BMJ Quality & Safety | 主编社论：在不同国家和环境中如何“重复”已有研究并发表：给作者的建议

在不同的国家和不同的环境中重复已有研究可以在扩展医疗质量与安全知识方面发挥重要作用。

然而，作者必须明确研究的重要性，其能如何增进我们的理解和知识，并实事求是地说明该研究主要是与当地利益还是国际利益相关及其原因。

BMJ Quality & Safety（BMJQS）期刊经常会收到以某种方式重复既往研究的稿件（replication study），例如，验证先前发布的工具（如患者安全文化测评量表），以评估已知安全事件或质量问题出现的频率，或检验已有的干预措施在新环境（new settings；如不同国家）中的作用。

这类研究对于新环境中的利益相关者来说显然是有意义的。

然而，作为编辑，我们面临的一个关键问题是，这类研究在什么情况下应在我们的期刊上发表，因为BMJQS是一本国际期刊，面向全球的读者，而不是一本仅聚焦某个国家或特定情境（context）的期刊。

我们力求发表来自各种环境的研究，同时，我们也十分希望发表来自更多国家的高质量文章，在现有基础上实现进步。

然而，与大多数国际期刊一样，我们不会把在每个不同的国家或环境中评估某项干预措施或描述某个安全问题的同类研究都发表一遍。

因此，一个关键的问题是，重复的研究能在多大程度上增进我们对“干预措施如何发挥作用或超出既往研究范围的安全问题类型”的理解。这将决定这类论文对我们国际读者群的重要性。

重复得出已有的研究结果是大多数科研工作的一个关键步骤。

然而，在医疗质量和安全研究以及应用科学中，重复研究的作用可能没有得到很好的探讨。

因此探讨不同类型的重复以及这些重复与医疗质量和安全领域的关系可能会有所帮助。最近的一项概念分析和元叙述综述（concept analysis and meta-narrative review）确定了三种主要的重复研究类型：

（1）用尽可能接近的研究方法重复一项研究，以验证该项研究的结果是否真实；

（2）旨在“拓展”先前研究的重复研究，例如评估在不同人群中的可推广性或使用不同的数据收集方法；

（3）通过有意使用不同的方法来检验某个理论的重复研究。

根据这一分类，测试研究结果的可推广性是重复研究的一种类型（第二类），且在医疗质量和安全领域中可能是三种重复类型中最常见的一种。

此处例举BMJ QS 发表的包含第二类重复研究的一个示例：一项旨在评估既往研究结果在新情境中的可推广性的研究。

在该文章中，外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter, PICC）巴西研究组的Rabelo-Silva及其同事对巴西16家医院PICC的模式、适当性和结局进行了描述性研究。

该研究使用密歇根州静脉导管适当性指南（MAGIC）来评估适当性，这种评估方法曾应用于美国和加拿大。

每家医院的医疗工作人员对深静脉血栓、中心静脉导管相关血流感染和管路闭塞等并发症进行了前瞻性记录。研究人员发现，根据MAGIC标准，12,725例PICC治疗中超过一半（62.3%）是不适当的，最常见的原因是多腔道导管使用不当。

这种多腔道导管使用不当也与更高的重大并发症发生率有关（OR=2.54）。

尽管是在差异相当大的、医疗资源较少的发展中国家背景下，患者人口统计学特征、医疗文化和实践也可能存在不同，但研究人员总结称，这些发现与之前在北美报道的研究结果大致相似。

例如，在巴西的研究和之前在美国的研究中，分别有62.3%和68.1%的PICC被判定为不适当。

在这两种环境下，造成PICC使用不当的主要原因均为插入多腔道导管和短期使用。有趣的是，在巴西的研究中，血栓形成等并发症的患病率似乎较低，而研究人员没有详细讨论这一发现，但推断可能是由于使用了先进的PICC尖端定位技术。

该研究还证实，以往只在高收入国家应用过的MAGIC可以在资源较少的环境中以同样的方式操作和使用。

尽管在这种新情境（巴西）中显示出了类似的频率和导致不适当PICC的主要原因，但较低的并发症发生率表明可能在其他方面比美国有所改善。

该研究还证实，以前只在高收入国家制定和使用的评估标准和数据收集方法可以应用于在资源和数据可用性方面可能存在差异的中低收入国家。

同样，对干预措施的重复研究（相对于纯粹的描述性研究）可以探讨新的情境是否会改变该干预措施的影响。

医疗质量与安全领域的研究人员会收集数据，并在包含复杂社会技术系统的情境中进行干预。

这些情境之间可能会有很大的差异，且不能像实验室研究和许多心理学试验那样进行控制。一项旨在改善患者安全的干预措施（例如检查表checklist）在同一组织的不同时期可能会产生不同的影响，在不同的组织中差异可能更甚。

这是因为在不同的时间和不同的组织中，人员、流程和总体情境与干预措施之间存在着独特且很大程度上不可预测的互动方式。

研究所处的情境将影响相关组织如何实施干预措施，从而影响研究过程和结局。

基于这些问题，领域内学者为确定影响医疗质量与安全以及影响不同组织和环境中干预结局的情境因素付出了不懈努力，而这增进了我们对干预措施的实施和影响在不同组织中为何可能存在显著差异的理解。

