金宝谈肺源性心脏病（下）诊断、治疗及预防

五肺源性心脏病的诊断方法

1.X线检查

除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室增大征，皆为诊断肺心病的主要依据。

2.心电图检查

主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥+90°，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。在V1、V2、甚至延至V3，可出现酷似陈旧性心肌梗塞图形的QS波。

3.超声心动图检查

通过测定右心室流出道内径（≥30mm），右心室内径（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值（<2），右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，以诊断肺心病。

4.血气分析

肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，当PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。

5.血液检查

红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加，合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常。血沉一般偏慢；谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β２－微球蛋白（β２－Ｍ）、血浆肾素活性（ＰＲＡ）、血浆血管紧张素（ＰＡＴⅡ）等含量增高。

6.其他

肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。痰细菌学检查可见病原菌，以甲型链球菌、流感杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌，草绿色链球菌等多见，近年来革兰阴性杆菌增多，如绿脓杆菌、大肠杆菌等。对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。

六肺源性心脏病的鉴别诊断

本病会和以下疾病有相似之处，临床医生应从多个方面进行详细检查，帮助判断。

（1）冠心病：肺心病与冠心病均多见于老人，而且常有两病共存。冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死病史或典型心电图表现。

X线胸片、心电图、超声心动图检查检查呈左心室肥厚为主的征象，冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄可作鉴别。

（2）风湿性心脏病：风湿性心脏病患者发生二尖瓣狭窄会导致肺动脉高压及右心衰竭，需要与肺心病进行鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线胸片、心电图、超声心动图往往有特殊表现。

（3）原发性扩张型心肌病：多为全心增大，无慢性支气管、肺疾病史，无肺动脉高压的X线胸片表现等。

七肺源性心脏病的并发症

（1）酸碱平衡及电解质紊乱

慢性肺心病失代偿期常出现各种类型的酸碱失衡及电解质紊乱，应采取积极治疗。

（2）心律失常

房性期前收缩及阵发性室上性心动过速较为常见，一般的心律失常经过控制诱发急性加重因素，纠正缺氧、酸碱平衡和电解质紊乱后，可自行消失。如果持续存在，应及时就诊，医生根据心律失常的类型选用药物。

（3）静脉血栓栓塞症

由于心功能不全、活动受限以及年龄等因素，慢性肺心病患者发生静脉血栓栓塞症风险增加。应用普通肝素或低分子肝素可预防肺微小动脉原位血栓形成及深静脉血栓形成。

对于急性加重住院患者，如没有禁忌症，可遵从医生医嘱常规预防性应用抗凝药物。

（4）消化道出血

慢性肺心病由于感染，呼吸衰竭致缺氧和二氧化碳潴留，心力衰竭致胃肠道淤血以及应用糖皮质激素等，易并发消化道出血。因此，除了针对消化道出血的治疗外，还需针对病因治疗和预防治疗。

（5）肺性脑病

是由于呼吸衰竭导致缺氧和二氧化碳潴留而引起的神经精神障碍，常继发于合并慢阻肺的慢性肺心病患者。

八肺源性心脏病的治疗

治疗目标为减轻症状、减少急性加重、改善生活质量、延长寿命为主，包括缓解期治疗和急性加重期治疗。

治疗主要包括以下几类：基础呼吸系统疾病治疗、抗感染治疗、控制呼衰治疗；控制心衰治疗；并发症治疗。

（1）急性肺源性心脏病的治疗

一般治疗：卧床休息，吸氧，有严重胸痛时可用吗啡5～10mg皮下注射，休克者应慎用。同时补充血容量，纠正休克。

药物治疗

镇静药物：常用异丙嗪、地西泮（安定），可以缓解焦虑和惊恐症状。

正性肌力药物：常用多巴胺、多巴酚丁胺和左西孟旦，有助于增强心肌收缩力、提高心输出量，缓解心力衰竭。

血管活性药物：常用多巴胺、去甲肾上腺素，维持血压稳定。

抗凝药物：常用肝素、华法林，有助于改善预后。

手术治疗：可以有效改善栓塞症状，缓解病情。常用手术有：取栓术、置入下腔静脉滤网。

介入治疗：置入心导管粉碎或吸出栓子，必要时可局部行溶栓治疗，可以有效缓解栓塞症状，控制病情发展。

（2）慢性肺源性心脏病的治疗

肺、心功能代偿期：预防感染，减少或避免呼吸衰竭的发生。加强康复锻炼和营养。膈式呼吸及缩唇呼气，可以改善肺通气。长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗。

肺、心功能失代偿期

控制感染：根据痰菌培养及药物敏感试验结果选择抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢类抗生素。

控制呼吸衰竭：给予扩张支气管、祛痰等治疗，可以通畅呼吸道，改善通气功能。控制心力衰竭：较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。

防治并发症：医生会根据病情发展，选择适宜的治疗方法。

急性肺源性心脏病的预后取决于肺栓塞的部位和面积和肺功能状况，大多数病人经过积极治疗可以明显缓解症状，少数病人因反复肺栓塞可发展为慢性肺动脉高压。

慢性肺源性心脏病常反复急性加重，肺功能发生不可逆转的损害，多数难以治愈，但经积极治疗可以改善病人生活质量。

九肺源性心脏病的预防

肺心病的预防分为尚未出现肺心病时和已经进展到肺心病阶段的两个层次。

尚未出现肺心病时

（1）应及时治疗支气管、肺和肺血管等基础疾病，避免疾病慢性进展。

（2）戒烟是预防慢阻肺的最重要措施，也是预防肺心病的重要措施。

（3）控制职业环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。

（4）通过接种流感疫苗、肺炎疫苗预防反复呼吸道感染等，减少呼吸道疾病的反复急性加重。

已经进展到肺心病时

在上述预防注意事项的基础上，还应注意防止发生心功能不全，避免过量饮水、过量输液、避免感染、过度劳累等诱发心衰的情况，坚持规律用药，积极康复。

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