临床研究|成人肝移植术后非手术室拔管的危险因素

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成人肝移植术后非手术室拔管的危险因素

蔡腊梅1 徐艳2 匡姝瑜3 叶茂2 孙小钧4 周莉2 

1四川大学华西护理学院

2四川大学华西医院麻醉科

3四川大学华西医科大学临床医学院

4成都中医药大学基础医学院

通信作者：周莉

Email: 714549399@qq.com

【摘要】目的 探讨成人肝移植术后非手术室拔管的危险因素。方法 选择2016—2019年全麻下行肝移植术的成年患者438例，男339例，女99例，年龄18～78岁，BMI 13～37 kg/m2，ASAⅡ—Ⅴ级。根据术后拔管地点分为两组：手术室拔管组和非手术室拔管组。收集患者一般资料、术前疾病信息、术前实验室指标和术中资料等。采用多因素Logistic回归分析成人肝移植术后非手术室拔管的危险因素。结果 非手术室拔管患者有326例（74.4%）。与手术室拔管组比较，非手术室拔管组男性比例、ASA Ⅱ级比例、术前血红蛋白值与白蛋白值明显降低（P＜0.05），术前终末期肝病模型（MELD）评分、国际标准化比值、总胆红素明显升高（P＜0.05），凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、手术时间明显延长（P＜0.05），术中舒芬太尼用量、液体输入量、红细胞输注量、肾上腺素或去甲肾上腺素最大使用剂量明显增多（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，吸烟史（OR=1.67，95%CI 1.01～2.78，P＜0.05）、手术时间延长（OR=1.30，95%CI 1.10～1.52，P＜0.05）、术中红细胞输注量增加（OR=1.12，95%CI 1.08～1.19，P＜0.05）、肾上腺素或去甲肾上腺素最大剂量增加（OR=1.32，95%CI 1.00～1.61，P＜0.05）是术后非手术室拔管的独立危险因素。结论 吸烟史、手术时间延长、术中红细胞输注量增加以及肾上腺素或去甲肾上腺素最大剂量增加是成人肝移植术后非手术室拔管的危险因素。

【关键词】成人；肝移植术；非手术室拔管；危险因素

肝移植手术是终末期肝病的主要治疗手段［1］，该类手术创伤大且手术复杂，术后常需要机械辅助通气治疗［2］。近年来研究［3-4］表明，肝移植术后早期拔管有助于减少肺部感染，缩短术后重症监护室（intensive care unit， ICU）停留时间，降低医疗相关费用。国内外肝移植加速康复推荐将手术室拔管列为术后快速康复的重要组成部分［5-6］。然而，目前大部分肝移植中心仍然采用延迟拔管的方法，即非手术室拔管［7-8］。本研究通过分析成人肝移植患者资料，探讨成人肝移植术后非手术室拔管的危险因素，以促进肝移植患者术后手术室内早期拔管的临床实施。

资料与方法

一般资料  本研究经医院医学伦理委员会批准（2020-014）。收集2016—2019年接受同种异体肝移植手术患者，性别不限，年龄≥18岁，BMI 13～37 kg/m2，ASA Ⅱ—Ⅴ级。排除标准：二次肝移植手术，多脏器联合移植手术（如肝肾移植），术前合并肝性脑病（West Haven Ⅲ或Ⅳ级），术前因呼吸衰竭需机械辅助通气，术中死亡或术后未拔管死亡，临床相关数据缺失。

数据收集  收集一般资料信息，包括性别、年龄、身高、体重、吸烟史、饮酒史、高血压、肺部合并症［慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）、胸腔积液、肺部感染等］、糖尿病、肾功能异常（肾小球滤过率<60 ml·min-1·1.73 m-2）、肝脏原发疾病（肝硬化、肝癌及其他）、术前人工肝支持情况、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease， MELD）评分。收集术前实验室检查指标，包括血常规、肝肾功能、凝血功能等。收集术中资料，包括入室后基础SpO2、手术时间、液体入量、红细胞悬液输注量、血管活性药物使用、术中尿量等。收集术后非计划再插管情况。

MELD评分计算公式：［0.957×ln （血肌酐）（mg/dl）+0.378×ln （胆红素）（mg/dl）+1.120×ln （国际标准化比值）+0.643］×10。

麻醉方法及拔管流程  入室后监测ECG、MAP、SpO2和鼻咽温度。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg，若患者腹水较多或疑似存在饱胃，则静脉注射罗库溴铵1.0 mg/kg行快速顺序诱导。麻醉维持：吸入1%～3%七氟醚或2%～6%地氟醚，持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，间断追加顺式阿曲库铵0.10～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg，维持BIS 40～60。通过追加去甲肾上腺素、肾上腺素、硝酸异山梨醇酯、艾司洛尔等血管活性药物维持MAP>65 mmHg。术中通气管理采用肺保护性通气策略：VT 6～8 ml/kg、RR 10～15次/分、PEEP 4～6 mmHg，术中维持PETCO2 35～45 mmHg。术毕手术室拔管标准：清醒、自发睁眼、能够根据口头指令（点头、睁眼）做出正确的反应、血流动力学稳定、体温正常、自主呼吸VT>6 ml/kg、RR 10～18次/分、PETCO2 35～45 mmHg以及SpO2>95%（FiO2<40%）。所有患者术后入ICU继续监护治疗。根据术后拔管地点将患者分为两组：手术室拔管组和非手术室拔管组。

