尿动力学压力性尿失禁的手术

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Moore, K.H. (2022). Surgery for Urodynamic Stress Incontinence. In: Urogynecology . Springer, Cham. 

尿动力学压力性尿失禁的手术

以历史上出现的时间顺序呈现了压力性尿失禁的标准操作的有效性;膀胱颈扶壁，然后是阴道悬吊术（开放性和腹腔镜）、耻骨性自体吊带、尿道中部网带和填充剂。给出了“如何做”的术前风险咨询和术后管理指南。

在20世纪60年代末之前，咳嗽时漏水的患者经常接受前阴道盖和膀胱颈支撑。直到 20 世纪 70 年代末，尿动力学检查才开始普及。一旦引入尿动力学研究，就意识到咳嗽会引起逼尿肌收缩。因此，许多接受膀胱颈扶壁前部修复的女性没有获得治愈（因为她们也有一些逼尿肌过度活动）。这种糟糕的成功率是妇科医生对进行尿动力学测试（以提高手术治愈率）感兴趣的原因之一，也是将泌尿妇科建立为亚专业的一个刺激因素。一旦诊断为尿动力学应激性尿失禁（USI），没有实质性的排尿困难，并且任何逼尿肌过度活动都得到了彻底的治疗;那么本章将介绍可用的手术选择。

膀胱颈扶壁

该手术不再是USI的主要程序，但仍然用于高度选择的轻度USI病例。例如，如果一名女性主要抱怨由于膀胱膨出引起的脱垂，但在膀胱测量中发现有轻微的压力性尿失禁因素，那么讨论这一选择是合理的。如果发现患有脱垂和压力性尿失禁的老年妇女在尿动力学方面具有不活跃的逼尿肌，则尤其如此;有人可能会劝告她，用扶壁为她的USI进行简单的修复不太可能引起排尿困难。其证据来自回顾性病例系列，而不是随机对照试验[  1  ]。

膀胱颈扶壁涉及以下情况（见图  9.1  ）。

图 9.1

膀胱颈扶壁手术。缝合线深入穿过耻骨联合后侧的尿道周围盆腔筋膜  

插入5ml球囊的尿道导管（以描绘尿道造口连接处），然后在尿道下方广泛插入带有肾上腺素的局部麻醉剂。

从膀胱和尿道近端切除阴道上皮。

使用带有1个Vicryl或不可吸收的缝合线的小针头。

在膀胱颈和尿道近端放置三根床垫缝合线，将尿道周围盆腔筋膜折叠（或扶壁）在耻骨联合后侧后面。

将缝合线轻轻地绑在尿道下方的中线。

目标是帮助闭合开放的膀胱颈，但如果操作正确，它也会抬高耻骨后空间中的尿道造界处。凯利在1913年首次描述了这一过程，他报告说最初的主观成功率为90%，但在5年内主观上下降到60%。

有关膀胱膨出相关前路修复的更多细节，请参见第  10  章（脱垂）。关于排尿功能的术后管理，参见下文“阴道痉挛”。

开放式伯奇科尔波苏斯彭西翁

从1970年左右到1990年代后期，USI最常见的手术是阴道悬吊。它由妇科医生（Burch）设计，用于治疗膀胱颈扶壁失败的病例[  2  ]。如果患者因任何其他原因需要腹部手术，这仍然是一个非常有效的程序。  该手术主要适用于体格检查显示尿道过度活动或超声检查显示明显膀胱颈下降/漏斗的 USI。如果既往手术已形成固定、非活动性尿道，则应考虑使用耻骨阴道吊带或注射胶原/填充剂（但参见 TVT 的讨论）。阴道悬吊术在矫正膀胱膨出方面也非常有效。

术前同意讨论 ;在同意患者进行阴道悬吊之前，请确保她完全了解发生从头逼尿肌过度活跃的5-15%的风险。如果患者进行手术，他们可能会非常痛苦，因为他们在打网球时会漏水，但之后必须经常排尿并以不可预测的冲动漏水，更不用说夜尿症了。这种愤怒的患者通常被转诊到三级泌尿妇科！

此外，确保患者了解长期排尿功能障碍的2-5%风险（清洁间歇性自导管插入术，CISC的风险为0.5%）。一些泌尿妇科医生要求患者在手术前与护士失禁顾问会面，以教导CISC。

患者想知道成功率。客观成功率取决于所使用的结局指标。Burch [2]的原始系列显示，在大约  2  年时治愈率为93%（n = 143），这是通过250毫升的压力测试和尿道中带有金属珠链的横向X射线（寻找应力泄漏或膀胱颈开放）来判断的。109名女性在平均随访14年（范围为10-20年）时，1-h垫试验的治愈率为80%[  3  ]。2016年Cochrane综述[  4  ]显示，1年时总治愈率为90%，5年时为80%。

