一例肥胖患者行无痛超声胃镜检查的麻醉

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一般资料

患者男，54岁，115kg，173cm，BMI 38.4kg/m2。   患者因“肾病综合征3年余，腹胀腹痛5天”入院。

患者男，54岁，115kg，173cm，BMI 38.4kg/m2，因“肾病综合征3年余，腹胀腹痛5天”入院。

既往史：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史10余年，自诉睡眠时打鼾，有憋醒史，约每2h憋醒一次，白天有嗜睡表现，呼吸机辅助治疗；高血压病史1年余，未规律服药；否认糖尿病、心脏病等病史，无感冒、无药物过敏史。

查体：慢性病面容，双侧眼睑及颜面部轻度浮肿，双下肢轻度可凹性水肿。

诊断：1.肾病综合征，2.高血压病，3.中枢性睡眠呼吸暂停综合征；

拟在消化门诊行无痛超声胃镜检查；

麻醉经过 麻醉前含服   利多卡因胶浆，充分表麻   ，备好   呼吸管路、口咽通气道及鼻咽通气道   ；       患者入室常规心电监护，   BP 157/124mmHg，HR 110次/分，   SPO2 90%   ，采取头高斜坡位高流量鼻导管吸氧，增加氧储备，吸氧后可达到97%。     告知患者“清醒麻醉”注意事项，协助摆头高左侧卧位；

麻醉诱导：利多卡因胶浆起效后，缓慢注射瑞芬太尼80ug（瘦体重71kg），注意观察患者呼吸情况；托下颌时肌张力减弱，嘱患者深呼吸，行超声胃镜检查，在超声胃镜进入食管入口上方时患者稍感不适，追加瑞芬太尼20ug后，患者未有不适感；麻醉维持：瑞芬太尼240ug/h(0.03ug/kgmin)； 整个麻醉过程相对平顺，患者SPO2最低降至68%，采取抬下颌并轻拍患者嘱深呼吸后血氧饱和度可上升至90%以上，患者检查过程中未有不适感；     

思考  

肥胖患者无痛胃镜麻醉评估要点？

肥胖患者无痛胃镜麻醉选择？

1.肥胖定义

2.最常用的体重名词

(1)全体重(TBW)：即患者实际体重；

(2)理想体重 (IBW)：按照正常体脂比，随年龄变化，可由身高和性别近似计算；

男：身高－100（cm）

女：身高－105（cm）

(3)瘦体重（LBW）：即去掉脂肪的体重，最常用的计算公式如下

3.常用药物剂量的计算

4.术前评估

所有肥胖患者均应进行全面的术前评估，病史采集和体格检查。应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估，同时应重点识别和筛查OSAHS和高血栓风险的患者。

5.肥胖患者无痛胃镜检查麻醉评估重点

• 呼吸功能的评估应进行血常规（确定有无红细胞增多）、胸部X线检查、仰卧位和坐位时的动脉血气分析、肺功能检查及夜间脉搏氧饱和度监测；

• 对于活动量较少的肥胖病人来说，因易于发生下肢静脉血栓；

• 事先检查各脏器功能，注意坐位、卧位的血气分析变化和SpO2的差别；

• 病人很可能存在困难气道的情况，常规进行困难气道的评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及Mallampati评分等；据估计约10％肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，应做好困难气道的准备；

• 肥胖者是2型糖尿病的高发人群，麻醉前应了解病人病程长短和血糖的水平；

• 心血管系统病史采集应询问患者有无胸痛、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和晕厥及睡眠时体位。肥胖患者因体型原因，伴有左心室或右心室衰竭的体征常难被发现，如颈静脉压增高、心脏杂音、啰音、肝大、外周性水肿等，很难被发现。应常规行心电图检查，必要时行动态心电图及超声心动图等检查评估心血管状况。

6.术中体位

推荐采用头高斜坡位，即保持外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，上肢远离胸廓；

面罩通气采用V-E手法相比于C-E手法失败率更低，且能够产生更高的潮气量；

术中托下颌（头过伸位）等操作可显著增加咽喉部特别是会厌至咽后壁之间咽腔的大小，体位的改变也可能会影响无痛消化道内镜患者术中的氧供，研究显示侧卧位发生低氧血症的概率小于仰卧位 。

7.无痛胃镜的理念

• 无痛并不等于无知觉，尤其是肥胖病人，老年人，消化道出血病人；

• 一般病人可以中-重度镇静：以丙泊酚为主的诱导方式；

• 特殊病人采用镇痛的方案：以瑞芬太尼为主的诱导方式；

总结

1.肥胖患者尤其合并OSAHS，利多卡因胶浆充分表麻，采取头高斜坡位高流量预吸氧或者面罩吸氧；

2.术前充分评估患者呼吸功能，是否存在面罩通气困难；

3.采取以瑞芬太尼为主的麻醉方式，缓慢注射，靶控输注2ng/ml，患者可随时唤醒；

4.手术开始时可行托下颌操作；

5.术中可采用内镜面罩吸氧，可加压供氧；

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