面对恶性输尿管梗阻时的管理和治疗选择

Tabib C, Nethala D, Kozel Z, Okeke Z. Management and treatment options when facing malignant ureteral obstruction.Int J Urol. 2020 Jul;27(7):591-598. doi: 10.1111/iju.14235. Epub 2020 Apr 6. PMID: 32253785.

面对恶性输尿管梗阻时的管理和治疗选择

恶性输尿管梗阻是一个不幸的发现，可由大量恶性肿瘤引起，预后生存期有限。鉴于其表现和进展，它可能对传统的单聚合输尿管支架治疗无效。由于失败率高于良性输尿管梗阻的原因，因此可用于初始治疗以及一线治疗失败病例的许多其他选择，包括串联支架，金属支架，经皮肾造口术和解剖外支架。我们回顾了文献并进行了PubMed搜索，包括以下关键字和短语：“恶性输尿管梗阻”，“串联输尿管支架”，“金属输尿管支架”，“共振支架”，“金属网状输尿管支架”和“解剖外支架”。绝大多数研究规模较小，具有回顾性，大量研究与金属支架有关。鉴于患者群体的异质性和实践多样性，很难真正评估每种方法的有效性。由于没有涉及这些技术的指南或主要的面对面前瞻性试验，因此可以向特定的提供者进行实践。然而，本文试图提供一个框架，患有恶性输尿管梗阻的泌尿科医生可以计划根据具体情况提供个性化护理。显而易见的是，前瞻性的随机临床试验对于帮助为恶性输尿管梗阻患者提供循证医学和指南是必要的。

介绍

鉴于其表现和病程的异质性，MUO可能是一个具有挑战性的诊断。梗阻可能是由于转移、淋巴结肿大或直接延伸引起的内在或外在压迫。MUO可来自泌尿生殖系统恶性肿瘤，如膀胱癌或前列腺癌，以及非泌尿生殖系统类型，如结直肠癌、淋巴瘤、子宫癌、宫颈癌、卵巢癌和乳腺癌。1-2鉴于原发性病因的数量，MUO 的初始表现因患者而异。引流的表现和指征可能来自多种原因，并用于以下检查：疼痛、发热、肾功能受损或偶然发现肾盂积水后。4如果不及时治疗，MUO可导致肾功能衰竭，并可能阻止特定患者使用全身性治疗。

MUO 提供了许多挑战和考虑因素，这些挑战和考虑因素因患者表现而异。通常，表现为 MUO 的患者预后较差，中位生存期为 5 个月，东部肿瘤学组评分为 ≥2 和/或有 4 个或更多恶性肿瘤相关事件的患者的生存率在 1、6 和 12 个月时明显较差。1此外，肾功能较差、就诊时转移或已知恶性肿瘤伴新诊断的 MUO 的患者往往预后恶化。3、5

当面对MUO的表现时，在决定适当的治疗方案之前，必须与患者讨论一些注意事项。患者及其看护人应了解他们的治疗方案，以及并发症和成功率。已经注意到，泌尿科医生和肿瘤科医生都更喜欢使用输尿管支架置入术作为一线选择。6然而，应告知患者，如果出现由膀胱癌、宫颈癌或前列腺癌引起的远端梗阻，逆行通路更容易失败。7与一般人群相比，治疗失败率增加，应告知患者支架或肾造瘘术相关并发症再入院的风险增加。有报道称，患者在其余生中需要平均1.6次意外住院，这在虚弱的人群中可能变得特别紧张。8患者可能希望推迟治疗，除非急诊需要以避免这些并发症，这些并发症可能发生在一半的治疗患者中，其中17%在医院度过余生。5鉴于患者相关因素的数量以及所涉及的提供者数量，有关预后，风险，益处和与治疗相关的潜在并发症的公开沟通至关重要。

目前，没有关于MIO治疗的指南，导致实践模式和偏好的巨大差异。6、9鉴于该患者群体的脆弱性和不良预后，实践模式的差异可能不符合他们的最佳利益。话虽如此，执业泌尿科医生有许多治疗选择，包括PCN，逆行单和串联支架，金属支架和解剖学外支架。多项研究也有助于提供关于球囊扩张的方向，并且不建议使用它来帮助尿路转移。票价：10、11 元