最近[  5  ]，报告了一次大型（n = 336）病例记录回顾和使用ICIQ（治愈定义为评分≤6）的电话随访，平均持续时间为13年。在上一次诊所审查（时间未说明）中，83%的人没有压力性尿失禁症状或体征。在13岁时的ICIQ电话中，208名女性中有76%已经治愈，定义为ICIQ评分≤6[  5  ]。

术后康复 ;这类似于腹部子宫切除术，例如，在家的第一周应该在安静的休闲中度过（看书，看电视等）。接下来的5周是“轻度工作”（包括轻轻走路，不慢跑，在当地开车去拿报纸，在盐水中温和游泳而不是氯，有规律的休息时间）。在6周的访问/阴道检查后，可以恢复正常活动（包括，轻度购物/洗衣，轻度健身房锻炼），但在接下来的6周内没有繁重的工作。

阴道吊术

这涉及以下内容（见图   9.2  ）：

在尿道中放置16号导管（容易感觉到阴道）。

给10毫升气球充气（30毫升气球太大，会妨碍）。

做一个普凡嫩斯蒂尔切口。

进入后耻骨空间（雷齐乌斯洞穴）。

通过仔细解剖（以避免该区域的大静脉），暴露耻骨的后部和尿道旁阴道组织（泌尿生殖器隔膜）的外侧。

右撇子操作员戴上手套，将左手放在阴道中。

将手指放在阴道导管的任一侧，确定尿道咽接头（在球囊处），然后沿着尿道旁组织的边缘向外轻轻向下解剖，以到达阴道的上部（泌尿生殖器隔膜）。

在尿道咽部交界处的两侧放置三条埃蒂邦德J形缝合线。

将每个缝合线连接到耻骨后部的髂直肠韧带上。

当外科医生的左手抬起阴道时，助手将缝合线绑在髂直肠韧带上。

外科医生决定张力的程度，以免过度矫正（组织不应绷紧，只是舒适地抬高）。

将引流管插入耻骨后空间。

插入耻骨弓上导管并排空膀胱（无阴道包）。

图 9.2

三个永久性缝合线（a）通过尿道两侧的盆腔内筋膜放置，（b）通过Cooper的髂直肠韧带  

阴道悬吊术的并发症

立即 ：

出血进入耻骨后间隙，输血风险约为0.5%。

膀胱创伤（无意的膀胱切开术）需要修复和随后的尿道导管7-10天，约2%。

长期

逼尿肌过度活动（5-15%）。

排尿困难（2-5%）。

肠膨出或直肠膨出 （7–17%）。

复发性细菌性膀胱炎（1-2%）（但14岁时为5%[3]）。

阴道痉挛的术后管理

自由排水SPC36-48小时;患者在此期间不太可能因切口疼痛而排尿。

如果患者有动力，则在大约36小时开始尝试排尿。

一旦从导管获得的残余体积连续三次小于100ml，通常在术后第5天，取出耻骨弓上导管。

如果残留物逐渐降低，但在第4-5天仍未<100毫升，请教患者进行双重排空：

最初在正常位置无效，等待流停止。

站起来并旋转骨盆几次以刺激传入神经。

坐下，身体前倾，肘部放在膝盖上。

“放下”或有目的地放松骨盆底肌肉。

打开自来水，这种声音已知会刺激膀胱。

保持2-3米，也许阅读杂志，等待进一步的流动。

患者通常会再排空50-100毫升，可能足以给予残余<100。

为什么我们使用耻骨弓上导管（SPC）？一些泌尿妇科医生在大量尿失禁手术后使用留置尿道导管（IDC），但一旦IDC被移除，患者必须完全排空，否则重新插入IDC。然后，她可能会带着导管袋回家，或者学习进行清洁的间歇性自导管插入术（CISC）。由于排尿困难的风险为2-5%，我们发现患者患SPC更加方便和愉快。不完全排空通常需要 3-5 天才能解决。使用SPC，残留的尿量在患者尿道排空后从SPC管获得。与“袋子”相比，带有翻转流量阀的SPC（图  9.3  ）易于在家中管理。

图 9.3

“女巫的帽子”尿液收集装置和翻转流阀  

如何管理短期排尿困难

请注意，文献通常没有定义“排空困难”的含义。

在本教科书中，“短期排尿困难”是指管理临时耻骨弓上导管（SPC）或自我导管插入术，最长可达4周。“长期排尿功能障碍”是指暂时性SPC需要移除，因为缝合线发炎，因此CISC被煽动，从术后4周到永久性。

