表面麻醉气管支架联合清醒插管在甲状腺肿瘤致严重气管狭窄中的应用：2例病例报道

钟薇薇1 刘洋1 汪江1 汪名权2 赵益3 徐光红1

1安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230032；2安徽医科大学第一附属医院介入科，合肥 230032；3安徽医科大学第一附属医院耳鼻喉头颈外科，合肥 230032

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(09):963-967.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220109‑00635

CASE DISCUSSION

【病例析评】

困难气道的处理一直是麻醉科医师面临的挑战。对于可预见的困难气道，处理流程是在清醒麻醉下保留自主呼吸进行气管插管，如果气管插管失败，可暂时放弃手术或紧急气管切开。然而对于甲状腺肿瘤致气管严重狭窄伴有Ⅲ至Ⅳ度呼吸困难者，如气管插管失败，因肿瘤范围广又难以进行紧急气管切开，可直接威胁患者生命。目前对这类患者的处理主要是在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）辅助下进行全身麻醉。然而，ECMO操作费时、费用较高，且对患者有一定的创伤，因此，对此类患者使用ECMO的必要性仍有待商榷。而气管支架的置入可迅速缓解气道梗阻避免窒息。因此，术前置入气管支架可能会有效避免ECMO的不足，而且是协助气管插管和急救的有效方案。但目前国内外对气管支架在这类患者中的应用报道较少。本文主要报道2例甲状腺肿瘤致气管严重狭窄伴Ⅲ至Ⅳ度呼吸困难，经气管支架联合清醒镇静表面麻醉成功处置的案例。

1 病例资料

1.1　病例1

1.1.1　病史回顾

患者女性，年龄67岁，身高155 cm ，体重50 kg，因“呼吸困难1周”入院。该患者1个月前发现右侧颈部包块，无明显呼吸困难。在外院手术时发现甲状腺肿瘤与气管及周围组织黏连紧密，手术无法顺利进行，遂取部分组织行病理检查，病理检查提示：甲状腺鳞癌。术后开始出现呼吸困难及咳嗽，遂急诊入我院，门诊拟诊“甲状腺恶性肿瘤（鳞癌）、喉梗阻、Ⅱ度呼吸困难”入院。入院后体格检查提示，患者张口度3指、Mallampati Ⅱ级、甲颏间距约6.0 cm，同时有气管外及气管内肿瘤，肿瘤上极位于声门下、下极达胸骨上窝（图1）。入院时颈胸部CT提示气管管腔严重狭窄，范围累及声门下1~3 cm，最狭窄部位位于声门下1.5 cm，直径约为5 mm（图2）。患者住院期间病情发展迅速，术前最狭窄部位快速进展为3.7 mm（图3）。患者在端坐位吸氧下呼吸困难明显、呼吸急促、三凹征，随时可能因肿瘤的快速生长导致窒息而威胁生命。患者术前诊断为“甲状腺恶性肿瘤、喉梗阻、Ⅲ度呼吸困难”，拟于全身麻醉下行“甲状腺全部切除+全喉切除术+功能性颈淋巴结清扫+气管切开术+永久性气管造口术”。

1.1.2　术前评估

患者同时存在气管外和气管内肿瘤，气管最狭窄处仅为3.7 mm，导致喉梗阻和Ⅲ度呼吸困难。因此，该患者不仅存在气管插管困难，同时也可能因为气管的严重狭窄、组织水肿和分泌物的增多导致面罩或喉罩通气困难的风险明显增加。肿瘤范围广泛，上极位于声门下、下极达胸骨上窝，肿瘤的快速生长导致患者颈部组织僵硬、水肿。因此，在通气失败时也难以快速进行紧急气管切开。为保障患者的安全，多学科专家会诊认为，可在ECMO下进行麻醉和手术，或由介入科先放入气管支架，术前面罩吸氧，给予患者雾化处理，减轻水肿和减少分泌物之后再进行后续麻醉。