本文旨在综述文献，描述有关MUO治疗和管理的注意事项。该评价在提交MUO时应提供一个框架。

双尾纤支架

当出现 MUO 时，泌尿科医生和肿瘤科医生都倾向于输尿管支架置入术（如果可行）。6然而，泌尿科医生有责任与肿瘤学家协调，充分解释减压的益处，以及输尿管支架置入术带来的相关风险，包括插入成功率，长期成功率，并发症包括支架相关症状和常规支架置换的需求（表1）。

表 1. 双J聚合物输尿管支架治疗MUO的临床转归许多评估逆行支架置入MUO的原始研究显示成功率为50%。12然而，鉴于腔内泌尿外科技术和技术的进步，研究发现这些成功率提高了73-95%。2、4成功率将取决于恶性肿瘤侵犯膀胱的其他主要因素。例如，由于输尿管口和三角孔的解剖结构改变，失败的风险增加。13我们建议进行彻底的术中评估，包括逆行肾盂造影，因为 4 级肾盂积水、不可逆输尿管扭结和输尿管狭窄的多个区域等因素可预测长期支架衰竭。14  

当使用逆行支架置入术治疗 MUO 时，初始成功率似乎很高，长期失败率在 11% 至 44% 之间。2、4、15在头对头比较中，与 PCN 置入术相比，输尿管支架置入术的初始和长期成功率较低。但是，它们与移位或需要外部设备（如 PCN）无关。此外，与肾造瘘管相关的外部矫治器相比，患者更喜欢内化减压。尽管 PCN 的技术和长期成功率仍然显著较高，但考虑到其相关的并发症和外部引流，如果不能放置逆行支架，则在大多数情况下，PCN 仍可作为二线治疗。

一旦到位，支架就会与生活质量下降有关，这在预后不良的患者群体中很重要。不幸的是，关于需要尿路分流的MUO患者生活质量的文献有限。大多数研究能够评估良性疾病病例的症状和生活质量，其中高达80%的患者抱怨至少一种泌尿系统症状，这可能会对精神造成伤害。16当将PCN与输尿管支架进行比较时，患者在手术后7天，30天和90天的整体生活质量似乎没有显着差异。17话虽如此，这些患者继续报告许多与良性阻塞患者相同的泌尿系统症状。

与所有干预措施一样，支架置入可导致许多并发症，例如肾盂肾炎感染的发生率为5-6%。1、15还有并发症的可能性，如支架迁移，结痂，血尿和感染，并发症相关的再入院率高达19%。1、17尽管良性梗阻支架的结痂率为 2%，但使用 MUO 支架的患者结痂率要高得多，从 28% 到 38%。18、19作为一般经验法则，支架应每 6 个月更换一次，根据更换期间发现的结痂，支架更换间隔较短。最终，这些并发症需要再次入院和在医院度过的额外时间，这对于身体上更脆弱的人群来说可能会令人沮丧。然而，在选择性放置支架之前，必须告知这些患者并真正了解其风险和益处。

串联支架

如前所述，逆行输尿管支架的成功率多年来稳步提高，部分原因是支架材料和技术的进步，但传统的单聚合输尿管支架的失败率高达40%。20单输尿管支架衰竭的机制包括恶性肿瘤沿支架的流动受阻，输尿管蠕动减少以及肿瘤从侧孔侵入。一种相对较新的技术 - 串联输尿管支架置入术 - 已经发展成为MUO患者的有效替代方案。该技术需要在同一输尿管中使用两个单独的双尾纤聚合物支架来缓解梗阻。串联支架的工作方法和优势被认为是由于两个支架之间提供了空间，尽管存在阻塞，但尿液仍可继续向下推进。

多项回顾性研究表明，串联支架置入术在MUO患者中的有效性和耐久性（表 2）。21-24最近一项比较串联与单次支架置入术的前瞻性系列研究显示，串联支架的支架通畅持续时间明显更长（215 天 vs 176 天，P = 0.022），缓解 MUO 的成功率相似（95.2% vs 93.6%）。总生存期没有差异，但在处理这一患者群体时，减少必须放置支架的次数或长期失败的再入院应被视为成功。25这些数据支持这样一种假设，即串联支架产生的间位间隙在MUO进展时抵抗MUO，并允许在已经有限的存活率估计在3到5个月之间的患者中具有有意义的通畅率。1、26由于对生活质量的研究有限，人们可以推测串联支架可能导致泌尿系统症状增加。牢记这一点，已经创建了一个没有远端尾纤的新支架，以便将与膀胱接触的总表面积减少到最小量。这种新型支架用非反流硅胶端件取代了远端卷曲，从而减少了膀胱内的总材料。初步数据显示出希望，但正在进行的关于生活质量和有效性的前瞻性研究将决定它们的实用性。27正是这种类型的创新表明，在保持有效性的同时提高生活质量是新型支架植入装置的前沿。

