【骨麻征途】加速康复外科（ERAS）可显著改善青少年特发性脊柱侧弯围术期预后

翻译：宋婉雪； 点评：李盈科

海军军医大学附属长征医院

引言

青少年特发性脊柱侧弯（AIS）是需要多学科管理的重大儿科疾病。目前，AIS的总体发病率为0.47～5.2%，在法国约为3%。AIS手术主要是通过对脊柱畸形进行矫形、固定、植骨融合等外科治疗来获得脊柱三维矫正，防止侧弯进一步加重。临床常用的经典AIS手术为后路矫形融合手术，其术后最常见的并发症包括感染（1.35%）、除肺栓塞外的肺部并发症（0.95%）和神经损伤（0.32%）。AIS手术还会导致中重度急性术后疼痛、阿片类药物相关不良反应和术后活动延迟，这往往会使患者住院时间延长及功能恢复延迟。加速康复外科（ERAS）理念已从早期的促进患者早期恢复及缩短住院时间转变为优化患者围术期体验。ERAS在成人外科领域已被证实大有裨益，但在儿科手术中ERAS 的疗效尚需进一步探索。本期带来《Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine》刊发的一篇双向队列研究，将采用ERAS围术期管理的患者与采用常规围术期管理的患者进行对照研究，探讨ERAS理念在AIS患者围术期的应用效果。

方法

该研究纳入2015年1月至2022年1月期间接受后路矫形融合手术的AIS患者。将2015年1月至2017年1月给予常规围术期管理的患者纳入对照组；2018年4月至2020年1月进行ERAS围术期管理的患者纳入观察组（ERAS组）。

对照组实施常规围术期管理，无标准化管理措施，术前、术中、术后管理均由主管麻醉医师自行决定。

ERAS组实施由该研究团队在其儿科中心观察分析AIS患者围术期管理后制定的标准化ERAS围术期管理措施，主要为：

术前管理：根据患者术前血红蛋白水平使用促红细胞生成素，并口服铁剂。在转运入手术室之前，麻醉医师自行决定是否给予术前用药（如咪达唑仑、羟嗪、普瑞巴林）。

术中管理：靶控输注异丙酚+瑞芬太尼，辅以右美托咪定（0.5 mg/kg/h）及氯胺酮（0.15mg/kg/h)进行全静脉麻醉。静脉注射利多卡因（1 mg/kg）和硫酸镁（30mg/kg）后行气管插管。切皮前鞘内注射吗啡（3～5μg/kg，最大剂量300μg) 。术中除了最基本的心率、血压、血氧监测外，行脑电双频指数（BIS）、经食道多普勒超声及有创动脉血压监测。术中使用氨甲环酸输注，并进行自体血液回输。给予地塞米松、氟哌啶醇和昂丹司琼预防术后恶心呕吐（PONV）。缝皮前由外科医生在两侧胸腰椎区域放置硬膜外导管。手术结束后先在麻醉后监护病房（PACU）进行拔管和术后监护，待平稳后转到重症监护室（ICU）。

术后管理：在ERAS理念下采用多模式镇痛方案，包括：

1.口服对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药（NSAIDs）；

2.术后24～48h内持续静脉输注氯胺酮（1 mg/kg/d)和奈福泮（1 mg/kg/d）；

3.先予以吗啡进行患者自控镇痛（PCA），48h后停用PCA改为口服阿片类药物；

4.硬膜外导管留置至术后第4天，持续输注2%罗哌卡因（0.4 mg/kg/h）和可乐定（1 mg/ml)辅助镇痛。

鼓励患者早期（离开PACU后）正常饮食。给予胃肠动力药及高纤维饮食促进胃肠道恢复。术后第一天起进行标准化康复锻炼。所有患者出院后不进入康复中心。

该研究主要观察指标是住院时间。其余次要观察指标有多模式镇痛情况、并发症发生率和自主能力恢复，包括镇痛药物使用情况，第一次摄入固体食物时间、第一次排便时间、第一次下床活动时间及拔除导尿管时间等。

该研究样本量主要依据住院时间计算，将ERAS围术期管理实施后住院时间减少至7±3d视为具有临床意义，取α=0.05，P = 90%，得到每组需要48名患者。再通过倾向性评分匹配法将纳入患者进行分组以减少该非随机对照试验的潜在偏倚。使用SAS进行分析，计量资料以均数±标准差(X±S）或中位数（四分位数）表示，两组间比较采用Wilcoxon符号秩检验与配对学生t检验进行数据分析；计数资料以数量或百分比表示，两组间比较采用麦克内马尔检验(McNemar’s Test)；以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

在2015年1月至2022年1月期间，95例患者接受了后路矫形融合手术，其中73例为AIS患者。在2018年4月至2020年1月期间，65例接受后路矫形融合手术患者采用了ERAS围术期管理，其中30例神经肌肉型脊柱侧弯患者不纳入分析。通过倾向性评分匹配法后两组患者各32例，见图1。两组患者的人口统计学特征相似，见表1。

图1 队列图示

表1 人口特征

住院时间:ERAS组的平均住院时间显著减少2.10±1.60d（95%CI，1.65～2.35；P < 0.001），见表2。

多模式镇痛：ERAS组在实施ERAS围术期管理后，有94%的患者接受了鞘内注射吗啡，平均剂量为3.39±1.29mg/kg。所有患者接受氯胺酮和右美托咪定持续输注。这些药物的使用未见任何不良反应或并发症。与对照组相比，ERAS组的吗啡PCA持续时间减少2.5±2.08d（95%CI，1.28～2.72；P < 0.001）。住院期间ERAS组较对照组有更多患者接受酮洛芬进行镇痛（P < 0.001），而其他镇痛药物使用无差异，见表2。