1.1.3　气管支架置入及清醒气管插管

在手术前1 d，针对患者有明显的呼吸困难，给予20%甘露醇（生产批号：210818‑03，蚌埠丰原涂山制药有限公司）2.5 ml/kg+地塞米松（生产批号：20210807，华中药业股份有限公司）0.1 mg/kg快速静脉滴注，每8 h 1次，共3次，最大可能地减少气管狭窄处组织水肿，缓解患者呼吸困难，预防严重低氧血症。术前再次对患者进行沟通和安慰，引导其配合和树立战胜疾病的信心。患者到达导管室后，监测生命体征［心率 151 次/min、动脉血压（arterial blood pressure, ABP）173 mmHg/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸频率（respiratory rate, RR）24 次/min、SpO2 95%（鼻导管吸氧）］。嘱患者坐在椅子上，用1%丁卡因喷雾（生产批号：12210602044，成都天台山制药有限公司）麻醉悬雍垂及两侧共3次，待有麻木感后，用5 ml注射器行环甲膜穿刺向气管内注入2%利多卡因（生产批号：2009J08，上海朝晖药业有限公司）约3 ml，嘱患者咳嗽使局部麻醉药在气管内扩散以充分表面麻醉。

根据患者对呼吸困难的耐受程度在数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）操作台采用仰卧位背部抬高约60°的斜坡位，鼻导管持续吸氧，备好面罩、吸引器等急救设备和药品，监测患者生命体征（操作时SpO2>88%，需维持在80%以上），同时密切观察患者的精神和意识状态。嘱患者口含咬口器，球管旋转致正侧位角度，透视下利用长度为150 mm、直径为0.035英寸软黑泥鳅导丝（型号：RF*GA35153M，泰尔茂株式会社，日本）配合5 F单弯导管，将导管头端送入右侧支气管内，再交换成长度为260 mm、直径为0.035英寸硬黑泥鳅导丝（型号：RF*PA35263M，泰尔茂株式会社，日本），DSA透视下旋转球管，确认并固定显示主气管狭窄最清楚部位的角度，保持球管角度及患者体位不变，先沿硬泥鳅导丝将支架送入患者口边，嘱患者深呼吸配合，不能体动，沿硬泥鳅导丝迅速送入直径为18 mm、长度为5 cm的气管支架（型号：MTN‑QA‑S‑18/50‑A‑6/650，南微医学科技股份有限公司）于主气管狭窄处，支架头端越过狭窄段，先迅速打开支架头端，DSA透视下确认支架位置，即支架覆盖主气管狭窄段全程，上端不能越过声门，然后迅速释放支架其余部分，在释放过程中如支架位置有偏移，可适当微调整支架推送杆，然后旋转释放退出支架推送杆，避免因支架尚未完全张开导致退出过程中支架移位。

为避免增加患者窒息感，支架的释放及定位过程需在20 s内完成，该患者支架置入过程中未出现明显的生命体征波动、低氧及难以耐受，置入后患者呼吸困难得到改善，可以平卧。支架置入过程中未对患者使用镇静药，一方面因为此类患者呼吸代偿功能极差，一旦使用镇静剂，可能会进一步加重呼吸困难而致缺氧窒息或肿瘤进一步压迫气道，快速转变为急症气道从而危及生命；另一方面则影响支架置入术后患者及时咳出堵塞的痰液及分泌物。置入后生命体征监测显示：心率140 次/min，ABP 160 mmHg/70 mmHg，RR 20 次/min，SpO2 99%（吸纯氧）。

入手术室后，在面罩吸入纯氧下，首先给予地佐辛（生产批号：21070621，扬子江药业集团有限公司）0.12 mg/kg以及舒芬太尼（生产批号：11A05071，宜昌人福药业有限责任公司）0.4 μg/kg，5 min后在可视喉镜下试显露声门，患者自主呼吸良好，无明显不适，通过喉麻管2%利多卡因2 ml进行气管内表面麻醉，2 min后通过纤维支气管镜评估放入气管支架后的气管内径、气管支架的位置，以及出血和分泌物情况，最后成功置入内径（inside diameter, ID） 6.0 mm气管导管。整个过程中患者血压、心率以及RR等生命体征平稳，没有出现呼吸抑制现象，SpO2维持在98%以上，气管插管后PETCO2为40 mmHg。气管插管后给予丙泊酚（生产批号：16QC0566，北京费森尤斯卡比医药有限公司）1.5 mg/kg及苯磺顺阿曲库铵（生产批号：21071721，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.2 mg/kg进行麻醉诱导，术中采用丙泊酚4~6 mg·kg−1·h−1及瑞芬太尼（生产批号：10A06091，宜昌人福药业有限责任公司）0.15~0.30 μg·kg−1·min−1持续输注，间断给予苯磺顺阿曲库铵0.04~0.06 mg/kg，维持合适的麻醉深度和肌松。

