鹿角形结石是什么?

    鹿角状结石是累及大部分肾集合系统的分枝状结石，它们填塞在肾盂中，其分支可以延伸至几个肾盏或所有的肾盏，部分性鹿角状结石是指分枝状结石未完全占据肾集合系统。完全性鹿角状结石是指分枝状结石完全占据了肾脏的集合系统。对鹿角状结石而言还没有意见一致的定义。

   结石所涉及到的肾盏的数量是定义鹿角状结石的一个方面，因此，关于鹿角形的术语通常是指任何分枝状结石所涉及到肾集合系统的一个以上的部分，如结石从肾盂累及到一个或更多的肾盏。进一步说，部分或完全性的鹿角状结石并不是特别的结石的标准。鹿角状结石的最常见的成份是磷酸铵镁结石、或碳酸钙磷灰石。胱氨酸和尿酸结石可以单独或混合其它物质形成鹿角状结石。但是草酸盐或磷酸盐结石很少形成鹿角状。

鸟粪磷酸铵镁/碳酸钙磷灰石也称为感染性结石，因为它们与特殊生物体引起的尿路感染有关，这些生物体可以产生尿素酶，尿素酶又促进尿素分解为氨和氢氧化物。尿路中的碱性环境和高浓度氨，以及尿中有充足的镁和磷，促进了磷酸铵镁（鸟粪石）结晶的形成，从而导致大的分枝状结石的产生。此外多聚糖生物膜和粘蛋白的合成以及其它有机物在鹿角状结石的结构的构成中起到一定作用。对感染性结石内部和表面的结石碎粒进行细菌培养，并与其它成份构成的无菌性结石相比较，发现细菌存在于结石中，且这种结石本身就被细菌感染。反复发作性的尿路感染伴随着尿素有机物的分解导致了结石的形成，感染又倾向于复发。一段时间以后，未治疗的鹿角状结石可能会破坏肾脏引起严重的脓毒血症。

 直到20世纪70年代早期，一些医生还认为患有鹿角形结石的患者不需要治疗。然而对鹿角形结石发病史的了解却在进一步发展。 Blandy和Singh (1976)将60例未接受治疗的鹿角形结石患者和125例手术移除鹿角形结石的患者进行了对比。未治疗组的10年死亡率是28%，手术治疗组的10年死亡率是7 % 。Kaga及其同事(1991)报道了167例患有鹿角形结石的患者，61例接受了保守治疗，并随访了7.8年。这61例患者中有36%发生了慢性肾衰竭，这组患者的发病率和死亡率都很高。Teichman及其同事(1995)回顾了177位患有鹿角形结石患者平均7.7年连续性随访的记录。在行手术治疗的患者中，他们发现肾衰竭和死亡的发生率分别为28%和17 %。在结石完全清除后，没有患者死于肾相关疾病，结石碎块未完全清除的患者和拒绝治疗的患者死于肾相关疾病的比率分别为3%和67%。未治疗的鸟粪石鹿角形结石最终会破坏肾病威胁到患者的生命。2005年发表的美国泌尿外科协会(AUA)肾结石临床指南推荐：其他方面健康的人，在开始诊断为鸟粪石鹿角形结石时就应该接受手术治疗(Preminger etal, 2005 )。而且鸟粪石结石必须完全取出，将能持续性分解尿素的菌尿的危险性减到最低。

 完全清除结石是治疗的重要的目标，这不仅可以清除任何致病微生物的存在，解除梗阻，而且可以阻止结石的进一步形成和相关感染，保护肾功能。尽管一些研究显示，残留的小结石不可能被完全消除，以及不可能完全限定残留小结石的活性。很多研究表明残留的结石还可以生长，并且成为尿路感染复发的原因。特别是有鸟粪石/碳酸钙/磷灰石结石存在时，完全清除结石仍然是治疗的目标。

鹿角状结石的治疗有四种可供选择的方法。经皮肾镜、经皮肾镜联合ESWL、单独使用ESWL和开放性手术。鹿角状结石最有意义的治疗指标包括患者结石的清除率；患者所经历的最初或继发性的治疗和辅助性治疗的平均次数以及与最初治疗有关的急性并发症的发生频率。文献所报道的鹿角状结石治疗后的清石率，最高的是PNL为78%，最低的是SWL为54%。急性并发症包括输血、死亡以及所有的有关的重要并发症。总并发症的范围是从13%到19%。Meta-分析法评估了鹿角状结石PNL与联合治疗的输血率相似，大约20%左右。SWL的输血率是很低的，但是严重的肾周血肿的患者有可能需要输血。开放性手术的输血率大约是在20%--25%。死亡的发生很少见，但是可能发生在患者有多种疾病时或发展为脓毒血症或者发生其它严重的急性并发症时。

关于鹿角状结石不治疗就可能影响肾功能的情况已经得到很明确的阐明。患者可能会经历反复发作的尿路感染、脓毒血症和疼痛。结石还有较大的可能引起患者死亡。抗感染、尿素酶抑制剂和其它的支持治疗等非外科治疗并不是鹿角状结石的可选择的治疗方法。除非患者的病情很重，不能忍受外科的去石治疗。对200例进行保守治疗的鹿角状结石患者的回顾性分析发现，有28%的患者在保守治疗后出现肾功能的减退。尽管，作为一个实践活动，从业者掌握设备和专业技术的能力可以影响治疗方法的选择，但因为内科医师缺乏经验或不熟悉可接受的治疗模式，或者没有有效的设备和专业技能而没有提供给患者可供选择的治疗模式，这是违背伦理的。

目前，估计鹿角形结石含量最准确的方法是三维重建CT成像。这一技术使得鹿角形结石的体积确定更加准确，也可获得结石的三个线性尺寸(Olcott and平 Sommer, 1999)。另外，Hubert及其同事(1997)认为鹿角形结石的三维重建有助于手术前确定合适的经皮手术通路。这一技术通过水移位测量大小，与真实的结石有很好的相符性(Lam et al,1992b )。但是，三维CT重建价格昂贵、耗时而且不能广泛应用，所以限制了其应用。Nadler及其同事(2004)利用轴式CT成像的冠状位重建计算了结石头尾向的长度，以有利于结石大小的计算。  

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