如果患者在术后第五天之前没有排尿完成，并且没有持续的伤口疼痛（血肿/感染），能够完全排便（没有受累的粪便或其他修复的会阴疼痛），尿液没有被感染，正在使用双重排空技术，但其他方面很好，准备计划出院：

丢弃引流袋。

将史陶比尔阀或翻转流量阀（图 9.3）连接到 SPC。

教患者在图表上记录自己的空量和残余体积。

经过12-24小时的训练后，使用“女巫帽”刻度收集装置放置在厕所中（图9.3）。

送她回家3或4天，继续试用家庭厕所的无效。

在3或4天内用她的残余量图表在临床上回顾。

大多数患者使用这种方法会排尿良好。

如何管理长期排尿功能障碍

如果在家试行无效2-3周后无法排尿，SPC部位会发炎和疼痛。

如果患者几乎排尿正常，氟氯西林500 mg TDS可以再阻断SPC的炎症几天。

在此之后，患者应由专科护士尿失禁顾问进行清洁间歇性自导管插入术（CISC）的培训，因为SPC部位会发炎。

此后应每 2 周随访一次，随访一次，每次就诊前保留 24 小时，随访一次，排尿量和残留图表。如果膀胱通过 CISC 保持良好排空，排尿功能障碍的自发消退通常发生在 3 个月内。

不良的预后特征包括：

既往接受过盆腔放疗的患者。

服用具有抗胆碱能特性的精神药物的患者。

接受过根治性肠切除术并伴有盆腔神经去神经支配的患者。

腹腔镜阴道悬吊术将在本章后面讨论（历史年表）。

The Pubovaginal Sling

该手术也被称为腹足新颌吊带，对于既往失禁手术失败的患者来说，这是历史悠久的手术。它是由泌尿科医生设计的[  6  ]，部分原因是他们更习惯于腹部手术。在泌尿外科文献中，它可以被描述为一个主要程序。大多数泌尿妇科医生会不同意：在既往尿失禁手术失败的情况下，当尿道固定在耻骨后空间（阴道检查和VCU）并且尿道闭合压力低（低于20厘米）或Valsalva泄漏点压力低（低于60厘米）时，它最有用。

注意，如果尿道固定在耻骨后空间，但尿道闭合压力或Valsalva泄漏点压力正常，那么胶原/大整形/其他填充剂尿道旁注射可能是值得的;请参阅本章后面的部分。

耻骨阴道吊带（P-V吊带）的术前同意书：该讨论与阴道悬吊的讨论类似，不同之处在于排尿困难/功能障碍的风险可能更高，平均值为12.5%（范围为3-32%）;

从头入侵者过度活动的风险略高（平均风险为10%，范围为4-18%）。

成功率：P-V吊带的结局通过邮寄UDI问卷和图表综述在4.3年（范围为2-5.6岁）时进行测量[7]。一系列247名女性在4年内接受了自体吊带，其中114名具有低腹部漏点压力（<60 cm H  2O 压力）。UDI问卷中腹部漏点压力和尿道活动过度的治愈率为91%，而ALPP低的患者治愈率为84%（总体成功率为88%）。最近的ICI综述[8]显示客观治愈率为73-95%。

恢复期：患者应接受 7 天的预防性抗生素治疗以保护移植物。在涉及Pfannenstiel切口和阴道切口的手术后，恢复期的第一个“安静”周可能应增加到2周，但轻度工作仍应适合长达4周（总限制仍为6周）。

耻骨吊带的技术

正如第一作者[  7  ]所描述的，步骤是：（见图  9.4  ）：

将16-G Foley导管插入装有5ml球囊的膀胱中。

做一个宽的扇形切口。

收获一条（自体）腹直肌筋膜13×2厘米;