1.1.4　肿瘤切除及术后情况

顺利完成整个甲状腺肿瘤的切除和功能性颈淋巴结清扫，在进行全喉切除术和气管切开后，取出置入的气管支架，行永久性气管造口术，整个手术过程顺利，术毕转入ICU，2 d后转回普通病房，术后随访未见明显并发症。

1.2　病例2

1.2.1　病史回顾

患者女性，年龄84岁，身高157 cm，体重56 kg，因“发现颈部包块1年余，呼吸困难4 d”入院。该患者1年前发现颈部包块，未予在意，此次入院前1个月发现颈部包块明显增大，入院4 d前出现呼吸不适、胸闷，遂入我院，门诊拟诊为“Ⅲ度呼吸困难，甲状腺肿瘤，高血压”。入院检查提示患者双侧甲状腺肿瘤较大，均为5 cm×10 cm，并伴有严重的气道狭窄，肿瘤上极位于声门下、下极达胸骨上窝，张口度3指， Mallampati Ⅲ级，甲颏间距约6.0 cm。住院期间肿瘤生长迅速，呼吸困难症状加重明显。术前诊断为“Ⅳ度呼吸困难、甲状腺肿瘤、高血压”，拟于全身麻醉下行“暂时性气管切开术（纵隔气管造口术）+甲状腺全部切除术（备胸骨切开术）”。

1.2.2　术前评估

该病例已是Ⅳ度呼吸困难，肿瘤范围广泛，同时合并严重气管狭窄，最狭窄部位在声门下约1 cm处、长度约1.3 cm，入院CT提示最狭窄气管内径为4 mm。术前多学科会诊讨论后认为该患者随时存在窒息的风险，建议在介入科紧急置入气管支架后转入手术室进行手术。术前面罩吸氧，给予患者雾化处理，减轻水肿和减少分泌物。

1.2.3　气管支架置入及清醒气管插管

患者在手术当日由于极度呼吸困难紧急转入介入科，操作前具体气管狭窄程度因患者紧急危险状态未能进一步通过CT评估。支架置入过程同第1例患者，支架置入顺利，支架置入后患者有一过性意识不清，给予面罩辅助呼吸及言语刺激，随即意识恢复，呼吸困难也明显改善。生命体征监测：心率122 次/min，ABP 171 mmHg/81 mmHg，RR 20 次/min，SpO2 99%（吸纯氧）。

入手术室后，面罩吸氧，清醒气管插管方法同第1例，纤维支气管镜检查发现气管支架紧邻声门下长度为5 cm，顺利置入ID 6.0 mm气管导管，过程中患者呼吸及循环生命体征平稳，没有出现呼吸抑制。

1.2.4　肿瘤切除及术后情况

顺利完成整个甲状腺肿瘤的切除，并于手术结束时取出气管支架，整个手术过程顺利，术毕转入ICU，1 d后转回普通病房，术后随访未见明显并发症。

2 分析与讨论      

如何处理好甲状腺肿瘤致气管严重狭窄是麻醉科医师面临的巨大挑战。肿瘤的大小、位置、范围、 特点以及肿瘤导致呼吸困难严重程度是麻醉医师术前需要充分考虑与评估的内容。对于可预见的困难气道，保留自主呼吸的清醒表面麻醉是处理该类型气道的首选方式。但对于术前有明显呼吸困难，同时存在通气障碍、插管困难，并在紧急状态下难以进行气管切开的患者，该方式仍面临巨大的风险。本病例报道的亮点在于首先置入气管支架，然后联合地佐辛和舒芬太尼进行清醒镇静表面麻醉，同时保留患者良好的自主呼吸，成功解决了该类型患者术中通气和气管插管的问题。

2.1　ECMO在困难气道中的应用

近年来多数研究和指南均表明应将 ECMO 作为困难气道管理的工具，尤其在处理处于既不能气管插管、不能氧合（cannot intubate cannot oxygenate, CICO）状态，又不能紧急行气管切开术的患者时应作为首选应用方法。ECMO可有效保持肺的氧合功能，因此在困难气道急救处理时采用ECMO干预可有效缓解缺氧症状，挽救患者生命，并有助于人工气道的顺利建立和避免气道的损伤。但ECMO 处理也存在以下一些缺点：① ECMO操作费时较长，可能延误最佳抢救时机，尤其对于急诊急救患者；② ECMO必须具备相关设备和拥有熟练的技术，且费用较高，影响其在临床上的普遍使用；③ ECMO有一定的创伤，可能导致出血或栓塞的风险增加，延长患者住院时间；④ 长时间使用ECMO也可能致急性肾功能衰竭以及氧合能力下降等不良并发症。因此，对于临床上不同困难气道的处理，根据患者的具体情况选择个体化的麻醉方法可能会更好地满足临床的需求。

