重磅综述丨EHJ：心脏瓣膜病的管理，应从以瓣膜为中心转移至以心肌为中心

心脏不良重构是退行性心脏瓣膜病预后的主要决定因素，目前的指南通常使用心室扩张或心功能等参数指示瓣膜干预的指征，但这些参数具有可变性，不能直接反映心肌结构的变化。更重要的是，在发生不可逆心肌损伤之前，其表征心肌功能障碍的早期迹象方面不太敏感。

为避免发生不可逆的心肌功能障碍，提倡使用新的生物标记物来帮助改善瓣膜病干预的适应证和风险分层。近期，EHJ杂志发表系统综述，总结了生物标记物在退行性心脏瓣膜病中的现有证据，并强调瓣膜病患者的临床管理应从以瓣膜为中心转移至以心肌为中心。

原发性二尖瓣反流  

二尖瓣反流进展严重时，左房和左室会发生扩张，以适应容量超负荷和维持心输出量。在多数情况下，肺动脉压力保持在正常范围内，左室射血分数假性正常或超正常（后负荷减少），患者无症状。

然而，左室壁应力的慢性增加会导致非缺血性纤维化和不良心肌重构，可能会进展为明显的左室功能障碍。此外，严重二尖瓣反流的进一步上游效应最终将导致肺动脉压力升高，右心室扩张、继发性三尖瓣反流，并最终导致右室功能障碍。

1. 心脏不良重构的超声心动图标记物

标准超声心动图可以提供目前用于推荐对退行性瓣膜病进行干预的所有参数，包括左室直径和射血分数、左房直径与容积以及肺动脉压力。特别是肺动脉高压和右室功能障碍（可能是左室和左房代偿机制衰竭的迹象）的存在与不良预后相关，这些患者无疑应尽早进行手术。

基于应变成像，左室纵向应变的时间延迟可作为左室机械离差的测量值，其与室性心律失常的发生有关。也可以用于左房，以评估其储层功能，并通过反映左房的顺应性，识别左房重构的早期迹象。

2. 心脏不良重构的CMR标记物

左室容积更能反映左室重构，在一系列无症状二尖瓣反流患者中，CMR测得的左室收缩末期容积指数比超声测得的左心室收缩末期直径更能预测患者存活率。然而，评估心肌成分的能力是CMR的独特特征，它为原发性二尖瓣反流患者的心肌组织重塑提供了新的标记物。此外，有研究证实，晚期钆增强与患者不良事件风险增加有关。

主动脉瓣狭窄  

在严重主动脉瓣狭窄患者中，左室射血分数常常保留，为减少室壁应力并维持心输出量，左室会逐渐肥厚。

1. 心脏不良重构的超声标记物

左室纵向应变比LVEF更能表征心脏功能异常。有研究表明，严重主动脉瓣狭窄患者即使LVEF保留且无症状，左室纵向应变也会降低。

一例严重主动脉瓣狭窄患者的超声心动图评估。尽管LVEF保持不变，但左心室整体纵向应变值显著降低。

2. 心脏不良重构的其他影像学标记物

CMR比超声心动图更能识别左室纵向应变的改变，并在严重主动脉瓣狭窄患者中显示出性别差异。男性左室重量指数较高，左室射血分数较低，心肌硬度增加，而女性则表现出更多的同心重塑，相对壁厚和左室射血量较高。

CMR可以通过LGE成像显示斑片状非梗死型瘢痕，也可以通过T1和ECV显示中间心肌的弥漫性纤维化。对于进行性主动脉瓣狭窄，LGE随着时间的推移而积累，在轻度主动脉瓣狭窄中积累缓慢（年变化最小），但在中度和重度狭窄中积累较快，疤痕程度明显加快。

主动脉瓣反流  

鉴于目前左室容积测量的广泛使用和标准化程度的提高，未来的指南应支持使用超声心动图或CMR测量的左室容积，而不是线性测量。评估心肌应变和纤维化对于严重慢性主动脉瓣反流的进一步风险分层似乎很有希望。

三尖瓣反流  

三尖瓣反流患者的心肌结构变化存在显著差异。与容量负荷过重相比，压力负荷过重下的右室组织学变化更为明显。然而，压力和容量均超负荷在这些患者中也很常见，这种情况下整体心肌重塑和心肌损伤都被放大了。压力-容积负荷过重也可能导致右室缺血，从而进一步加剧心肌纤维化的发展。这些结构变化最终导致右室功能受损，这是导致患者预后不佳的根本原因。因此，识别敏感的功能和解剖学生物标记物对于三尖瓣反流患者的危险分层非常重要。

在各种功能性参数中，纵向应变显示了比右室面积变化分数和三尖瓣环平面收缩偏移（TAPSE）具有更大的预后价值。

表1. 与退行性瓣膜病患者诊断和预后相关的传统和新型心肌影像标记物

总结  

在退行性心脏瓣膜病中，尽管瓣膜狭窄或反流是主要损伤，但心肌反应决定了损伤的耐受性和患者预后，因此，提倡使用新的成像生物标记物更好地了解因容量或压力负荷过重或者伴随瓣膜异常而发生的心肌变化，并据此决定干预的对象和时间。

来源：

Nina Ajmone Marsan, Victoria Delgado, Dipan J. Shah, et al. Valvular heart disease: shifting the focus to the myocardium. European Heart Journal, 28 September 2022.

排版：医心编辑部

打赏