在ARDS ROSE试验中早期测量通气比的预后价值

背景:通气比(VR，[分钟通气×PaCO2]/[预测体体重×100×37.5])与ARDS的死亡率相关。本研究的目的是测试基线疾病严重程度或神经肌肉阻断(NMB)是否改变了VR和死亡率之间的关系。

方法:这是一项PETAL-ROSE试验的事后分析，该试验将中-重度ARDS患者随机分为NMB组或对照组。采用Kaplan-Meier分析评估不同VR轨迹或VR切面高于或低于中位数的患者的生存率。单天或48小时VR轨迹与28天或90天死亡率之间的关系通过逻辑回归进行检验。通过多变量回归和相互作用项分析，对NMB和疾病严重程度标记进行随机分配，作为混杂因素进行检验。

结果:VR轨迹恶化的患者生存期明显低于VR轨迹改善的患者(n=602, p<0.05)。第1天VR>2(中位数)的患者与VR≤2的患者相比，90天生存率明显较低(HR 1.36, 95% CI 1.10-1.69)。第1天的VR与28天死亡率显著相关(OR=1.40, 95% CI 1.15-1.72)。在28天死亡率方面，NMB和VR之间没有相互作用。在基线水平时，APACHE-III与VR对28天死亡率的结果有显著的交互作用，因此，在APACHE-III水平较低的患者中，VR与死亡率之间的关系更强。上升的VR轨迹与死亡率之间存在显著的相关性，这与NMB、基线PaO2/FiO2比值和疾病严重程度的普遍标志物无关(调整后OR 1.81, 28天死亡率的95% CI 1.28-2.84, 90天死亡率的95% CI 1.41-3.10)。APACHE-III和NMB对VR轨迹和死亡率之间的关系没有影响。

结论:升基线和第1天VR升高与较高的28天死亡率相关。在APACHE-III较低的患者中，基线VR与死亡率之间的关系更强。APACHE-III不能纠正VR轨迹与死亡率之间的关系缺陷，因此VR轨迹可能是最适合用于预测的工具。随机接受NMB治疗或对照治疗的患者之间的VR没有差异，这表明VR可以在不纠正NMB的情况下使用。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)涉及多种途径，包括内皮和上皮功能障碍、免疫细胞和凝血增加。然而，临床试验尚未确定有效的药物治疗方法，部分原因是ARDS的异质性阻碍了治疗靶点的确定。这促使研究具有不同特征的ARDS亚表型和内型，这些内型可能对治疗有不同的反应。ARDS中未被研究的内型被定义为升高的生理死区，定义为不参与气体交换的潮气量部分。生理死腔是通过死腔分数计算的，死腔分数是死腔与潮气量的比值(Vd/Vt)，是由休克、非损伤肺的过度通气、内皮损伤引起的血管床损害或血栓形成引起的肺泡单位相对灌流不足的结果。事实上，插管后第1天Vd/Vt升高是ARDS死亡率的强有力的预测指标，使其成为一种有价值的预后工具，在预测死亡率方面优于简化急性生理评分(SAPS) II、氧合指数和驱动压力等指标。然而，评估死区分数需要专门的设备，在临床实践中很少使用。因此，一种可靠且容易获得的估算死区的替代物将帮助我们预测ARDS的临床结果，甚至为临床研究提供丰富的预测。通气量比(VR)计算为[分钟通气量(ml/min)×PaCO2(mmHg)]/(预测体重(kg)×100×37.5)，是在床边通过动脉血气和分钟通气量评估很容易获得的死腔的替代品。在一项大型临床试验和ARDS观察队列中，插管后早期的VR测量已被证明与死亡率相关，在最近的一项研究中，COVID-19插管患者的VR轨迹是死亡率的强有力的预测因子。VR与肺死区不是确切的相关关系，因为它也受二氧化碳产生的影响。改变VR和临床结果之间关系的条件和干预措施以前没有研究过。理论上，接受神经肌肉阻断剂(NMB)的患者与未接受神经肌肉阻断剂的患者之间的VR存在差异，因为后者的骨骼肌代谢可能导致二氧化碳产生增加。为此，VR作为NMB患者预后标志物的有效性尚未得到检验，因为先前评估VR的研究没有对其使用调整。此外，最严重的ARDS通常伴有多器官功能衰竭，而先前存在的器官功能衰竭在很大程度上导致了死亡率。因此，尚不清楚VR和不良结果之间的关系在何种程度上因疾病的基础水平严重程度而不同。系统早期神经肌肉阻滞(ROSE)再评价试验的主要目的是调查神经肌肉阻滞是否改变了VR和死亡率之间的关系。我们首次通过混合效应建模和交互项分析的多变量logistic回归，检验神经肌肉阻断消除骨骼肌活动是否为中重度ARDS通气患者VR与死亡率之间关系的显著调节作用。此外，由于与其他ARDS和petals队列相比，ROSE队列的死亡率和APACHE-III评分较高，我们分析来自该队列的数据，以测试登记时的基线疾病严重程度是否为VR预后价值的独立效应作用，因为器官基本功能障碍可能导致其他的肺外原因的死亡。我们研究强调通气比的价值,其作为实用的预后工具，可以作为ARDS治疗减少肺死腔空间的预测指标。

结论：患者基础水平、第1天或早期VR轨迹增加与死亡率增加相关。早期VR轨迹不受疾病严重程度基线标记的影响，可能是ARDS患者选择的有用工具。

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