甲亢患者行外科手术的围术期麻醉管理（二）

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关键麻醉问题

循环中过量的甲状腺激素可对身体多个组织器官产生有害影响，术前应对甲亢的病因、控制情况、靶器官的损害程度进行评估，围术期应警惕甲状腺危象的发生。

麻醉术前评估

对于甲亢患者，充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症发生的重要措施。对于不同病因导致的甲亢，其术前准备也不完全相同。

鉴别甲亢的病因

2016年美国甲状腺协会 (ATA) 发布的《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》指出临床医师需要对甲亢病因进行明确的分类5（详情请参见图3）。除了常规的实验室检查项目如TSH、FT4、FT3、TT3、TT4外，强烈推荐对甲亢患者行以下诊断性试验：

1) 促甲状腺激素受体抗体检测（建议为Graves病的首选诊断手段，因其灵敏度高，与摄碘率相比成本低、省时、免于辐射暴露、并不受高碘饮食或碘造影剂的干扰等特点，受到多部指南的青睐）；

2) 放射性碘摄取；

3) 超声评价甲状腺血流情况。

若怀疑为毒性甲状腺腺瘤或结节性毒性甲状腺肿，需加做123I或99mTc-高锝酸盐扫描。

不同病因的甲亢患者其甲状腺放射性核素扫描及甲状腺超声结果可见图4-7。

图3 甲状腺毒症的病因学诊断流程6

注：TSH，促甲状腺激素；FT3，游离三碘甲状腺原氨酸；FT4，游离甲状腺素；↓降低；↑升高；TRAb，促甲状腺激素受体抗体。

图4 不同病因的甲亢患者99mTc-高锝酸盐扫描4

左上：在Graves病患者中观察到示踪剂摄取显著增加并且涉及整个甲状腺腺体的弥漫性增大。右上：在多结节性毒性甲状腺肿患者的甲状腺中看到多个结节，两侧腺叶均有不同程度的示踪剂摄取，并抑制结节外实质的摄取。左下：毒性腺瘤患者的甲状腺肿显示为单个功能亢进结节，结节中示踪剂摄取显著增加，而腺体其余部分几乎没有示踪剂。右下：亚急性甲状腺炎引起的短暂性甲亢表现为甲状腺缺乏示踪剂摄取；唾液腺中的生理活动是可视化的。

图5 Graves病控制不佳患者的甲状腺超声检查7

（A）图显示甲状腺腺体完全扩大，呈低回声；彩色多普勒（B）和能量多普勒（C）显示血管流量显著增加。

图6 多结节性毒性甲状腺肿患者的甲状腺超声检查4

纵向视图显示多个不同大小和回声的异质结节。

图7 毒性腺瘤患者的超声检查4

A，B和C为横切面；D为纵切面。A和B图显示具有明确边缘（A和B中的箭头）的固体低回声或等回声结节。彩色多普勒显示结节内（C）或结节周围（D）血管形成增加（C和D中的箭头）。

甲亢患者的术前准备

虽然目前缺乏证据支持甲亢患者进行术前预防性治疗可以降低甲状腺危象的发生率，但考虑到甲状腺危象发作的严重后果，麻醉学和大多数的内外科教科书以及美国内分泌医师协会指南都建议在术前对甲亢患者进行治疗直至甲状腺功能正常，以预防出现甲状腺危象8。治疗措施9包括：1、给予抗甲状腺药物治疗以抑制甲状腺激素合成，一般需2-6周；2、给予碘化物治疗以抑制甲状腺素的分泌，减少甲状腺血流；3、给予β-受体阻滞剂治疗以控制心率。这些药物可单独使用，也可联合应用。

对于Graves病导致的甲亢，术前应使用抗甲状腺药物如甲硫咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU）尽可能使甲状腺功能恢复正常，在术前7-10天左右还可予碘化钾治疗以减少甲状腺素的释放，并减轻甲状腺水肿；心率较快者可使用β-受体阻滞剂控制心率。

