1972，0.6084])，而对照组患者实施了盲法(BIsham acup=−0.0472，95%CI:[−0.3015，0.2071])(表4)。

表4.

安全数据

发生了两次针头丢失事故，但未观察到严重的不良事件。关于针刺相关的不良事件，术前治疗期间有5例针头插入部位麻木或疼痛(针灸组:4;假针灸组:1)和1例恶心(针灸组:1)。

中西合璧述评    

在这项研究中，72名剖腹手术后的患者接受了1:1比例的针刺或假针刺。在预设的主要结果中，静息时疼痛的曲线下面积（AUC）(ITT，线性回归，95%CI=[-144.5]-63.7，p=0.439)中，针灸没有显示比假针灸具有统计学上显著的优势。然而，事后分析指出，与对照组(平均值=3.985)相比，针灸组在手术后22小时休息时的疼痛评分(平均值=2.567)在统计学上显著较小，临床上重要的平均差异最小为-1.4(0-11标度)(ITT，线性回归，95%CI=[-0.2]-2.7，p=0.029)。两组镇痛药的类型和剂量相似。未发生严重不良事件。    

该项研究的优势在于稳健的设计。随机分组随机化、使用顺序编号的不透明信封进行分配隐藏、护理人员（护士和医生）和结果评估员的盲法以及结果分析中的意向治疗方法用于确保方法质量，使结果可信。在对照组的非穴位上也使用了非侵入性假针灸针，最小化对照组的潜在生理效应。    

然而，这项研究有一些局限性。首先，缺失数据的百分比很高，仅进行ITT分析是不够的。因此，该研究进行了额外的完整案例分析。两次分析的结果方向相同。第二，尽管进行了随机分组，但两组的切口类型不平衡。选择回归模型来调整失衡。第三，许多患者没有按照建议的方案服用止痛药。然而，两组的方案偏差相似。第四，只有72%的患者能够接受术前针灸和术后第一次针灸治疗。手术的意外取消或延期给安排治疗带来了困难。此外，一些患者拒绝接受治疗，因为他们担心他们的手术会再次取消，或者因为他们太累或受伤时不愿意被触摸。第五，本试验中没有常规护理对照组来评估针灸的有效性。然而，由于本试验的目的是评估针灸在术后疼痛控制中的疗效，所以假针灸对照组就足够了。    

建议进行进一步的研究，以开发更简单的针灸方案，以获得更好的患者体验，以设计一个统一的量表，也许可以对药物量化量表进行修改，以便可以比较不同的镇痛药用法(剂量和药物)，并通过比较针灸与通常的护理对照来评估针灸的有效性。在术后患者的计划试验中，住院时间的一般长短以及患者参与研究的能力和意愿是重要因素。还建议进行试运行，初步可行性研究和中期分析，然后重新估计样本量。  

译稿：高浩 徐匡迪

中西合璧述评：宋建钢

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