气管支架植入术是指为改善患者通气和提高患者生活质量在气管和（或）支气管内放入气管支架的一种技术。气管支架置入术主要是针对不能进行手术的恶性肿瘤引起的气管和（或）支气管狭窄进行的姑息治疗，以期迅速解除气道梗阻，缓解呼吸困难，挽救患者生命。其次还包括通过气管支架重塑气道稳定性，如气管切开后、手术瘢痕致气管狭窄、气管食管瘘、纵隔肿瘤压迫致气管狭窄等。

2.2　气管支架联合清醒镇静表面麻醉在严重气管狭窄中的应用

本报道中2例患者均为甲状腺肿瘤致气管严重狭窄，其中1例同时合并气管外和气管内肿瘤，另1例术前已是Ⅳ度呼吸困难，且2例患者肿瘤范围广泛，肿瘤生长迅速，导致颈部组织僵硬水肿，气管内分泌物增多，不仅气管插管困难，且喉罩和面罩通气障碍的风险也明显增加，直接威胁患者的生命安全。多学科会诊讨论后一致认为2例患者随时存在窒息的风险，建议在介入科紧急置入气管支架后转入手术室进行手术。

2例患者均先在介入科放置气管支架，尤其是迅速解除了第2例患者的气道梗阻，挽救了患者生命，改善患者呼吸困难，为后续清醒镇静表面麻醉创造了时机。但放入气管支架也可能会引发气管内出血、分泌物增多，同时可能存在不能有效撑开气管、支架移位或置入失败，这些都会明显加大后续麻醉处理的风险。必要时备好ECMO设备，做好随时抢救准备。气管支架置入后采用地佐辛联合舒芬太尼行清醒镇静表面麻醉，在纤维支气管镜下进一步评估气管内出血及分泌物情况，气管内径大小以及支架位置，选择合适型号的气管导管进行气管插管。通过气管支架置入联合清醒镇静表面麻醉可以大大减轻此类患者气道管理的难度，增加麻醉的安全性和有效性，也避免了使用ECMO带来的创伤，节省了费用和时间。因此，对于术前因严重气道狭窄并合并明显呼吸困难的困难气道的处理，此方法或许不失为较好的选择。

2.3　地佐辛联合舒芬太尼在清醒气管插管中的应用

本报道中2例患者能在清醒状态表面麻醉下成功置入气管导管，也在于患者能保持良好的自主呼吸。地佐辛为κ受体激动剂和μ受体激动/拮抗剂，其本身呼吸抑制轻且有封顶效应。地佐辛复合舒芬太尼使用可部分拮抗舒芬太尼的呼吸抑制作用，其可能的机制是既发挥μ阿片受体激动剂的镇痛作用，又部分拮抗μ阿片受体的呼吸抑制。因此，可在保留良好自主呼吸的同时有效抑制可视喉镜暴露时的应激反应，为使用喉镜显露声门和气管内表面麻醉创造了良好的条件，同时减少了表面麻醉的次数（本报道的2例患者仅进行1次气管内表面麻醉），最大限度减轻患者的紧张、焦虑和痛苦，并缓解舒芬太尼在诱导期的呛咳反应，清醒插管操作期间，患者也表现出很高的配合度，生命体征平稳。本组2例结果提示，采用气管支架联合清醒气管插管可以降低该类患者在不能紧急气管切开时使用ECMO的概率。

总之，对于此类患者，气管支架联合清醒气管插管可以很好地解决同时存在的通气障碍和气管插管困难，为后续麻醉的顺利进行提供良好的术前准备和安全基础。对于已预知的困难气道，术前一定要充分评估患者气道情况，完善相关影像学检查，必要时经多学科会诊合作，严格按照困难气道处理流程制定优化的个体化方案，同时做好各种应急预案，保障患者安全，减少各种并发症，提高患者生活质量。