对于结节性毒性甲状腺肿和毒性腺瘤导致的甲亢，其术前准备与Graves病相似，但有一点不同，就是要避免应用碘剂。有观点认为其机制是由于具有自主功能的甲状腺结节对过量碘缺乏自身反馈调节，大剂量碘不能反馈抑制甲状腺进一步摄碘，反而使毒性结节产生过多的甲状腺素致甲亢进一步恶化。

对于择期手术患者，如果术前新诊断出显性甲亢，建议推迟手术直至甲亢充分控制。对于已进行药物治疗的甲亢患者，围手术期应继续药物治疗。对于需要行紧急或急诊手术的严重甲亢患者，术前应充分使用抗甲状腺药物、β-受体阻滞剂和碘化钾预治疗，并且可能需要应用皮质类固醇。研究表明，对于有紧急手术需求的甲亢病人（如急腹症的甲亢患者），使用糖皮质激素有助于进行快速术前准备。给予应激剂量糖皮质激素可解决肾上腺储备低的问题，并可阻断T4向T3转换9-11。最终能较快地控制甲亢症状，降低基础代谢率，以达到手术要求。

甲亢患者的术前控制目标：甲亢症状基本控制，全身症状改善（情绪稳定、睡眠良好、体重增加），心率不超过90次/min，即可进行手术治疗。

评估甲亢对各器官系统的损害程度

甲状腺激素具有广泛作用，甲亢的围手术期风险也涉及多器官系统，因此进行充分的术前评估非常重要，甲状腺毒症的严重程度与术中风险之间存在直接关系12。术前评估主要包括以下方面：

首先，评估患者是否存在甲亢性心脏病。甲亢性心脏病是指过量的甲状腺激素对心脏的直接毒性作用或者通过儿茶酚胺的间接影响而引起心律失常、心脏扩大以及心力衰竭等一系列心血管病症，多见于老年人。甲亢患者最常见的心律失常为房颤，其发生率较高，最高可达10-28%13。高浓度的甲状腺激素致机体代谢亢进、心跳加快、循环加速，持续的血液动力学超负荷状态引起代偿性心脏肥大13, 14。此外，甲亢患者周围组织血管舒张，肾血流减少，有效灌注压下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留，心输出量增加50%-300%，由此可能引发高输出量性心力衰竭13, 15。甲亢性心脏病通常发生于甲亢病史超过5年的患者，长时间甲亢引起心脏结构的变化，致使心房、心室扩大。如甲亢得到及时控制，心脏扩大可发生逆转，恢复正常；但如果未及时治疗，长期心脏扩大，即使甲亢控制后心脏结构也难以恢复正常。术前可通过患者的临床症状体征结合心电图、心脏彩超等辅助检查，明确有无心律失常和心脏器质性病变。

其次，评估与高代谢状态有关的并发症12，包括体重减轻、营养不良、低白蛋白血症、高热等，这些全身性因素都可能增加手术风险16。

再次，较大的甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿（如图8）可能压迫气道导致困难气道的出现。因此术前可进行B超、CT或MR等检查甲状腺肿大情况，仔细评估气道受压、变形及移位情况，并评估胸骨后甲状腺肿是否可能在麻醉诱导时阻塞气道或重要心血管结构。对于肿大甲状腺肿压迫气道的情况，需准备紧急气道预案。

图8 123I SPECT/CT显示胸骨后甲状腺组织17

此图为一名75岁女性患者在纵隔计算机断层扫描中发现多结节性甲状腺肿和纵隔肿块。

最后，评估患者是否存在甲亢性肌病。甲亢性周期性瘫痪常伴有低钾血症，肢体近端症状较远端明显，下肢肌肉受累较上肢多见且症状重。此外，甲亢和重症肌无力均为自身免疫性疾病，二者多种抗体间易发生特发反应，致二者同时或相继发生。临床表现以眼肌型为主，也可表现为咀嚼肌无力、构音障碍、吞咽困难或者四肢躯干肌无力。

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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