重症视角丨ARDS患者的自主呼吸与机械通气

急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），ARDS是患者收住重症监护病房（ICU）的重要原因，同时，ARDS还具有很强的致命性及致残率，但目前还没有针对ARDS的特异性治疗方法。过去的二十年中，一些随机临床研究提高了我们对如何更好地对ARDS患者进行治疗的理解，从而有可能大幅度降低死亡率，但针对机械通气过程中的自主呼吸，还需更多研究证实其有效性与安全性。

机械通气过程中的自主呼吸可导致ARDS患者的进一步肺损伤

跨肺压的变化已经被认识到是“呼吸机诱导肺损伤（VILI）”的关键损伤因素。跨肺压是气道压和胸膜腔内压间的差值，由作用于肺部的机械功（拉伸压力）产生。存在自主呼吸努力的患者，其胸膜腔内压在吸气过程中变为负值。因此，相较于那些没有自主呼吸的患者，自主呼吸可能会带来更高的跨肺压。随着跨肺压的升高，潮气量也随之升高，进而导致进一步的肺损伤。

根据实验数据，自主呼吸还可增加跨血管-肺压（即肺内血管内与血管外间的压力差），同时，自主呼吸期间肺血流量也随胸膜腔负压的升高而增加。这可能反过来加剧已经受损的肺的水肿程度并导致VILI。

近年来，实验数据让我们知晓了“摆动呼吸”现象。“摆动呼吸”描述的是受损伤肺内的空气运动。在允许自主呼吸的机械通气过程中，因依赖区的胸膜腔内压负压更大，气体可以在潮气量不变的前提下从肺的非依赖区流向依赖区。在自主呼吸努力过程中，即使应用了肺保护性通气策略，肺损伤也可能因依赖区肺在自主呼吸期间的过度膨胀而出现。

临床医师在治疗ARDS的过程中，应用正压通气（PEEP）联合或不联合肺复张，防止肺泡塌陷和改善氧合。然而，在保留自主呼吸的患者中，不合理的PEEP设置可以导致VILI的产生。对LUNG SAFE研究进行的二次分析的结果显示，临床医师在保留自主呼吸的情况下应用的PEEP显著低于完全控制通气情况下（所应用）的PEEP，这表明发生肺损伤的风险，或者被忽视或者没有被认识到。

机械通气过程中的自主呼吸有益于ARDS患者

清醒或接受浅镇静的患者可能无法耐受小潮气量控制通气和俯卧位通气。最近的观察性数据提示很大一部分ARDS患者接受的是允许自主呼吸的机械通气模式，并且这在与更多的非机械通气天数相关的同时并没有对患者死亡率造成负面影响。由此，似乎许多临床医生相信如果患者能够耐受，可以权衡是否允许浅镇静，以及由浅镇静带来的自主呼吸和高于推荐值的潮气量。

通过允许膈肌收缩来预防呼吸机诱导的膈肌功能障碍（VIDD）是支持在另外的ARDS患者中允许自主呼吸的原因。VIDD是指与机械通气相关的膈肌产生收缩的能力的丧失。一些实验研究表明一些允许存在自主呼吸努力的通气模式可以防止VIDD。

自主呼吸中的膈肌运动可改善通气/血流比（VQ），复张肺泡并改善氧合。Pellegrini等的一项试验性研究表明，膈肌通过维持肺容积、避免肺塌陷，在调整呼气过程中发挥重要作用。

ARDS后的康复

近年来，从ICU中幸存者的后遗症受到越来越多的关注。总体而言，相较于几十年前，越来越多的患者从ICU中幸存。有关ARDS流行病学的文献纷繁复杂，同时，对照研究提示ARDS患者的生存率在逐渐提高，但大型观察性研究结果显示，ARDS患者的死亡率仍然维持在40%，依最初的严重程度不等，分布于35%～46%。对这些患者而言，生存本身可能就是一种挑战，同时，对处于ARDS后恢复期的患者给予更多的关注可能有潜在的健康益处。识别重症监护后综合征（PICS）对提高对幸存者对健康问题的认识非常重要。PICS概念化了危重疾病对罹患者的生理、心理和健康的认知方面的直接影响。已经有文献报道了21%的ICU幸存患者，在12个月后的两个方面的健康挑战问题。  

在ICU期间为这些患者选择的治疗方案可能会对其长期的心理和生理结局产生重要影响。接受严格控制机械通气治疗的ARDS患者需要深镇静。有报道发现ARDS患者谵妄的发生率高达70%～80%。众所周知，谵妄增加了认知功能恶化和创伤后应激障碍的风险，也增加了出院后的致残率和死亡率。Goldberg等进行的一项荟萃分析证实手术和非手术患者的谵妄与长期的认知能力下降相关。重要的是，Hager等在接受机械通气治疗的ARDS患者中进行的一项质量改善试验结果提示，镇静剂用量的下降与患者清醒、不伴谵妄的天数增加相关，但镇静剂用量的下降也增加了单个患者出现谵妄的天数比例。  

ARDS患者认知障碍的患病率很高，出院后1年为46%，6年后为25%。认知障碍会显著降低患者的生活质量和心理社会幸福感。正如Sanfilippo等所描述的那样，这也会影响照顾者。WHO发现ARDS幸存者的照顾者存在很高的心理风险。在平均2.7年的随访中，照顾者报告有39%～52%的抑郁风险和39%的焦虑，61%的人有创伤后应激障碍的迹象。在这项试验中，ARDS患者接受静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）治疗，这些患者也面临着较高的心理障碍和生活质量下降的风险。    

来源：重症医学

打赏