大脑后动脉梗死

大脑后动脉(PCAs)支配中脑、丘脑、颞叶内侧、部分顶叶和枕叶。根据梗死部位不同，临床症状也有较大差异。

中脑梗死 

在用MRI评估的最大系列研究中，中脑梗死临床表现包括步态共济失调(68%)，构音障碍(55%)，肢体共济失调(50%)，感觉症状(43%)，第三对颅神经麻痹(35%)，肢体无力(≤IV/V) (23%)， INO(13%)。

尽管认为第三对颅神经麻痹是中脑梗死的临床特征，但在单纯中脑梗死患者中，只有35%-50%的患者会发生第三对颅神经麻痹。第三对颅神经麻痹可因病变累及第三对颅神经束或神经核而引起。中脑背侧下部病变累及MLF可出现INO。脑梗死累及前外侧病变会产生各种运动综合征，即纯运动性卒中、共济失调偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征(图1)。一般来说，因为小脑纤维的下行(位于大脑脚的皮质-脑桥-小脑束)和上行(位于红色核周围的小脑-红核-丘脑束)易受缺血损伤，患者会出现不同程度的共济失调。由于双侧小脑-红核-丘脑束受累，中位病变可导致双侧共济失调。患者通常有长期的步态失调和构音障碍。一些患者有持续的震颤样症状，这可能与小脑束和nigro-lenticular多巴胺能纤维的同时受累有关。震颤通常发生疾病后期，在卒中急性期时很少明显出现。由于滑车神经束在导水管周围交叉后向背侧发出，因此在中脑腹侧病变患者中功能保留。因此，第四对颅神经麻痹在单纯中脑梗死的患者中极为罕见。可能出现在同时累及中脑背外侧和小脑的SCA梗死患者中。

图1 一位既往高血压病史的64岁女性出现了左侧肢体偏瘫和构音障碍。MRI弥散加权提示右侧大脑脚梗死灶(a)。磁共振血管造影显示右侧大脑后动脉P2段(b，箭头)局灶性动脉粥样硬化狭窄可能闭塞了穿支。

丘脑梗死

供应丘脑分支的动脉来自于PCA的P1和P2段和后交通动脉。丘脑梗死通常发生在四个主要的丘脑血管区域:丘脑下外侧动脉（膝状体动脉）、丘脑结节动脉、正中旁动脉和脉络膜后动脉。

丘脑下外侧动脉（膝状体动脉）动脉区域梗死

丘脑下外侧动脉(丘脑膝状体)通常起源于PCA的P2段。这些动脉主要供应丘脑腹外侧，包括腹外侧核组(VL)和腹后核组(VP)。下外侧动脉区域梗死是最常见的丘脑梗死类型(图2)。

图2 一例66岁高血压男性患者，主诉左侧面部、左手麻木感。查体：左侧面部、躯干及四肢感觉均有障碍。此外，还有轻微的左侧肢体偏瘫和共济失调。MRI弥散加权显示丘脑外侧梗死。磁共振血管造影显示大脑后动脉右侧P2段局灶性动脉粥样硬化狭窄(箭头)。

下外侧动脉梗死最常见和最重要的症状/体征是偏侧感觉障碍。选择性累及VP核的丘脑外侧小梗死是单纯感觉性卒中最常见的病因。相对较大的病变同时累及邻近的内囊可导致感觉运动性卒中，VL核小脑丘脑纤维的额外累及可能导致“假想的共济失调偏瘫”综合征。

丘脑结节动脉区域梗死

丘脑结节动脉起源于后交通动脉的中间三分之一或者偶尔起源于PCA的P1段。丘脑结节动脉主要支配腹前核(VA)、VL的头端和内侧背核的腹侧(MD)。主要临床症状有神经心理障碍。病人的警觉性水平波动及近期记忆形成受损。一些患者变得狂躁，自发性降低，对询问和谈话的反应延迟、简短。左侧梗死患者也会出现语言障碍。