统计分析  采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。将单因素分析P<0.1的变量以及临床认为可能影响非手术室拔管的变量纳入多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

本研究初始纳入成人肝移植手术患者450例，二次肝移植1例，严重肝性脑病3例，术前机械通气4例，麻醉相关数据丢失4例，最终纳入438例。其中，手术室拔管患者112例（25.6%），非手术室拔管患者326例（74.4%）。

两组患者年龄、BMI、ASA分级、吸烟史、饮酒史、以及高血压、肺部合并症、糖尿病、原发肝脏疾病种类和术前人工肝支持的比例差异无统计学意义。与手术室拔管组比较，非手术室拔管组男性、ASA Ⅱ级比例明显降低（P<0.05），MELD评分明显升高（P＜0.05）（表1）。

与手术室拔管组比较，非手术室拔管组术前血红蛋白、白蛋白明显降低，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间明显延长，国际标准化比值、总胆红素水平明显升高（P＜0.05）（表2）。

与手术室拔管组比较，非手术室拔管组的手术时间明显延长，舒芬太尼用量、液体入量、红细胞输注量、肾上腺素或去甲肾上腺素最大剂量明显增加，动脉血乳酸最高值明显升高（P＜0.05）（表3）。手术室拔管组术后非计划再插管率明显低于非手术室拔管组［7例（6.3%） vs 53例（16.3%），P＜0.05］。

多因素Logistic回归分析显示，吸烟史、手术时间延长、红细胞输注量增加以及血管活性药物（肾上腺素或去甲肾上腺素）最大剂量的增加是成人肝移植术后非手术室拔管的独立危险因素（表4）。

讨    论

随着外科技术的提高以及围术期医疗的进步，肝移植术后长期生存率逐年提高，但术后1年死亡率仍高达10%，其中，50%是由于术后并发症致死［9］。机械辅助通气削弱了机体的咳嗽反射和纤毛运动能力，降低黏膜的免疫屏障功能，增加术后肺部感染几率，并增加呼吸机相关性肺损伤的发生风险［10-11］。因此，肝移植术后手术室拔管可能有助于通过避免术后机械辅助通气而减少术后肺部并发症的发生。

多因素Logistic回归分析显示，术前吸烟史是成人肝移植术后非手术室拔管的独立危险因素。术前吸烟史是术后肺部并发症的高危因素，吸烟者全麻插管后下呼吸道感染的发生风险增加3倍，术后延迟拔管的风险增加[12-13]。不同于Aragon Pinto等［14］的研究，本研究结果显示，术前肺部合并疾病不是非手术室拔管的危险因素，其可能原因是本研究纳入的患者术前合并的肺部疾病仅包括COPD、胸腔积液以及肺部感染，未包含COPD急性发作期、肝肺综合征或呼吸衰竭等严重的肺部疾病。

此外，本研究结果显示，校正术前合并疾病、术中镇痛药物和肌松药物剂量后，手术时间延长、红细胞输注量增加以及血管活性药物最大使用剂量的增加也是术后非手术室拔管的独立危险因素。一方面手术时间的延长，表明手术复杂程度的增加，另一方面红细胞输注以及血管活性药物最大使用剂量的增加说明术中出血较多，血流动力学不稳，需要积极纠正贫血，给予药物支持循环稳定，这提示手术操作的难度较大。因此，对于手术复杂的肝移植患者，其术后手术室拔管的风险较大。临床实践中，临床医师多考虑患者术前合并疾病复杂而选择实施非手术室拔管，以便充分调控患者的血流动力学和呼吸功能，降低拔管后再插管风险［15-16］，然而本研究结果显示，术前合并的肺部疾病、心血管疾病和肝脏疾病严重程度（MELD评分可作为反映肝脏疾病严重程度的客观指标［17］）并不影响手术室拔管。患者是否能安全实施手术室拔管，可能更需充分评估手术实施过程中的复杂程度。

本研究也存在以下局限性：首先，本研究为回顾性研究，难以完全排除混杂因素对结局的影响；其次，本研究中的肝移植患者术前合并的疾病如肺部疾病、心血管疾病和肝脏疾病的严重程度较轻；最后，本研究未收集术中白蛋白水平等数据难以评估术中对肝功能的影响。因此，对于肝移植患者术前合并疾病是否影响手术室拔管还需进一步研究。

综上所述，吸烟史、手术时间延长、术中红细胞输注量增加以及肾上腺素或去甲肾上腺素最大用量增加是成人肝移植术后非手术室拔管的独立危险因素。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.08.008

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