将移植物平放在盘子里，用湿纱布包裹。

切开至耻骨后空间，作为阴道痉挛。

从下方开始，切开阴道前壁以进行前部修复，但只需要在尿道血管交界处下方约3厘米处解剖。

在平坦的无菌表面上工作;将尼龙1.0缝合线插入直肠鞘移植物的四个角。

将一个狭长的Bosman填充钳从耻骨后空间向下插入阴道，刺穿泌尿生殖器隔膜，在尿道咽接头处出现（由导管的球囊引导）。

将附着在护套条上的尼龙缝合线带到腹部伤口中（首先在左侧，然后在右侧）。

将筋膜条紧贴在尿道咽连接处下方。

将2.0 Vicryl粘接缝合线应用于阴道伤口边缘的筋膜，以保持条带在尿道咽连接处的位置。

将尼龙缝合线提起到腹部伤口中，以便将筋膜条放在尿道下方，绝对没有张力。

将条带四角的尼龙缝合线绑在腹直肌筋膜上。

以传统方式关闭腹部和阴道伤口。

插入单板。将引流管插入耻骨后空间。包装不是强制性的。

图 9.4

收获一条13×2.5厘米的腹直肌筋膜条，然后在尿道下放置自体吊带，并在最小的张力下附着在腹直肌上  

术后管理与阴道悬吊一样。

历史笔记：斯塔米针悬挂和拉兹/佩雷拉/吉特斯程序

1973年，斯塔米描述了一种治疗压力性尿失禁的微创手术。这涉及耻骨后面的长针的两段通道;在第一次通过后，聚丙烯缝合线穿过针头。动脉移植物承诺物被穿到该缝合线的阴道末端（图  9.5  ）。针的第二次通过将缝合线带回耻骨后面，捕获了尿道周围组织的厚桥;缝合线绑在直肠鞘上（然后在另一侧重复）。拉兹、佩雷拉和吉特斯的修改没有使用质押。

图 9.5

(a） 斯塔梅针头 （b） 手术后 3 年从患者阴道中取出的斯塔梅膀胱颈悬吊剂  

最初，这些手术显示出巨大的希望，20世纪90年代初的2年目标治愈率为70-86%[  1  ]。然而，这些治愈率并没有持续下去。例如，在5.5岁时，130名患者的治愈率为50%，但11.5%的患者从未成为大陆[  8  ]。在30例10年时接受1h垫试验的患者中，只有30%的患者保持干燥[  9  ]。承诺/缝合线似乎穿过尿道周组织。在某些情况下，认捐物后来侵蚀尿道周组织并迁移到阴道（图  9.5  ）。这些程序没有进一步考虑，但说明了对任何新外科手术的有效性进行长期审查的重要性。当心快速引入新业务！

改良的耻骨阴道吊带;“绳子上的吊带”

2000年，来自威尔士的泌尿科医生[  10  ]建议自体吊带的长度不必是完整的13厘米。相反，通过使用Stamey针（见图  9.5b  ）将尼龙缝合线向上携带，可以将较短的组织条从尿道周围阴道带到耻骨后空间。2007年发表了一项关于这种“绳子上的吊带”与传统P-V吊带的随机试验[  11  ]。

在165名纯USI女性中，每组有30%的先前手术失败。1 h pad测试显示两组间无差异。在UDI和IIQ上，81%的“绳子上的吊带”被治愈，而P-V吊带的78%，中位数为3.5年（范围为1-6年）。来自另一个RCT的10年随访[  12  ]也使用“绳子上的吊带”，在泌尿科问卷（BFLUTS）和EQ-5D上显示干燥率为75%。

由于一些患者担心较新的耻骨后网带的网状侵蚀风险很小（参见下面的TVT），因此“绳子上的吊带”现在值得讨论作为主要的手术选择。腹部切口和阴道切口都比原来的耻骨阴道吊带小得多;我科医院的术后时间通常只有2-3天，由达到正常排尿功能的时间决定。

副阴道修复

阴道旁修复被认为是修复膀胱膨出的替代方法，但也用于治疗USI—见第  10  章脱垂。关于环旭电子，一份报告显示，在3-4年的随访中，压力性尿失禁的主观治愈率为97%，且未进行客观检查[  13  ]。

腹腔镜阴道悬吊术

腹腔镜阴道悬吊术于1991年首次被描述。十项随机对照试验（RCT）现已将腹腔镜手术与开放性阴道悬吊进行了比较。总体而言，“膝关节阴道”在18个月时的客观治愈率（咳嗽负荷试验或垫试验）显著降低（RR 0.91，95% CI，0.86–0.96），这些研究也显示，根据尿动力学判断成功与否[  14  ]。在18个月-5岁时，最新的Cochrane评价[  15  ]显示，与开放性阴道悬吊相比，“膝关节阴道”治愈的RR甚至更低，为0.82（95%CI 0.28-2.80），尽管注意到宽的置信区间。令人失望的是，这10项随机对照试验的长期数据很少。希望这不是因为作者不愿意报告长期失败。

由于ICI建议膝关节囊只能由大容量外科医生进行，因此此处不描述病例的技术细节。关于不良事件，“膝关节阴道”发生膀胱穿孔的风险较高，约为3%（RR 1.72，95% CI 0.90-3.29），但排尿功能障碍的风险较低（RR 0.81，95% CI 0.50-1.31）[  15  ]。