丘脑正中旁(丘脑-下丘脑)动脉区域梗死

正中旁动脉供应中脑上部和丘脑的中间部分，包括板内核群和大部分背内侧核。正中旁动脉受累在基底动脉顶部闭塞的患者中很常见。在早期阶段，嗜睡和意识水平波动是一个明显的特征，并可能持续数小时或数天。可能会出现意识模糊、躁动、谵妄和淡漠。也经常出现眼部运动障碍，包括垂直凝视麻痹(向上凝视、向下凝视或两者都有)、内收障碍、第六对颅神经假性麻痹、瞳孔改变和眼倾斜反应，这是由于涉及到中脑头端结构。难以形成新的记忆是该综合症的另一个常见组成部分。

脉络膜后动脉区域梗死

脉络膜后动脉起源于PCA的P2段，远于后交通动脉的起点。这些动脉支配外侧膝状体(LGB)、枕状下外侧区、外侧背核和外侧后核。局限于脉络膜后动脉范围内的梗死并不常见。两个最突出的临床表现是视野缺损和单侧感觉障碍。视野缺陷包括同向偏盲(一致或不一致)、象限盲和部分视觉领域上的视力丧失。单侧感觉功能障碍归因于VP核受累， 通常VP核脉络膜后动脉外侧支尾部供血。

皮层（表面）梗死

PCA闭塞引起的半球梗死涉及枕叶、颞叶后侧和顶叶，临床表现因梗死部位和程度不同而不同。最常见的临床表现是视野缺损，90%以上PCA皮层区域梗死患者都有视野缺损。人们描述了各种类型的认知异常。根据一项对仅有PCA皮层梗死患者的研究，记忆障碍和失语分别影响18%和15%的患者。尽管人们对视觉功能障碍相关的认知缺陷进行了深入的研究，但在临床实践中却并不常见。在引用的研究中，报告了以下频率:视幻觉（10%）、视觉忽略 (9%),视觉失认症(8.5%), 脸盲症(5.5%), 颜色举名困难 (5%), 视像存留(3%),和颜色失认症(3%）

PCA动脉粥样硬化作为PCA区域梗死原因的意义 

尽管PCA近端是动脉粥样硬化的易发部位，但PCA动脉粥样硬化作为PCA区域梗死原因的作用仍不确定。既往的研究报告，在PCA局部梗死患者中，固有性PCA疾病的患病率较低(<10%)。最近来自土耳其和韩国的研究对所有患者进行了磁共振血管造影，发现在20-25%的病例中，PCA动脉粥样硬化是导致PCA区域梗死的原因。种族差异和在他们的研究中纳入孤立性深度梗死也可能解释在研究中PCA疾病患病率的不同。

PCA动脉粥样硬化还会导致分支闭塞或动脉-动脉栓塞(从PCA近端分支到远端分支)，分别导致深部(中脑或丘脑)梗死(图1,2)和皮层(颞枕)梗死。在前述韩国的研究中，作者发现在38例PCA动脉粥样硬化患者中，DWI识别的梗死53%位于深部结构，13%为浅表结构，34%为两者均存在。最常受影响的区域是丘脑外侧(58%)，其次是顶枕区(45%)，颞叶(26%)和中脑(21%)。

中脑主要由PCA、BA上段和小脑上动脉(SCA)的分支供血。中脑梗死经常发生在后循环的栓塞性卒中患者，通常伴有其他结构的累及，如脑桥、丘脑、小脑和枕叶。局限于中脑的梗死很少见，占确诊缺血性卒中的0.2-2.3%。大约2/3的单纯中脑梗死是由发生在PCA近端或BA腹侧的大动脉动脉粥样硬化性疾病引起的。后循环深部缺血性卒中患者1/4为小动脉疾病。心源性栓塞在孤立性中脑梗死患者中很少见。

PCA动脉粥样硬化作为单纯丘脑梗死原因的频率尚不清楚。然而，既往的研究表明，潜在的PCA动脉粥样硬化是7-22%的丘脑外侧梗死的原因。与无PCA疾病的患者相比，伴有潜在PCA疾病的丘脑外侧梗死患者往往有更大的病灶、症状、感觉障碍和更糟糕的临床结局。