每日毅讯| JAMA子刊：SGLT2i抑制剂使用2-4周开始持续显效

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目前，针对心力衰竭的新型治疗药物较多。在传统金三角治疗的基础上发展出了四驾马车，并且还有很多类似于维力西瓜等可选的新药。

那么，一旦心力衰竭诊断明确，联合治疗的起始策略则至关重要，因为医生必须充分考量患者的服药惯性。特别是在，像HFpEF这种症状不太明显的心衰中，如果一开始的治疗策略过于单薄，那么后续加药的空间则较少，患者依从性也偏差。

对此，我们需要了解新型药物起效的时间窗，从而更好地帮助进行临床决策。近期，JAMA Cardiology杂志发表了DELIVER研究的亚组分析，探讨了SGLT2i的起效时间的问题。

DELIVER试验是一项在射血分数轻度降低或保留的心衰患者中进行的达格列净vs安慰剂对比的3期临床研究。纳入标准包括症状性心力衰竭、左心室射血分数大于40%，利钠肽水平升高。在本次DELIVER研究预设的二次分析中，研究者主要评估了达格列净开始临床获益的时间线、风险比 (HR) 和95% CI。干预组患者给予Dapagliflozin，10 mg，每天一次，对照组给予安慰剂。

主要重点事件是第一次发生心血管死亡或心衰恶化（心衰住院或心衰紧急就诊需要静脉治疗的心衰）的时间。

研究结果显示：6263名HFpEF患者随机来自于全球350个中心，2747名 (43.9%) 为女性，平均年龄为71.7 (9.6) 岁。在2.3 (1.7-2.8) 年的随访期间，1122次主要终点事件发生，每100名患者年的发病率为8.7（95% CI，8.2-9.2）。第一主要终点事件显著差异出现的时间是13天（HR，0.45；95% CI，0.20-0.99；P=0.046），并且从第15天起就保持显着差异。

首次心衰恶化达到了持续性差异的时间是第16天（HR，0.45；95% CI，0.21-0.96；P=0.04) 。

差异持续存在于第30天、90天、6个月、1年、2年和最终随访（主要终点：HR，0.82；95% CI，0.73-0.92；心衰事件恶化：HR，0.79；95% CI，0.69-0.91)。

毅讯点评

本次DELIVER研究的二次分析提示：给予HFpEF心力衰竭患者SGLT2i的治疗，在2-4周后会出现并长期维持优于安慰剂的改善心衰和心血管事件疗效。这对于我们理解SGLT2i的治疗起效时间和其潜在药理作用有重要的指导价值。

然而，随着心衰武器库的填充，摆在医生面前的主要矛盾不再是捉襟见肘的寻找可能的有效药物，而是在几大类有显著改善MACE终点的抗心衰药物中有针对性地选择对该患者治疗组合。

并且要求在第一次住院或门诊就诊时就有比较成系统的治疗策略，让心衰患者可以充分享有现代医疗进步所带来的临床获益。

但是，医保支付和药物之间的相互作用、血压水平及合并症情况等问题都是需要医生思考的维度。

参考文献：

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2796867

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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