在1999年引入TVT后，2009年ICI不建议在不需要其他腹腔镜手术时使用“lap colpo”[  14  ]，尽管最近的ICI综述[  8  ]没有做出这一总结性评论。然而，从那时起，TVT网状并发症的1-3%风险受到了负面新闻的宣传（见下文）。因此，我们发现“lap colpo”对患者有相当大的兴趣，因为它是“锁孔手术”，应该包括在手术方案的讨论中。

中尿道聚丙烯“胶带”吊带概述：TVT和TVTO

无张力阴道胶带（TVT）是在20世纪90年代后期开发的;Ulmsten首次发表3年垫试验治愈率为93%的发表于1999年[  16  ]。TVT的理论基础是新颖的，因为聚丙烯胶带放置在尿道中段，而不是膀胱颈（这是典型的阴道悬吊和自体耻骨背带）。在没有详细说明的情况下，该过程导致较少的尿道阻塞（和较少的紧迫性）。

TVT业务改变了环旭电子在国际上的管理。它最初设计为在局部麻醉下进行，通常作为日间手术，因为排尿功能障碍的风险要低得多（由于其“无张力”状态）。患者不再需要Pfannenstiel切口，因此可以在12-24小时内回家，因为他们极有可能正常排尿。然而，由于胶带盲目地进入耻骨后腔，因此发生严重血管损伤的风险非常小（0.012%）。此外，膀胱穿孔的风险为4%（尽管发病率很小，因为穿刺器直径为0.4厘米（图  9.6a  ），因此膀胱穿透术通过过夜导尿愈合）。

图 9.6

(a） TVT胶带、导引线和引入器装置。（b） 尿道下TVT胶带的侧视图  

由于对血管损伤和膀胱穿孔的担忧，德洛姆[  17  ]在2001年推出了转闭带（TOT）。不是将导尿管针/胶带穿过尿道下方并高处进入耻骨后空间，而是创建了一个螺旋引入器，以便将胶带插入腹股沟内侧闭孔孔的中间，内侧穿过闭孔膜并进入阴道前壁的尿道下间隙。没有创建典型的U形吊带，而是创建了一个更宽的“吊床”形吊带支撑。膀胱穿孔的风险可以忽略不计，因此耗时的膀胱镜检查不再被认为是必要的。

从下面的讨论中可以看出，这两种尿道中段吊带手术的长期结果明显不同。

无张力阴道胶带 （TVT）

术前同意建议：TVT具有5-6%的逼尿肌过度活动风险和1-2%的短期排尿困难风险，以及0.5%的长期排尿功能障碍风险。网状物暴露/网状侵蚀需要去除的风险分别为3%-1.5%。术后，患者应休息 1 周或直到感到舒适，然后轻度工作 3 周。

