病例报道|高位截瘫老年患者口腔癌根治术麻醉管理一例

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高位截瘫老年患者口腔癌根治术麻醉管理一例      

吴淋 董迎春 赵鑫 赵保建

南京大学医学院附属口腔医院 南京市口腔医院口腔麻醉科

通信作者：董迎春

Email: dongyingchun@nju.edu.cn

患者，男，77岁，171 cm，50 kg，因“腭部溃疡长期不愈6月余”入院。既往因“颈椎手术失败”致双下肢瘫痪25年，无高血压、糖尿病或心脏疾病。查体：颈椎活动轻度受限，双侧手指畸形固定，双上肢感觉无异常，左上肢肌力4级，右上肢肌力3级。双下肢感觉、运动消失，霍夫曼征、巴宾斯基征等病理反射消失。颈部CT示：部分颈椎椎体粘连，间隙消失，颈椎退变，骨桥形成。胸部CT示：两肺少量肺气肿。头颅CT、肺功能及心电图检查无异常。双下肢深静脉超声未见血栓。术前活检病理示：腭部鳞状细胞癌II级。术前诊断：（1）腭部鳞癌；（2）高位截瘫。拟全麻下行“腭部病灶扩大切除术+上颌骨次全切除术+左下颌骨部分切除术+双侧颈部淋巴结清扫术+左前臂皮瓣转移修复术+腹部取皮术”。

患者入室后监测生命体征，HR 88次/分，BP 135/82 mmHg，SpO2 99%，体温35.9 ℃，予保温毯常规体温保护。开放左下肢静脉通路，行右侧桡动脉穿刺置管测压，动脉血气分析示：pH 7.378，PaO2 82.5 mmHg，PaCO2 36.7 mmHg，Hct 36%，Hb 119 g/L，Na+ 141.0 mmol/L，K+ 3.79 mmol/L，iCa2+ 1.14 mmol/L。

常规给予钠钾镁钙葡萄糖注射液250 ml后开始麻醉诱导，静注咪达唑仑2 mg、丙泊酚50 mg后HR增至135次/分，BP低至65/38 mmHg，立即静推去氧肾上腺素50 μg，更换羟乙基淀粉以1 000 ml/h滴注。2 min后HR 120次/分，BP 118/46 mmHg，继续输注舒芬太尼15 μg、顺式阿曲库铵10 mg完成麻醉诱导。纤维支气管镜下经鼻顺利插入7.0号加强型气管导管后行机械通气，VT 350 ml，RR 14次/分，PETCO2维持在30～40 mmHg，气道压维持在12～20 mmHg，FiO2 75%。

术中泵注丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.10～0.15 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1维持麻醉，维持BIS 40～60。根据肌松监测结果追加顺式阿曲库铵共45 mg。麻醉诱导后30 min，患者入羟乙基淀粉500 ml、钠钾钙葡萄糖注射液250 ml，排出浅黄色尿液500 ml，血气分析：pH 7.418，PaO2 431.8 mmHg，PaCO2 35.7 mmHg，Hct 34.5 %，Hb 112 g/L，Na+ 145 mmol/L，K+ 3.92 mmol/L，iCa2+ 1.08 mmol/L。HR 95次/分，BP 115/50 mmHg，控制液体输注速度在500～1 000 ml/h。

手术从切皮至颈部淋巴结清扫阶段，患者循环未见明显波动，在之后的腭部病灶及上、下颌骨切除过程中，患者BP逐渐下降。在完成上下颌骨切除后，HR最高增至140次/分，BP最低至85/48 mmHg，Hb 70 g/L，遂输入红细胞4 U，血浆400 ml，并5次间断使用艾司洛尔（每次10 mg）复合去氧肾上腺素（每次40 μg）调节HR和BP，维持HR 80次/分左右和BP 100～130/60～90 mmHg。手术时间10 h 15 min，术中共输注晶体液4 200 ml，胶体液3 000 ml，红细胞4 U，血浆400 ml，共失血1 000 ml，尿量5 400 ml，体温维持36 ℃左右。

