综述|超声引导下髋关节囊周围神经阻滞的研究进展

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超声引导下髋关节囊周围神经阻滞的研究进展

张森兵1 安池冰2 阎文军3

1甘肃中医药大学第一临床医学院

2咸宁市中心医院急诊科

3甘肃省人民医院麻醉手术科

通信作者：阎文军

Email: gsywj2008@hotmail.com

【摘要】在髋部骨折围术期提高区域阻滞镇痛效果较为困难，以往多采用腰丛、髂筋膜间隙、“三合一”或股神经阻滞，但对关节囊附近的镇痛效果较差。与上述技术不同，髋关节囊周围神经（PENG）阻滞是一项针对关节前囊感觉神经阻滞的新技术，能为髋部骨折提供有效镇痛，同时基本不影响股四头肌肌力，极大保留了下肢运动功能，有效降低围术期并发症，利于早期康复。随着研究不断深入，PENG阻滞在髋关节和下肢手术及急慢性疼痛诊疗中的应用潜力巨大。本文就超声引导下PENG阻滞的方法、对比和联合常规阻滞技术以及在临床应用中的最新研究进展予以综述，以期为临床实践提供参考。

【关键词】髋部骨折；关节囊；神经阻滞；镇痛

近年来区域神经阻滞在围术期镇痛中发挥着重要作用，尤其是以老年患者为主的髋部骨折。尽管腰丛阻滞（lumber plexus block， LPB）、髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block， FICB）、“三合一”阻滞、股神经阻滞（femoral nerve block， FNB）等能为该类患者提供有效镇痛，但仍有阻滞不全、下肢肌力减退等局限性。2018年由Giron-Arango等［1］ 首次报道了一项针对髋关节前囊感觉神经的髋关节囊周围神经（pericapsular nerve group， PENG）阻滞，能为髋部骨折提供有效镇痛的同时基本不影响股四头肌肌力，使下肢运动功能得到极大保留，可有效降低围术期并发症，利于早期康复［2］。随着研究的不断深入，PENG阻滞在髋关节和下肢手术及急慢性疼痛诊疗中的应用潜力巨大，本文对超声引导下PENG阻滞的方法、对比和联合常规阻滞技术以及在临床应用中最新研究进展进行综述。

超声引导下PENG阻滞的方法

解剖学基础  孕髋部神经支配和感受器分布较为复杂，关节前囊主要由股神经（femoral nerve， FN）、闭孔神经（obturator nerve， ON）和副闭孔神经（accessory obturator nerve， AON）的关节分支支配，关节后部受骶神经丛的臀上神经、臀下神经以及骶丛直接发出至股方肌的神经分支共同支配［3-5］ 。而另一方面，髋关节前囊和髋臼上部是感受伤害性神经支配最密集的区域，且关节囊前侧的感受器密度明显高于后侧［3］ 。因此，髋部镇痛的核心在前囊，FN、ON、AON是阻滞的关键。

在超声下可辨识髂前上棘（anterior superior iliac spine， ASIS）、髂前下棘（anterior inferior iliac spine， AIIS）、耻骨上支和髂耻隆起（iliopubic eminence， IPE）等高回声影像，这些骨性标志与腹股沟韧带共同围成一个潜在腔隙，并以髂耻筋膜为界，外侧有髂腰肌（iliopsoas muscle， IPM）通过的肌腔隙和内侧有股动脉（femoral artery， FA）、股静脉（femoral vein， FV）及FN通过的血管腔隙［4］ 。在AIIS和IPE之间有一浅沟，髂腰肌肌腱（iliopsoas tendon， IPT）在此沟上方通过，PENG阻滞的目标位置即在外侧肌腔隙的浅沟附近（图1）。

探头与体位  由于PENG阻滞的目标注射点较深，低频（2～5 MHz）凸阵探头能为成人提供宽广的观察视野；而对患儿或体重指数偏低者，高频（8～13 MHz）线阵探头可获得分辨率更优的图像。Ahiskalioglu等［6］ 曾在截石位下为2例患者成功实施PENG阻滞，有效抑制膀胱镜检查术中的大腿内收肌痉挛。Aksu等［7］ 也建议将患儿髋关节和膝关节外展90°，以便获得更佳的操作空间和图像视野。对于普通患者尤其合并髋部骨折时，自然舒适的仰卧位对PENG阻滞操作基本无影响且对患者更有益。