治愈率：如前所述，在垫测试中，3年的治愈率为93%。在17岁时，咳嗽压力测试的治愈率为84%（详见下文）。

无线电视技术

局部麻醉（LA）和镇静下的TVT涉及以下内容（见图  9.6  ）：

准备100毫升LA溶液，例如纳罗平0.2%和1毫升1/1000肾上腺素。

麻醉师给予抗生素预防，用于将网插入非无菌阴道环境，并给予咪达唑仑或丙泊酚IV输注以镇静。

排空膀胱。

将LA注射到耻骨上方，进入耻骨后间隙（21号脊髓针），然后在耻骨下方，然后进入阴道前壁，尿道下方2厘米。

垂直切入阴道前壁，尿道下方2厘米，约1.5厘米。

在阴道皮肤下，向左和向右朝向耻骨解剖。

在耻骨弓上LA插入部位进行1cm的双侧切口。

将导丝插入16-G Foley导管并进入膀胱。

助理将导板/导管固定在同侧，以便插入TVT胶带，使尿道沟连接处移开。

组装 TVT 介绍器（图 9.6a）。

用细鳃镊子保持阴道切口的边缘;将TVT针插入切口。

直接针头与侧向约30°;向上瞄准腹部伤口。

将针头牢牢地穿过泌尿生殖器隔膜，严格控制。

放下介绍人的手柄，这样感觉针头正在沿着耻骨的后部流淌。非常缓慢地将针头在耻骨后空间向上推进，直到它在腹部伤口处出现。

用70度望远镜进行膀胱镜检查，以确保膀胱无针刺穿，特别是在耻骨后面;膀胱空虚。

对另一侧重复该过程。

第二次膀胱镜检查后，不要排空膀胱。

停止静脉镇静;准备患者咳嗽。

抬高胶带，使其位于尿道下方（图9.6b），但在胶带和尿道之间插入细剪刀。

患者反复咳嗽;逐渐抬高胶带，使只有几滴液体在咳嗽高度溢出鼻尖边缘（无射弹喷射）。

助理取下胶带的塑料盖，而外科医生拿着剪刀以保持尿道下的胶带位置（否则，取下塑料盖会导致胶带本身进一步抬高）。

排空膀胱;关闭所有切口。

没有包装。没有导管（除非同时进行其他手术）。

咳嗽测试是必要的吗？手术的名称“无张力阴道胶带”是基于对放置胶带的细致注意，以便在咳嗽测试期间在口中看到一滴尿液。然而，2011年对93名女性进行的随机对照试验（随访2年）显示，未使用咳嗽试验并不影响成功或排尿功能障碍的任何客观结局指标[  18  ]。因此，许多泌尿妇科医生现在在轻度全身麻醉下进行手术，而不进行咳嗽测试（但许多年长的外科医生通过进行咳嗽测试了解了前10年所需的正确“最小张力”）。

简单TVT的术后说明

患者应随心所欲地饮用，但不要强迫液体。每当她感到欲望时，她都应该排空，而不是在固定的时间。如果她在4小时内没有排尿，膀胱扫描以检查体积。

每次空位后，检查残留物。如果两个残留物小于100毫升并且患者感到舒适，请检查患者并在没有疼痛/压痛时出院回家。如果残留物大于200，则插入Foley导管过夜;删除上午6点;重新启动“虚空审判”。

如果残留>100毫升，但<200毫升，请患者双重排尿并重新扫描;一般在双重空隙后残差将小于100。应向患者传授此技术。

一旦患者完全排空并感到舒适，就出院。6 周时复查：重复尿流速测定/排尿后超声残留，以检查无症状排尿困难。

如果同时进行脱垂手术，涉及更大的术后疼痛，术后管理（在我们的部门）包括耻骨弓上导管，并且使用SPC残余体积在约36 h开始排尿试验。

从长远来看，我们总是要求绝经后妇女每周使用阴道雌激素乳膏2-3次，以防止网状侵蚀（尽管没有关于这个主题的研究）。

职业技术教育与培训的结果数据

第一份3年随访的客观报告显示，垫试验的干率为93%[  16  ]。最大的随机对照试验[  19  ]显示，TVT与阴道停药在6个月和2年时的客观治愈率无显著差异[  20  ]。

TVT的5年随访显示，客观治愈率为85%[  21  ]，同一作者发现，平均11年垫试验的客观治愈率为91%（主观治愈率为77%）[  22  ]。在这份报告中，OAB症状的从头率为4.7%。3.1%的人出现胶带暴露，1.6%的人因不适而需要切除/闭合。

最近，我们有两份为期17年的后续出版物。第一份报告[  23  ]来自1999年原始出版物中90名患者的队列，他们都患有USI，先前没有尿失禁手术，尿道压力谱为>20厘米，并且没有逼尿肌过度活动。治愈被定义为咳嗽负荷试验和ICIQ，IIQ和UDI阴性。在46名身体状况良好、可以参加检查的女性中，有91.3%的女性注意到客观治愈，53名女性中有79%在电话预约时没有压力泄漏。所有七次失败（13%）都抱怨严重的急迫性尿失禁。排尿后残留（PVR）的中位数为16毫升（在患有帕金森病的女性中出现一个大的PVR）。

第二份报告包括56/61例因纯USI而患有TVT且无逼尿肌过度活动（UPP>20 cm）的患者[  24  ]。咳嗽负荷试验在210-350ml时治愈率为83.9%，患者满意度问卷主观改善率为78.6%。12%的人注意到急迫性尿失禁。检查时网状物暴露的风险分别为1/46和1/56。

TVT在低压尿道中的疗效似乎低于初级手术（治愈率为37-86%，而原发性病例治愈率为88-94%）。有关评论，请参阅阿瑟顿和斯坦顿[  25  ]。

TVT的全部风险包括：

膀胱术中穿孔 （4–6%）

从头析钞机过度活动 （5–6%）

尿路感染 （4–17%）

耻骨后血肿（2.4%）始终保守治疗

短期排尿困难 （2–3%）

长期排尿功能障碍 （<0.5%）

磁带暴露，无症状 （3.1%）

疼痛引起的胶带切除术 （1.6%）

从制造商对 260，000 例罕见并发症的日志中可以看出：

肠穿孔 0.007%（全球三人死亡）

重血管损伤 0.012%（全球两人死亡）

尿道穿透力0.007%

一些外科医生通过切割胶带来管理短期排尿困难，这需要返回手术室;执行此操作的最佳时间是有争议的。磁带可以在中线（6：00点钟）或侧边距（4：00和8：00）剪切。尿失禁通常被保留，因为胶带的侧臂已经缠绕在尿道周围组织中，提供残余支撑。