表 2. 串联输尿管支架治疗MUO的临床疗效分析  

金属支架

另一种易于用于内化输尿管支架植入术且无频繁置换缺点的选择是金属支架。金属支架在长期减压方面提供了一个合理的选择，允许每12个月更换一次支架。金属支架提供了改进的故障率，文献中大量质量研究支持，本节将对此进行讨论。

第一批使用的金属支架，Wallstent（波士顿科学公司，马萨诸塞州马尔堡，美国），最初用于血管内手术。这些支架在标签外使用，试图实现长期的输尿管通畅。虽然最初的经验是有希望的，但随访研究表明，它们在管理MUO方面的疗效有限。发现这些支架具有较高的支架闭塞率和支架迁移率。28、29

第一个专门为输尿管设计的支架，Memokath 051，是一种可热膨胀的金属支架，具有高通畅率。然而，它也显示出需要更换的支架迁移率很高。这些支架的使用已经取得了一些成功，但代价是某些并发症的发生率更高。这些较高的并发症发生率为开发较新的金属输尿管支架铺平了道路，包括使用最广泛的支架：共振，Uventa和Allium。在审查这些新金属支架的数据时，重要的是要考虑这些支架在单个聚合物支架或串联支架失败后常规部署为二线治疗。因此，鉴于该患者群体中可能存在的选择偏差，必须谨慎对待较低的成功率。

共振支架由全长金属线圈组成，并使用导尿管和鞘插入。它于2006年首次报道，在一名转移性乳腺癌患者身上成功进行了试验，该试验在串联支架置入术失败后试图避免PCN。30在迄今为止仅针对MUO的共振支架的最大研究之一中，作者发现高失败率，由疼痛，支架迁移或进行性肾盂积水定义。他们报告说，在3个月和6个月时，失败率为35%和55%，每个支架的平均停留时间为5.8个月。31然而，发现几个独立的危险因素可以预测这种高失败率：泌尿生殖系统癌症的存在，高龄（>60岁）和术前急性肾损伤的程度。来自其他机构的小型研究报告了更有希望的结果，但继续报告3个月内高达35%的显着失败率。32这些作者还将侵入膀胱的癌症确定为支架衰竭的特定危险因素。其他研究显示，继发于梗阻的成功率为21.4%，没有基于癌症类型的差异。33据推测，共振支架故障是由相关恶性肿瘤的压迫增加引起的，其余病例（25-35%）是由于支架迁移引起的。主要并发症是术后UTI发生20%，血尿10%，排尿困难/胁腹痛10%。在Goldsmith的审查中，另一个值得注意的并发症是包膜下血肿的发生。

Uventa是一种较新的金属支架，具有双合金层，合金层之间有聚四氟乙烯覆盖。开发该层是为了减少支架迁移。与其前身相比，Uventa支架的故障率有所下降。在评估MUO中Uventa支架的最大系列之一中，包括54名患者的71个支架，失败率为35%，留置时间较长，为10.3个月。34与记录在案的最大共振支架系列相比，这显示出巨大的改善，导致6个月时的失败率为55%。31此外，Uventa显示出低支架迁移率（3%），大多数失败是由于继发于肿瘤进展的输尿管压迫增加而发生的。金等人。还报告了类似的成功率增加的发现，在审查40个支架时，8个月时的成功率为77.5%。35在头对头比较中，Uventa支架的寿命超过单个聚合物支架，65%的支架在24个月时仍保留专利，而18个月时单个聚合物支架的通畅率为38%。36发现 Uventa 支架在临床成功方面优于早期的 Memokath 051，这是通过无进行性肾盂积水和肾功能改善来衡量的。关于成功率，在13个月时，92%的Uventa支架在技术上取得了成功，而在放置MUO时，Memokath 051支架的这一比例仅为33%。37

在一项系列研究中，Uventa支架的主要并发症是持续性疼痛（10-15%），UTI（7%），肾盂肾炎（2.8%），支架迁移（2.8%）和血尿（2.8%），但未报告任何显着并发症。34然而，另一项系列报道确实报告了20%的严重并发症患者，包括：三例输尿管动脉瘘，三例尿路肠瘘，一例尿管阴道瘘，一例输尿管穿孔和一例输尿管粘膜损伤。这些作者认为，女性、宫颈癌、长狭窄长度（>6厘米）和>24个月的支架停留时间是并发症的重大危险因素。38因此，Uventa提供了希望，但应仔细筛查潜在患者，以避免在12-18个月时进行推荐的交换的严重并发症。