穿刺入路选择  目前平面内入路有两种扫查方式［1-2］ ：（1）将探头与腹股沟韧带平行，斜向置于腹股沟上方以成像股骨头，向头端缓慢移动直至能观察到连续的高回声骨性结构（即AIIS、IPE、耻骨上支）和耻骨浅面低回声的耻骨肌、IPM、FA、FV等影像；（2）将探头横向置于AIIS水平，逐步向内平移并旋转30°～45°，使其与耻骨上支对齐，以获得满意的髂耻切迹和椭圆形IPT影像。采用平面内方式进针，当穿刺针经IPM由外向内抵达IPT和耻骨之间的筋膜平面时，回抽无血即可分次注药。

Acharya等［8］ 将超声探头平行于腹股沟皱褶且一端置于ASIS上，逐步向尾端平移到AIIS，再稍向内偏转探头直至能清晰显示耻骨的高回声连续影像。仔细辨认耻骨上方的IPT，并将AIIS内侧的耻骨显示于图像中央，采用平面外穿刺技术边给药边观察药液在IPT下的扩散情况。若注药阻力过大，需稍向外退针；若肌肉内注射，则需进一步进针。

PENG阻滞对穿刺体位要求不高，操作难度不大，易于学习和掌握，成功的关键在于正确把握注药位置和能准确识别由AIIS、IPE形成的“两峰一沟”及其上方的IPT。

药物选择和扩散范围  PENG阻滞的平均作用时间为6～32 h［9］ ，常用局麻药为0.2%～0.5%罗哌卡因或布比卡因，剂量8～30 ml［10-13］ ，多选用20 ml［1，4］ ，尚未见PENG阻滞最小有效容积的研究报道。而在局麻药物中辅用肾上腺素1∶40～1∶20万单位和地塞米松4 mg可适当延长作用时间［1，8，14］ ，但阿片类药物或右美托咪定等在PENG阻滞中的应用未见描述。

早在PENG阻滞提出之前，Nielsen等［15］ 就提出髂腰肌平面阻滞的理论基础，即在IPM和髂股韧带之间的解剖平面注入一定剂量染色剂，染色剂能包绕FN的所有髋关节感觉支，但不扩散到FN的运动支。与髂腰肌平面阻滞略有不同，PENG阻滞的注药靶区在IPT与耻骨之间的筋膜平面［1］ 。尸体研究表明，30 ml染料在FN行经路径上能从腹股沟扩散到膝关节，且在股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve， LFCN）和ON周围均有扩散，范围远比20 ml更广，表明大容量PENG阻滞可能会造成患者下肢肌无力［16］ 。Yamak等［17］ 借助X线观察到部分造影剂竟扩散到了髋关节后方，表明PENG阻滞可能会覆盖部分坐骨神经（sciatic nerve， SN）。Ahiskalioglu等［12］ 通过30 ml局麻药实施PENG阻滞麻醉，发现两例患者的LFCN、生殖股神经、FN前皮支、ON和隐神经支配区域皮肤均出现感觉缺失，同时伴有明显股四头肌肌无力。由此可见，不同剂量和浓度的局麻药会在PENG阻滞中产生不同作用效果。

注意事项  由于LFCN在腹股沟韧带下进入大腿前部时变异性较大，低频凸阵探头对其显像欠佳，故在选择由外向内穿刺时，一旦患者有主诉放射到大腿外侧的疼痛发生，应立即停止进针并重新选择穿刺路径，避免意外损伤［18］ 。倘若选择从探头内侧进针，FN、FA和FV也应准确辨识和避让。此外，耻骨支上方偏内侧毗邻膀胱和输尿管，也应避免误伤。Del Buono等［19］ 给10位髋部骨折患者术前实施PENG阻滞并放置连续导管，有3例发生导管内血液反流事件，经彩色多普勒扫描，排除了IPM深部的血管结构。通过将针尖位置向内侧移动0.5～1 cm以更靠近IPE，再行置管时获得成功。与此同时，相对陡峭的穿刺针角度和导管出针处的耻骨面有可能会阻碍连续导管的顺利置入［19］。