转闭器胶带

由于 TVT 涉及“盲目”（无直接视力）穿透耻骨后腔，因此上述小而重要的肠道/血管损伤风险并不意外。经闭孔器胶带的开发部分是为了避免这些风险，部分是为了避免在耻骨后空间穿透膀胱的风险（因此，人们认为不需要膀胱镜检查，手术时间更短）。

2001年，Delorme [  17  ]引入了转闭孔带（TOT），其中螺旋形针头施加器穿透闭孔孔的上缘，然后传递到尿道下空间（见图  9.7  ，所谓的“外向内”方法）。De Leval随后在2003  年将手术  修改为一种称为TVT-O的“由内而外”的方法，其中闭塞孔的内部从阴道内穿透，然后胶带横向出现，靠近短收肌内收肌（和皮下神经）的起源。

图 9.7

(a） 将TVT插入耻骨后空间的比较 （b） 将转闭孔器（君主）胶带插入闭孔孔（“由外向内”）  

TVT和TOT/TOT-O都是许多随机对照试验的主题，将这些新程序与TVT进行比较[  8  ]）。在许多试验中，结局没有显著差异。只有Araco等人[  27  ]在轻度和重度尿失禁之间进行了分层随机化，显示TVT治愈率为100%，而重度尿失禁患者的TVT-O治愈率为66%。

关于重度压力性尿失禁与轻度尿失禁的问题，Schierlitz等人[  28  ]对低压尿道（MUCP<20 cm）女性进行了随机对照试验，包括164名3岁女性。主要结局是需要重复手术的症状性压力性尿失禁，这发生在20%的Monarc TOT女性中，而TVT组为1.4%。他们的结论是，低尿道闭合压力的测试应该确定正确的微创吊带。他们的患者被随访了12年，结果相似[  29  ]。

TOT腹股沟疼痛/其他并发症

在TOT的前5年经验中，包括12-24个月时的大部分随访，腹股沟疼痛似乎是一个小的短期问题。然而，在过去的20年中，越来越多的证据表明，耻骨下枕上长内收肌插入部位的腹股沟疼痛是一个主要问题。文献中还出现了许多关于其他严重问题的病例报告，例如坏死性筋膜炎[  30  ]、闭孔内侧大量血肿[  31  ]、短收肌内收肌炎[  32  ]神经病变[  33  ]和阴道皮瘘[  34  ]。一些研究表明，网状侵蚀的风险也大于TVT，为6.2%[  35  ]。

Ford等人2017年对TVT与TOT的Cochrane综述[  36  ]发现，经闭孔器手术后腹股沟疼痛的风险显着增加（RR 4.12，95% CI 2.71-6.27）。从中期来看，TOT组需要更多的女性需要重复失禁手术（RR 21.89，95% CI 4.36-109.8），长期研究的趋势相似（RR 8.97，95%CI 3.36-23.00）。Rovner（2020）最近的一篇社论评论说：“TOT后患者大腿内侧区域的疼痛发生，因为离开闭塞孔的闭塞神经颅骨和横向分裂成三个主要分支，这些分支在内收肌（长内收肌和短内收肌，果直肠，髂肌）之间向下延伸。它们含有大腿内侧的传入感觉纤维，这些纤维有受到穿刺器和/或TOT吊带影响的风险。一些荟萃分析表明，与TVT相比，TOT引起的大腿/腹股沟疼痛的风险显着更高，这尤其适用于由内而外的技术（3.1%TOT vs 15.7%TVT-O），其中穿刺器更横向地指向这个关键区域，从而更接近神经干。该区域更严重的并发症包括肌炎、筋膜炎和脓肿形成“[  37  ]。英国NICE在2020年的建议得出结论，不应将闭孔器胶带作为USI的一线手术治疗[  38  ]。

在我们的部门，我们通常为以前做过腹部手术的女性保留TOT程序，这些手术可能会在耻骨弓上区域引起疤痕（使TVT更危险）。因此，没有提供TOT程序的技术细节。

概述尿道中段吊带后的网状并发症

读者需要了解，与TOT手术（特别是“由内而外”的胶带）相比，耻骨后吊带（TVT）出现症状性“网状并发症”的可能性非常罕见，通常为1-2%。这些并发症通常包括小的网状挤出物，即可以感觉到网状纤维通过阴道上皮突出，直径<1厘米。我们发现，这些患者中的许多患者没有被外科医生要求使用长期阴道雌二醇乳膏，这可以改善阴道皮肤厚度和弹性。如第  13  章（网状并发症）所示，阴道雌激素乳膏是网状挤压的一线疗法，因此我们认为长期雌激素乳膏很重要（见RANZCOG立场声明）。

