【爱儿小醉】儿科人群中体表定位和实时超声引导硬膜外置管的比较：一项前瞻性随机对照试验

上海市儿童医院

前言 

儿童体型较小，硬膜外空间狭窄，难以预测皮肤到硬膜外间隙的距离，所以胸腰椎的硬膜外镇痛需要麻醉医生丰富的经验和高水平的专业技术。软组织限制了硬膜外空间识别中的负压触觉反馈（LOR技术）。此外，儿童硬膜外操作通常需要深度镇静或全身麻醉，这样就失去了神经损伤的主观警告信号（例如，感觉异常、疼痛或肌肉抽搐）。实时超声可视化的出现提高了儿童区域麻醉的安全性和成功率。本研究对儿童患者进行解剖标志引导和实时超声引导硬膜外导管放置的两种方法比较。 

方法 纳入标准：获得所有参与者父母的书面知情同意。 58 名患者参加了研究，其中 13 名患者被排除在外（不符合标准 [n = 7] 并拒绝参加 [n = 6]）。随机分配45 名ASA I-III、年龄 1-6 岁、在全麻下行胸部和腹部手术的儿科患者（图 1）。

排除标准：有神经系统疾病、癫痫发作、脊柱手术或畸形史、局部麻醉剂过敏史、局部感染或凝血障碍的儿童。 

麻醉方案：手术前一天对所有患者行术前检查。 按方案给予禁食。使用 2 µg/kg 芬太尼和 1-2 mg/kg 异丙酚进行麻醉诱导，0.5 mg/kg 阿曲库铵行气管插管。 使用七氟醚（最高 1.5-2 vol%）、芬太尼和阿曲库铵维持麻醉深度。 术中监测包括心电图、脉搏血氧饱和度、无创动脉血压、食管温度、呼气末二氧化碳和挥发性麻醉剂的呼气末浓度。 

随机分组：患者被随机分为 LT 组（体表定位组）（n = 22）和 UT 组（实时超声组）（n = 23），使用计算机生成的随机数字表，分组被密封在一个不透明的信封中，该信封由未参与研究的麻醉医师在手术前立即打开。两组患者在无菌预防措施下，于左侧卧位下行胸或腰椎水平硬膜外导管放置。 

操作方法：   一位在各个儿童年龄段中具有足够硬膜外导管放置经验（至少30次实时超声引导或标志性引导）的麻醉医师完成所有操作。成像使用线性超声探头（8-13 MHz频率），50mm长的20G的硬膜外针和24G导管的硬膜外套件。硬膜外穿刺的位置由手术切口决定。 在LT组中，硬膜外导管是在体表解剖定位指导下和标准的LOR技术下，使用注射空气法判断是否进入硬膜外腔。阻滞后使用超声测量皮肤到硬膜外腔的距离。将探头放置在胸椎/腰椎的同侧水平，以获得脊柱的正中纵向视图。在冻结模式下测量从皮肤到硬膜外腔的距离。棘突为高回声结构，在中线纵向下方有声影。然后通过横向移动探头获得旁正中矢状关节突视图。由于关节突被视为驼峰样，探头的头端向内侧移动，同时保持内侧倾斜以优化椎板之间的空间。在旁正中矢状视图中，硬膜外针用平面内法从探头的尾端插入，并在实时超声引导下层层推进，直到针尖与韧带接合。硬膜外间隙被视为上方高回声的黄韧带和下方闪亮的硬脑膜之间的低回声区域。针头进入硬膜外腔通过直接观察针尖和 LOR 空气法来确认。注射生理盐水来观察硬脑膜向下移动。 硬膜外导管在硬膜外腔内推进 2-3cm，并用透明敷料固定在后面。予试验剂量为 0.1 ml/kg 的 2% 利多卡因和肾上腺素 (1:200,000)，患者改仰卧位。0.2%罗哌卡因负荷剂量分别为腰椎硬膜外0.5 ml/kg、胸椎硬膜外0.3 ml/kg（总剂量不超过2.0 mg/kg），术后0.4%罗哌卡因（0.2%）持续48h。 

观察指标： 

主要目标：比较不知情麻醉医师的操作时间。计时器由观察者启动，20G针头从探头尾端插入，在超声实时引导下推进，间隙始终保持在探头的中心。负压空气试验用于确认硬膜外腔，这标志着计时器的终点。 