葱支架由金属合金组成，该合金被生物相容性聚合物覆盖以防止结壳。虽然目前文献中没有大量关于其使用的证据，但初步研究表明通畅率很高。在一项评估它们在恶性和良性狭窄中的应用的前瞻性研究中，Moskovitz等人。在妇科或膀胱恶性肿瘤手术治疗后出现狭窄的患者中，支架梗阻的发生率为零。39支架迁移率极低，只有10%的支架在3个月时迁移。与其他金属支架相比，平均留置时间也增加到17个月。没有记录到重大的不利降临。De Marco等人报告了类似的结果，他们报告了46名因继发于肿瘤疾病的狭窄而接受支架置入术的患者的0%失败。虽然这些限制不仅仅是MUO的起源，但结果非常有希望，值得进一步研究。

总之，金属支架代表了在单个聚合物支架或串联支架失效后进行MUO的合理方法。虽然最初的经验显示高失败率和迁移率，但Uventa和Allium支架显示出长期耐用性，并且可能代表管理这些患者的最有效的金属支架。然而，必须根据重大副作用来看待这些经历，特别是那些长时间留在原位的支架，如Uventa。此外，尽管Uventa和Allium支架的数据似乎是有利的，但大多数关于这些支架疗效的文献本质上是回顾性的，并且由小样本量组成（表3）。因此，需要更大规模的前瞻性试验来充分阐明金属支架的成功率和副作用。

表 3. 金属支架治疗MUO的临床疗效分析  

多氯联苯管

如前所述，经皮通路不是泌尿科医生，肿瘤学家甚至患者对继发于MUO的上束减压的首选方法。6然而，对于支架失败或可能逆行支架置入失败的患者，它仍然是一种选择。还可以为接受 PCN 置换的患者提供输尿管支架顺行内化的可能性，以避免任何外部矫治器。虽然，PCN放置可以通过局部麻醉进行。对于可能无法耐受全身麻醉的患者，这可能更可取。然而，它并非没有并发症，包括可能需要重新插入PCN的移位，感染和出血。26

在决定是否放置PCN时，肿瘤位置通常在盆腔恶性肿瘤中起作用，例如当涉及宫颈癌，结直肠癌或前列腺癌引起的膀胱阻塞时，40、41或在胃肠道恶性肿瘤引起的癌变病例中。42

虽然患者不倾向于将其作为一线选择，但与逆行支架置入术相比，PCN 置入术的成功率要高得多，失败率为 1.3% 和 11%。15当患者需要更换管子时，PCN还提供了更耐受的麻醉选择，在确定行动计划时应将其传达给患者及其看护人。

话虽如此，生活质量应该与更高的成功率一起权衡。在一项前瞻性研究中，患者在通过 PCN、输尿管支架和经皮肾-输尿管支架置入 MUO 减压后完成了生活质量调查。输尿管支架患者在 30 天和 90 天时报告的排尿困难和尿频发生率显著较高。17如果患者及其看护人对这些症状有疑虑，并认为能够照顾外部器具，PCN可能是更合适的治疗选择。

虽然支架和PCN之间的并发症发生率似乎相似，但它们在并发症类型方面确实不同，包括输卵管移位，自限性出血，需要输血的出血（1-4%）以及肠或胸膜损伤。43-45人们可能认为PCN易患较高的感染率;然而，一项研究确定，支架感染率为 10% 和 PCN 感染率为 15% 的组组之间的发热性 UTI 没有差异。15这些并发症往往对通常预期寿命缩短的患者群体产生更大的影响。与PCN相关的并发症已被证明占医院再入院率的一半。8然而，除非主要患者偏好或压倒性的失败可能性，否则我们的实践是在选择性环境中为支架失败保留PCN。

解剖外支架

虽然肾脏的 PCN 引流成功率相对较高，但它可能与外部引流器具的生活质量下降以及移位的可能性有关。鉴于这些治疗特异性问题，多年来一直在开发皮下肾水泡支架并进行少量试验。在20世纪90年代中期，报告了小病例系列报道，描述了经皮引流从肾脏通过皮下隧道进入膀胱或在前位引流到皮肤矫治器。46、47最初的成功导致进一步探索这是不需要外部矫治器的患者的合适选择。