鉴于PENG阻滞技术较新颖，相关研究报道有限，操作中仍应警惕阻滞后感染、血肿形成、过敏反应、局麻药中毒、穿刺针所致神经或脏器损伤以及其他严重并发症的发生。

PENG阻滞与其他阻滞的比较

PENG阻滞较FNB能让全髋关节置换术（total hip arthroplasty， THA）患者在恢复室中更好地保留股四头肌肌力且术后疼痛更轻［20］ 。Aliste等［21］ 研究表明，PENG阻滞较腹股沟上FICB能明显降低术后3 h（45% vs 90%）和6 h（25% vs 85%）股四头肌运动阻滞的发生率。而Choi等［22］ 在同样的对比研究中发现，PENG组和FICB组股四头肌肌力尽管较术前测量值都略有下降，但组间并无明显差异。导致两项研究结果相反的可能原因是前者在FICB中使用了0.25%左布比卡因40 ml，而后者采用0.2%罗哌卡因30 ml。此外，在Choi等［22］ 研究中，PENG组术后6 h和24 h疼痛评分明显低于FICB组；而在Aliste等［21］ 的研究中，两组间比较差异无统计学意义。另有Hua等［23］ 研究表明，PENG阻滞较FICB起效更快，髋部骨折患者在给药10 min后疼痛评分即可得到明显改善，更利于配合椎管内麻醉体位的摆放，缩短穿刺等待时间

尽管多项研究表明PENG阻滞在术后恢复质量、住院时间等方面同FNB和FICB无明显差异［20-22］ ，但8～20 ml药量的PENG阻滞即可有效阻滞FN、ON、AON的髋关节囊支，为囊周提供快速镇痛的同时还基本不阻滞FN运动支［4］ 。而在同等剂量下，FNB可能会造成FN的感觉和运动支同时阻滞，使股四头肌肌力下降50%以上，且ON和AON基本不被阻滞［24］ 。同时，FNB可使前交叉韧带重建患者术后5～6个月仍持续表现为股四头肌肌力不足，有增加短期内再次受伤的风险［25］。

然而从理论上讲，FICB单次给药可同时阻滞FN、LFCN和ON，但事实上，当局麻药剂量低于30 ml时，无论是体表定位还是超声引导，腹股沟韧带下入路的FICB均很难保证三支神经同时被阻滞，还会增加FN运动支阻滞风险，其中的LFCN和ON也可因注射点过低或药物容量及筋膜间扩散受限发生阻滞不全或不被阻滞［26］。尽管腹股沟上入路的FICB能对大腿内侧、前侧和外侧区域产生更完善的感觉阻滞，但需要40 ml以上剂量才可出现稳定的阻滞效果［26］。而20 ml的PENG阻滞即可达到40 ml腹股沟上FICB等价的镇痛效果［21-22］。而在超过30 ml剂量的PENG阻滞能与LPB相当［12］，可使LFCN、生殖股神经、FN、ON、AON支配的大腿前、内、外侧及小腿内侧区域出现感觉缺失［12，16，27］，甚至还可导致部分SN阻滞［17］。因此，PENG阻滞在不同剂量下可发挥特有的优势和潜能，具体还应结合临床实际，酌情选择最优阻滞方式。

PENG阻滞联合常规阻滞技术

Sandri等［14］研究表明，PENG阻滞联合切口局部分层浸润能为前路THA手术提供安全有效的麻醉和术后镇痛，无需依赖阿片类药物。尹海玲等［28］采用PENG联合LFCN阻滞，结果表明术后镇痛效果明显优于FICB，且对抑制术后痛敏反应及促进早期康复更有益。Gong等［27］通过PENG联合骶丛阻滞在门诊为5例股骨颈病理性骨折患者成功实施微创经皮内固定术，整个过程无需阿片类药物或特殊体位，且患者下肢运动恢复快，术后3～6 h即可按门诊手术标准出院。因此，低剂量PENG联合其他常规阻滞技术可能是髋部骨折患者围术期镇痛和麻醉的新选择。

PENG阻滞在髋关节和下肢手术中的应用

在髋关节手术中的应用  髋部镇痛是PENG阻滞的最主要适应证，也是临床研究报道最多的类型［29］，尤其是股骨头或股骨颈的骨折［1，30］。一项针对THA的随机对照试验证实，与未行阻滞患者比较，PENG患者术后阿片类药物消耗量明显减少，髋关节活动范围更好，首次步行时间提前。虽在住院时间上两组间未见明显差异，但接受PENG阻滞者的术后功能恢复得到明显改善［31］。此外，PENG阻滞在为THA患者提供良好围术期镇痛的同时，还能缩短椎管内穿刺操作时间，提高穿刺成功率及患者麻醉体位摆放时的舒适度［10-11］。