次要目标：骨质接触次数、针头重定向、尝试次数（重新插入针头）、两组使用超声时皮肤到硬膜外的距离，以及记录刺破硬脑膜、失败和出血等并发症。若硬脑膜刺破，则比前一次更高的间隙再次进行尝试。 使用3级量表评估了导管插入的难易程度，当导管可以毫无阻力地通过时则描述为容易；当通道有一些阻力，但导管仍然可以穿过则描述为中等；导管无法穿入或需要对针进行一些操作才能穿入时则描述为困难。 在硬膜外负荷剂量后至少20分钟开始手术。当观察到术中或术后期间心率或血压较基线增加超过20%时，分别给予0.2%罗哌卡因的补充剂量为0.25 ml/kg（腰椎病例）和 0.15 ml/kg（胸椎病例）。 如果在局部麻醉药的补充剂量后血流动力学仍未恢复到基线，则认为硬膜外麻醉失败并给予芬太尼1.0 µg/kg。术中需要静脉镇痛的患儿术后不进行疼痛评估。手术完成后，所有患儿达到拔管标准后拔管。记录与硬膜外镇痛相关的并发症，例如呼吸功能不全、心动过缓、低血压和肌张力减退，并进行相应的管理。 在 0、6、12、24 和 48小时使用FLACC评分评估术后疼痛。如果发现FLACC≥4，则推注罗哌卡因(0.2%)，腰椎硬膜外为0.25ml/kg，胸段硬膜外为0.15ml/kg。即使在硬膜外导管中快速推注局麻药20分钟后，如果FLACC ≥ 4，则给予芬太尼1.0 µg/kg，并考虑阻滞失败。 

样本量计算：参考了Willschke 等人先前的研究，超声组进行硬膜外置管的平均时间为142 ± 49 s，标志引导技术为286 ±145 s，在95%的置信区间、0.05%的α误差和95%的统计效力下，至少需要 30 名患者。共有45名儿童参加了本次研究，以应对可能的脱落率。 

结果 

LT组和UT组的患者人数分别为22和23。人口统计数据，包括年龄、体重和性别，在各组之间无差异。 两组之间的硬膜外放置水平和手术类型也无差异（表1）。

UT组操作时间为（143.0中位数），LT组则更短（105.5秒）；UT组硬膜外麻醉的首次成功率为82.6% (n=19），LT组只有40.9% (n=9)(P=0.004)。UT组69.6% (n = 16)未接触骨质，LT组为36.4% (n=8)(P=0.026)。UT组87.0%(n=20)不需要针头重定向，而LT组为40.9%(n=9)(P =0.001)。UT组86.9% (n = 20)导管可以很容易地置入，LT组为72.7% (n=16)(P=0.426)。LT 组有 18.2% (n=4)的患者发生硬脑膜穿刺，而UT组没有发生(P=0.032)。UT组1例患者出现血性液体。LT组8例（36.4%）患者术中需要芬太尼，硬膜外置管被认为失败（P=0.001）。然而，超声组的参与者都没有需要术中补充芬太尼。在LT组的7名儿童中观察到FLACC评分>4，通过推注罗哌卡因成功治疗。UT组的6名儿童需要在恢复室推注罗哌卡因。LT组中的3名儿童接受了术后芬太尼（0.5 µg/kg IV），而UT组中没有儿童需要（P=0.060）（表2）。    

计算多元线性回归以根据儿童的年龄（以月为单位）和体重（以 kg 为单位）来预测皮肤-硬膜外距离（以 mm 为单位）。发现了一个显著的回归方程（F (2, 42) = 6.48, P < 0.003, R2 为0.23。参与者测量皮肤-硬膜外距离等于10.34 ± 0.17（体重）+ 0.05（年龄）。皮肤-硬膜外距离每月龄增加0.05毫米，每公斤体重增加0.17毫米。作为皮肤-硬膜外距离预测因子的年龄和体重的P值分别为 0.11 和 0.37（图 5）。    

讨论 

UT组操作时间多于LT组，但差异无统计学意义。UT组的尝试次数、骨质接触、针头重定向、导管插入的顺畅度、硬脑膜穿刺和失败率显著低于LT组。儿童的硬膜外深度较浅，使得线性高频线性探头能够显示出良好的图像分辨率和更好的图像质量。操作过程中硬膜外针整个轨迹的实时可视化有助于轻松、准确和安全。UT组骨质接触次数和换针次数较少，首次尝试成功率较高。尽管在超声直视下硬膜外穿刺针相对容易插入，但仍有 30% 会发生骨接触，这可能是由于不完全骨化的骨结构无法看到，而超声成像可能会遗漏这点。硬脑膜的可视化最适合年幼的孩子，随着年龄的增长，这种可视化可能会逐渐变得困难，硬膜外腔深度的不确定性使很少有研究人员根据儿童的年龄、体重和身高推导出公式来预测皮肤到硬膜外的距离。本研究确定了皮肤到硬膜外距离与患者体重和年龄（1-6岁）之间的相关性。 

结论 

超声的使用显著减少了针头重定向、尝试次数、骨质接触和并发症。 超声组和体表定位组之间在穿刺针进入硬膜外腔的时间上没有统计学显著差异。 

爱儿小醉的点评：

儿童术后疼痛管理不当可能使20%行大手术的患者发展为慢性疼痛。胸腰椎的硬膜外阻滞在技术上对麻醉医师具有挑战性。使用超声放置硬膜外导管已显示出广泛前景。超声证明了可以更准确地放置导管、直接观察椎管内结构和局麻药扩散，减少硬膜外置管时的并发症，但这需要一个学习曲线，了解解剖知识和超声应用知识，儿科麻醉医师应在实际操作之前获得必要的技能。

编译  陆俊睿

校对  魏嵘

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