关于“迷你吊带”的一句话

在过去的10年中，引入了各种新的“迷你吊带”，这些吊带不需要将引入针进入耻骨后空间或闭孔孔。相反，将短网带插入尿道两侧的尿路上皮下筋膜中。希望这些新程序将是门诊程序，绝对没有排尿功能障碍的风险。不幸的是，一项针对这些吊带的9项研究的系统评价显示，这些吊带的失败率要高得多，重复手术的相对风险为6.72，CI为2.39-18.89，因此它们没有显示出有用的益处[  39  ]。最常用的迷你吊带（TVT Secur）已从市场上撤出，大多数泌尿妇科医生不使用这些新设备。

环旭电子膨胀剂的使用

GAX胶原、大整形体和硬球等填充剂具有吸引力，因为它们可以作为日间或门诊手术进行，引起排尿困难的风险最小，并且可以在局部麻醉下镇静下进行。不幸的是，该手术的治愈率是可变的，这取决于使用的药物，压力性尿失禁的类型以及重复注射的次数。

关于是否应将膨胀剂用于膀胱颈相对固定的患者（主要是在既往失禁手术后）存在争议。这大概就是“标准教学”。另一个争议是关于是否应为尿道闭合压力低（<20 cm）的患者提供填充剂。Gorton等人[  40  ]清楚地表明，当GAX胶原蛋白用于尿道闭合压力低的女性时，5年的成功率明显较差。低压尿道患者的尿失禁中位持续时间为15个月，其余为72个月。在回归分析中，低压尿道强烈预测衰竭（p = 0.03）。其他代理不知道此类数据。

该过程 涉及通过膀胱镜针头将约4-6ml的填充剂注射到尿道中部的粘膜下，通过膀胱镜针，经尿道或耳廓周围注射，以便“堆积”尿道中段（图  9.8  ）。

图 9.8

将填充剂注射到粘膜下层  

每种填充剂的主要特点如下。

GAX胶原蛋白（Contigen）：这是由牛真皮胶原蛋白制成的，与戊二醛交联，以减少抗原性，于1989年首次描述。对牛材料的过敏反应并不少见，因此需要提前30天进行皮肤测试，以排除每位患者的过敏反应。该产品于2013年从市场上移除。

大塑胶 ：这是一种水凝胶悬浮交联聚二甲基硅氧烷弹性体（硅橡胶颗粒），于1991年首次被描述。

由于颗粒的直径为100-450μm，因此它们不会迁移并迅速封装在纤维蛋白中。

已知不会产生过敏反应。

最初，通过膀胱镜针头，经尿道或经会阴，在2点钟，6点和10点钟注射。每个小瓶的成本为320磅;通常使用两个。

2000年，描述了一种带有专用针头的简单涂抹器[41]，这避免了注射部位的膀胱镜可视化的需要（图9.9）。还提供专用注射枪。

主观评分显示，40名女性中有74%在3个月大时出现干涩[42]。

使用客观的尿动力学测量，32名女性中有59%在12个月时干燥;其中28例既往接受过失禁手术[43]。

术后短期排尿困难和逼尿肌过度活动确实发生在该手术中，尽管不如其他手术常见。有关审查，请参见 [43]。

图 9.9

大塑胶应用装置  

硬球：这是碳包覆锆珠的悬浮液，于2001年首次报道。

它不知道是过敏性的。

使用Stamey评分对尿失禁进行分级（一项未经验证的衡量标准），176名女性中有80%在12个月时至少“改善”了1个Stamey等级（相比之下，188名给予GAX胶原的女性中有69%且差异不显著）[44]。正在等待涉及客观结局指标的长期研究。

第一篇关于尿道周围注射治疗尿失禁的Cochrane综述。Pickard等人[  45  ]发现没有足够的证据推荐将其作为一线治疗（这意味着它应该保留给那些既往接受过尿失禁手术的人）。他们得出结论，膨胀剂“可能是缓解症状12个月的有用选择，尽管可能需要重复注射。目前的Cochrane综述[  46  ]充满了没有客观结局指标的研究，并描述了12个月时40-60%的“改善”率。没有一项比较性随机对照试验显示不同药物之间的疗效存在显著差异。

结论

环旭电子的外科治疗在过去二十年中取得了巨大进步。每个手术仍然有风险，需要细致的术前咨询。必须为每位患者选择最合适的手术程序，考虑其既往手术史、接受微创手术的意愿与大手术的意愿以及围手术期危险因素。对术后逼尿肌过度活动 、排尿功能障碍和罕见并发症进行仔细和交感神经的处理至关重要。

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