解剖外支架通常长 50 cm，宽 8-Fr，置于全身麻醉下。当它们首次引入时，需要每6-12个月更换一次解剖外支架，与其他治疗方案相比，常规更换的频率较低。支架的早期检查显示出有希望的结果，插入率为100%。一个由13名患者组成的队列中，只有两名患者存活了足够长的时间，至少需要两次交换，其中一名患者在存活>24个月后需要三名。48

虽然这些早期研究显示出有希望的结果，但它们仍然需要交流和一些技术技能，这使得在考虑生活质量和治疗效果时不太方便的选择。最近，Detour支架（Mentor-Porges，英国西萨塞克斯郡兰辛康乐保的子公司）提供了永久性的皮下肾镜转移，旨在消除选择性支架交换。49在最近的研究中，据报道，在MUO的情况下，插入的初始成功率为100%，包括6名需要双侧解剖外支架放置的患者（表4）。

在对13名患者的更大规模研究中，略多于四分之一的患者经历了重大并发症，分别有20%和6.7%的患者经历了IIIb级和IV级并发症。其中三名患者出现尿漏，需要在30天内进行支架翻修。第四位患者术后3个月也出现漏液，成功改正。一名患者有解剖外支架移位，导致剖腹手术并发乙状结肠损伤。患者最终在术后6周死于与肠损伤有关的并发症，这说明了手术的性质以及进行初始放置或后续修订程序时必须采取的护理措施。  

两项研究中其余的死亡都与患者的疾病有关，平均随访期为17个月，显示了永久性解剖外支架的持久性。当长期并发症后，患者出现复发性感染（2/13），需要介入放射学再通的梗阻（1/13）和需要干预的糜烂（1/13）。49、50总体而言，永久性解剖外支架似乎在能够耐受比支架或PCN更受累的手术的患者中占有一席之地，他们也更喜欢消除长期交换或处理外部矫治器的想法。鉴于研究数量有限，它仍然是一种治疗选择，在普通人群获得它之前需要更多的试验和修订，并且目前仍然是一种需要更多研究和开发的设备。

其他支架注意事项

泌尿科医生在确定MUO患者的长期计划时应考虑许多与支架相关的关键因素。正如泌尿科医生必须认识到各种与患者相关的因素一样，人们应该了解与支架相关的因素以帮助决定管理，包括支架直径和支架侧孔。在简单的管道模型中，流体的流速与管道的半径呈指数级比例。从逻辑上讲，应该得出这样的结论：尿液流出的肾脏与支架输尿管将遵循类似的模式;然而，Kim等人最近的一项研究发现情况恰恰相反。51在具有各种输尿管支架尺寸的硅胶模具体外输尿管模型中，观察到5-Fr双J支架的总流量大于大小为8-Fr的支架，无论使用的模型如何。对此的一种解释是，通过支架输尿管的尿流通过腔内和腔外支架流发生。根据以前的报告，腔外流量在支架输尿管尿液的引流中起着重要作用，支架的较小尺寸可能占支架和输尿管壁之间的更多区域，以允许增加流量。52、53据我们所知，文献中没有评估支架大小与支架通畅持续时间的数据。同样，增加支架中存在的侧孔数量将通过允许额外的引流途径来增加输尿管流量，这是直观的。然而，在Kim等人构建的体外模型中，他们通过构建具有0，11，23和47个侧孔的支架来测试这一假设，发现侧孔的存在或数量与流速之间没有相关性。51这些发现强化了先前的发现，即腔外流动和末端流动代表了支架模型中输尿管流动的大部分，侧孔贡献的量可以忽略不计。然而，这些发现来自一个简单的体外模型，因此可能不代表原位环境。

结论

MUO是广泛恶性疾病的不幸发现，其原因多种多样，但通常伴有预后不良。尽管肿瘤科医生和泌尿科医生都认为初始支架置入是合适的一线治疗，但与恶性肿瘤和梗阻相关的许多因素会导致支架插入失败或支架最终失败。鉴于单根支架置入的高失败率，串联支架、金属支架或经皮引流的需求已成为主要的治疗手段。然而，在一个往往更加脆弱的人群中，减少并发症和改善生活质量的需要使得理想的治疗方案变得困难，应该根据具体情况来确定。这也使得更新颖的技术得以开发，例如非反流支架或永久性解剖外支架，以改善生活质量，同时提供有关尿液引流的有效结果。鉴于治疗方案的数量，重要的是不仅要与其他提供者一起计划，还要与患者和家属一起计划，以便根据他们的需求量身定制治疗方案，以确保有效性，同时保持生活质量。

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