血液管理：两组患者术前血红蛋白值均有增加（+1.71g/dl；P = 0.001）。所有患者均在术中使用氨甲环酸输注，并进行自体血液回输。与对照组相比，ERAS组的平均失血量减少722±1450ml（95%CI，194～1250；P = 0.012）。对照组患者有28%输血，而ERAS组没有患者输血（P < 0.001），见表2。

表2 围术期数据

自主能力恢复：ERAS组患者第一次摄入固体食物时间缩短0.69±0.90d（95%CI，0.378～0.998；P < 0.001）、PCA改为口服阿片类药物时间缩短2.5±2.08d（95%CI，1.28～2.72；P < 0.001）、第一次下床活动时间缩短1.72±1.69d（95%CI，0.654～1.35；P<0.001）；拔除导尿管时间缩短 2.55±1.27d（95%CI，1.64～2.36；P < 0.001）。然而，对照组患者第一次排便时间较早，但两组之间无统计学差异[-0.72±2.02d（95% CI，-0.728～0.728）；P = 0.06]，见图2。

图2 观察指标比较

随访：两组患者术前、术后疼痛的发生率没有显著差异。在ERAS组中，出现1例手术部位感染需再次行清创手术的患者。对照组需要再住院的并发症发生率为15.6%（32例中5例），其中有4例出现手术部位感染，1例出现神经功能损伤。两组并发症发生率比较无统计学意义（P = 0.19），见图3。

图3 术后随访比较

讨论

该双向队列研究评估了AIS患者围术期ERAS管理的实施情况以及对AIS患者恢复的影响。结果表明ERAS能显著缩短AIS患者的住院时间，并可以促进术后恢复。而且，ERAS并不增加与住院时间减少相关的非计划再入院数量。

住院时间：与既往研究一致，该研究结果表明ERAS能缩短AIS手术患者2d以上的住院时间，提高生活质量，减轻患者经济负担。该研究中实施的ERAS围术期管理措施旨在解决三个主要问题：缓解疼痛、减少阿片类药物相关的不良事件和副作用，以及促进术后早期恢复。

多模式镇痛：多模式术后镇痛是ERAS的一个重要组成部分。由于皮肤、皮下组织、骨骼和韧带的切开缝合以及多种有害刺激，脊柱后路矫形融合手术会引发严重的术后疼痛。该研究中，与对照组相比，ERAS组术后，尤其在从ICU转出后持续口服NSAIDs类药物(81% vs 34%，P < 0.001)。在儿童骨科手术中，NSAIDs类药物可以提供良好的镇痛作用，减少阿片类药物的使用量，同时也减少了与阿片类药物相关的胃肠道不良反应的发生以及缩短住院时间。此外，ERAS组有94%患者接受鞘内阿片类药物注射。既往研究表明，鞘内给予阿片类药物，可有效减少术中以及术后早期阿片类药物的使用量，并降低疼痛评分。仍有研究表明，鞘内给予阿片类药物可减少特发性脊柱侧弯手术中的失血量。该研究结果，与这些研究相一致。该研究结果表明，鞘内阿片类药物注射可能减少术中血栓的形成，ERAS组术后早期活动的恢复似乎也与鞘内注射阿片类药物的镇痛作用有关。加巴喷丁与氯胺酮对AIS矫正手术患者的术后镇痛效果存在争议。既往研究表明，硬膜外镇痛在脊柱侧弯术后可以有效镇痛。另外，2019年发表的Cochrane database表明，在脊柱侧弯手术后72h内，与全身镇痛相比，硬膜外镇痛效果更佳。但是，硬膜外镇痛的有效性和安全性与麻醉医师的经验密切相关。

并发症：结果还显示，ERAS组的术后并发症发生率较低，但并无统计学意义。该研究认为在不影响再入院率的情况下，缩短住院时间似乎是安全有效的。

局限性：1.该研究对主要观察指标的统计学功效可能不足；2.使用倾向性评分匹配法来消除偏倚并获得两个可比组，该设计因为使用了前后对照研究，结果受到医疗团队的主观影响；3. 缺乏对术后疼痛评分和术后吗啡消耗量的比较；4. 缺乏患者和家庭满意度的调查和长期随访。

结论

综上所述，该研究表明ERAS能为AIS患者提供更好的围术期管理，缩短住院时间，减轻术后疼痛，减少术后并发症的发生率，提高生活质量，促进早期康复。

骨麻征途的点评

ERAS的理念最早由丹麦Henrik Kehlet教授在1997年率先提出，并在普外科手术中证实ERAS可以有效缩短住院时间、减少术后并发症的发生、减少医疗费用等。此后，众多研究也证实了ERAS在其他各类手术中同样有效。但既往的研究绝大多数都是针对成人进行的，在儿科相关手术中的研究较少。该研究以青少年特发性脊柱侧弯患者为研究对象，将采用ERAS围术期管理的患者与采用常规围术期管理的患者进行对照研究，证实ERAS能缩短AIS患者住院时间，减轻术后疼痛，减少术后并发症的发生率，促进早期康复。

翻译：宋婉雪

点评：李盈科

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