因此，正是因为这种不同的情境，这一类型的重复研究可能有助于我们对干预措施如何发挥作用的理解。

在此基础上进一步来说，我们对希望在不同情境中重复医疗质量与安全相关研究的研究人员有何建议？

首先，重要的是要明确一项重复研究除了是在特定环境或国家进行的第一项相关主题研究外，还产生了什么创新成果。

这可能包括在一个截然不同的环境中验证已有研究结果或应用某种方法（如Rabelo-Silva及其同事的论文），目的是增进我们对情境因素作用的理解。

具体来说，这类论文需要准确地概述为什么在新的环境或国家中情况可能不同——以及这种情况为何可能适用于其他类似的环境，从而将一项研究的相关性（relevance）扩大到所研究的新环境之外。

例如，差异可能包括：医疗资金的筹措方式；医疗系统的结构；资源的可用性；和/或患者的种族、民族、年龄或合并症的差异。

在尝试明确描述情境时，已发表的框架可能会有所帮助，且至少应描述新情境的主要特征以及与既往研究不同的其他特征。

其次，如果在一个新环境或新国家进行的研究阐明了如何成功地实施一项干预措施（可以是通过分析各种情境因素来解释结局之间可能存在的差异），那么这些研究可能会具有更高的价值。

将这些标准应用于Rabelo-Silva及其同事的研究，其情境是一个低收入国家，该情境的资源和数据可用性可能较低，这可能会改变PICC不当使用的模式、其驱动因素和结局。

进一步来说，关于当地情境的更明确的信息和数据也会有助于解释更低的并发症发生率（另一项重要结果）。

第三，对任何研究而言，研究问题或主题本身必须足够重要、值得发表。

有许多因素可以决定一个主题或研究问题的重要性——我们在方框1中举了一些例子。

例如，在Rabelo-Silva及其同事的研究中，PICC既相对常见，又与潜在的严重但可预防的并发症有关，是一个重要的患者安全问题。

有助于使研究主题或问题变得重要的因素示例

该主题或问题：

1. 是研究不足的：

a)  既往研究非常少。

b)  在包含大量研究的临床领域或常见疾病领域中很少有相关研究。

c)  既往研究结果不一致，因此需要更多的研究。

d)  仅有低质量的研究。

e)  测量或改进方法未经检验。

2. 没有从不同的角度进行研究：

a)  患者、家属和护理人员。

b)  医疗保健专业人员。

c)  相关卫生机构。

d)  医疗服务付款方/政府。

3. 在数量方面具有较大的影响力 ：

a)  目标患者群体较大。

b)  有关常见疾病（冠状动脉病、结肠癌、乳腺癌）。

c)  位于有大量患者的临床地点（手术室、初级卫生保健）。

d) 涉及常见诊疗过程（用药、移交handover）。

e)  有关常见的错误类型（用药错误、手术错误、诊断错误）。

4. 纠正一个具有广泛影响的观念（即这一观念可能与针对多种疾病、错误类型或干预措施的研究有关）：

a)  安全文化。

b)  团队合作。

c)  培训和教育。

5. 是对改善质量和安全的工作严格的、可推广的评估，可表现为：

a)  解释为什么改进工作会成功或不成功。

b)  评估医疗质量改进的情境。

c)  评估各种干预措施（计算机化决策支持、团队培训、集束化治疗、文化干预等）。

6. 可引入新的观念、方法学或新的思维方式，带来改善诊疗的新方法：

a)  这对医疗领域来说可能是 "新的"，但对其他学科来说并不是，如人因工程、系统工程、心理学、社会学、人类学等。

与之形成对比的是，我们经常收到描述性的论文，其作者认为仅仅在不同的情境中复制广受认可的方法就足以确保发表。

例如，报告不同国家对安全文化或安全态度的地区（或国家）评估的研究并不符合上述标准，因为并不清楚这些研究如何增加有关情境的作用等具有普适性的知识。

但这类研究对于相应国家而言肯定是有价值的，因而可能会引起当地医学杂志的兴趣。同样，我们对发表更多的大规模病历回顾研究以评估不同国家中不良事件发生率的兴趣有限。

除非这些研究通过增进我们对测量工具的理解，或阐明未被充分研究的可预防事件及其相关危害的频率，进而能够推动这一领域的发展，否则我们倾向于不在BMJQS 期刊上发表这类文章。

这些结果的主要受众往往是相关国家的读者，而不是广大国际读者。

总而言之，在不同的国家和不同的环境中重复已有研究可以在扩展医疗质量与安全知识方面发挥重要作用。

然而，作者必须明确研究的重要性，其能如何增进我们的理解和知识，并实事求是地说明该研究主要是与当地利益还是国际利益相关及其原因。

这样可以帮助作者决定发表其研究的最佳目标期刊，帮助读者确定该研究与他们所处情境的相关性，最重要的是，可以增加该研究对患者照护工作的可能影响。

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