鉴于同成人的解剖学差异，多数患儿在超声扫查时能清楚看到LFCN，采用单点一次穿刺可同时完成LFCN和PENG阻滞，这对患儿开放性髋关节手术尤为有利［32］。此外，Aksu等［32］研究表明，在患儿正确靶区域注射总容量不超过20 ml的局麻药，药液扩散不太可能造成股四头肌肌无力。

在下肢手术中的应用  为抑制下肢止血带引起的疼痛和不适，须同时完善LFCN、FN、ON和SN阻滞。ksüz等［13］ 利用大容量PENG联合SN阻滞，能有效缓解胫腓骨骨折手术中的止血带不适和切口疼痛，进一步证实大容量PENG阻滞也能兼顾LFCN阻滞并实现FNB效果。Ahiskalioglu等［33］用30 ml局麻药为1例合并严重心肺疾病的患者实施PENG阻滞，在基本不辅助其他镇痛药的情况下，顺利完成大腿内侧7.8 cm×5.7 cm的肿块切除术。此外，还有患者在大容量PENG阻滞下成功实施了下肢静脉曲张结扎剥脱术［12］，因而进一步表明PENG阻滞能为FN和ON支配区域的浅表手术提供有效麻醉与镇痛。

PENG阻滞在急慢性疼痛诊疗中的应用

在急性疼痛中的应用  早期在急诊室实施区域神经阻滞，积极干预并控制疼痛，能为创伤性损伤患者从急诊室到手术室的等待、转运及诊断性检查提供帮助，同时还可降低高危患者围术期并发症发生率和死亡率［5］。而兼有高效镇痛和保留下肢运动功能的PENG阻滞，有望成为该类患者在急诊室行早期镇痛的优选方案。因此，PENG阻滞在急性疼痛诊疗中可能会有较大应用前景。

在慢性疼痛中的应用  Rocha-Romero等［34］的一篇有关PENG化学神经松解术成功缓解晚期癌症患者剧烈疼痛的病例报道中，证实了PENG阻滞比射频消融治疗更易操作和实施，表明该技术在慢性疼痛诊疗方面同样具有特殊应用价值和临床潜力。

PENG阻滞的局限性

对下肢肌力的影响  Mistry等［30］通过总结约200例PENG阻滞成功经验后表明，若将AIIS和IPE间以IPT为中心点划分成3个水平层区域，则PENG阻滞目标靶区应在IPT下方紧贴耻骨面的那一层。因此，注射位置选择以及局麻药种类、浓度、剂量的差异，均有可能造成FN运动支的意外受累，这也正是Aliste等［21］研究中PENG阻滞组股四头肌肌力下降发生率较高备受争议的可能原因。

其他  PENG阻滞作为一种新的髋部镇痛方式，不能单独用来完成髋部骨折的手术麻醉，需联合LFCN阻滞、骶丛阻滞、局部浸润或其他镇痛措施。由于目前PENG阻滞的多中心、高质量随机对照研究仍较少，文献数据多集中在病例报道和技术分析［29］ ，尚无大量临床证据证实PENG阻滞较其他区域神经阻滞或镇痛方式对促进髋部骨折患者早期出院、降低术后病死率等方面有绝对优势。此外，PENG阻滞的最适局麻药物浓度和剂量也需借助进一步研究加以揭示。

小    结

随着对髋部疼痛机制及下肢解剖学研究的进一步深入，超声引导下PENG阻滞的临床应用还在不断探索和扩大。除上述介绍的研究外，该技术还被报道用于髋关节镜检查、骨关节炎射频消融、膝下截肢、镰状细胞病血管闭塞性危象、急诊科骨盆骨折镇痛等。而与FNB和FICB比较，PENG阻滞具有潜在优势和广阔发展前景，在提供良好镇痛的同时能保留患肢运动功能，减少局麻药物和阿片类药物用量及相关不良反应，促进患者早期活动和功能锻炼，适用于高龄、高危患者的围术期多模式镇痛和推动快速康复外科的进程。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.08.018

END