术后30 min患者恢复自主呼吸，VT 300 ml，RR 16次/分，SpO2 95%。1 h后意识清醒，生命体征平稳，左上肢肌力4级，右上肢肌力3级，吸空气下血气分析：PaO2 71 mmHg，PaCO2 31.5 mmHg，Hct 30 %，Hb 99 g/L，Na+ 144.0 mmol/L，K+ 3.98 mmol/L，iCa2+ 1.12 mmol/L。继续观察1 h无异常后带经鼻气管导管转至PACU。术后第2天拔除经鼻气管导管，术后随访无异常。

讨论 

高位截瘫是指患者C1—T2脊髓损伤导致的截瘫，通常由外伤、肿瘤、手术等原因引起，表现为受伤平面以下双侧肢体感觉、运动减退，膀胱、肛门括约肌功能丧失等。由于高位神经受损，患者呼吸肌驱动无力，肺活量下降、呼吸储备减少，全麻下机械通气可以保证患者有效通气。该类患者围术期气道管理需要注意以下几个问题：（1）气管插管时保持颈部稳定，防止脊髓二次损伤，尽量选择纤维支气管镜引导插管；（2）由于交感神经功能受损，迷走神经功能相对亢进，患者气道反应性增高，分泌物增加，插管时需预防气管、支气管痉挛的发生；（3）术中密切监测气道压，及时吸引气道分泌物；（4）术后加强气道管理，预防肺部感染和肺不张。 

本例患者在给予咪达唑仑和小剂量丙泊酚后立即出现血压明显下降，考虑以下原因：（1）液体补充不足。除术前的禁食禁饮外，由于高位截瘫心脏处于抑制状态，血管舒缩功能紊乱，该类患者在麻醉诱导时极易发生有效循环血容量不足，引起严重低血压［1］，在麻醉诱导前应开放大静脉通路并补充500～1 000 ml液体以增加有效循环血量。（2）麻醉药物的作用。丙泊酚通过激活GABA受体-氯离子复合物抑制交感神经反射，从而对循环产生抑制作用。咪达唑仑会引起全身血管阻力轻到中度的降低，舒芬太尼对血流动力学的影响较小。因此诱导时尽量选择对循环抑制轻的药物，如依托咪酯，并在诱导前备好血管活性药物。该例患者血压下降时立即将晶体液更换为胶体液并快速滴注，同时给予血管活性药物，循环渐平稳。

术中血压下降除与麻醉药物有关外，血容量不足可能是其主要原因。研究者考虑血容量不足有以下三个原因：第一，口腔癌患者手术较大，时间长，术中病灶切除、上下颌骨切除和游离皮瓣切取等操作导致血液大量丢失，易引起血容量不足。第二，多尿亦是本例患者血容量不足的原因之一。本例患者在手术开始后即出现多尿的情况，术中尿量5 400 ml，主要考虑以下两点原因：（1）低钠综合征。主要在脊髓损伤的急性期出现，因交感神经张力下降、下丘脑分泌紊乱等原因出现肾脏排钠排水增多，但本例患者的脊髓损伤已二十余年，不属于急性期，且围术期血钠处在正常范围，故该原因可能性较小［2］。（2）右美托咪定的利尿作用。右美托咪定可通过结合α2肾上腺素能受体抑制交感神经活性和抗利尿激素分泌导致尿量增加，这可能是术中尿量增加的主要原因［3］。第三，补液量不足亦是引起血容量不足的原因之一。考虑老年患者心肺承受能力较差，初期补液时速度受限，因此术中出现有效循环血量不足、血压逐渐降低的情况。经过及时开放性补液，并联合使用血管活性药物，患者循环趋于稳定。本例患者补液采用传统液体疗法，而目标导向液体治疗更能稳定口腔颌面外科肿瘤患者术中血流动力学，维持机体有效循环血量。本例患者未予有效容量监测以指导输液，这也是本次麻醉管理的不足之处。

由于高位截瘫患者血管舒缩功能紊乱，产热能力弱，麻醉科医师在全身麻醉过程中要注意体温保护。利尿作用会引起体内K+、Na+、Ca2+等电解质紊乱，术中需要密切监测电解质情况。此外，截瘫患者在全麻过程中还易并发高血糖、深静脉血栓、肺栓塞等，术中麻醉科医师需密切监测患者生命体征、凝血功能及其他相关指标，根据实际情况及时处理。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.08.024

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