【产麻新谭】经皮神经电刺激用于剖宫产术后镇痛：一项随机对照试验

浙江大学医学院附属妇产科医院

前言    

剖宫产是美国最常见的外科手术之一；对于许多人来说，第一次接触阿片类药物是在剖宫产之后。在剖宫产前未接触阿片类药物的妇女中，每300名妇女中就有1人会成为阿片类药物的持续使用者。因此，根据国家减少阿片类药物使用的倡议，美国妇产科学院建议在产后妇女中采用多模式方法进行疼痛管理，肠外或口服阿片类药物用于突破性疼痛。  

经皮神经电刺激（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS）是将电流施加到皮肤表面，通过多种机制减轻疼痛，包括抑制疼痛信号传递和内啡肽释放。TENS已被用作多种手术后的辅助镇痛方式，包括心脏手术、胆囊切除术、开胸手术和妇科手术。鉴于大量研究表明TENS 可以减少术后疼痛和镇痛药的使用，美国疼痛协会推荐它作为术后疼痛管理的辅助手段。  

之前的一些小样本临床研究评估了TENS用于剖宫产后的疼痛管理，部分研究显示TENS能减轻剖宫产术后疼痛或减少阿片类药物使用量或两者均有，而部分研究则显示无显著效果。然而，关于TENS与剖宫产术后常规的镇痛方案联合使用的效果尚未明确。最近，夏威夷大学Burn医学院妇产科Kurata团队开展的一项较大样本的临床研究，观察并评估应用TENS能否改善剖宫产术后镇痛效果（降低阿片类药物的用量）。  

方法  

该研究在环太平洋地区（夏威夷檀香山）的一个主要产科转诊中心进行了一项随机、双盲、安慰剂对照试验，该中心每年有超过6,000次分娩。接受非紧急剖宫产的 18岁及以上患者在手术前分娩当天被纳入并招募。排除标准包括无法用英语表示同意；慢性疼痛；在过去6个月内使用阿片类药物超过1周；以前接触过TENS；对阿片类药物、非甾体抗炎药 (NSAID) 或对乙酰氨基酚过敏或其他禁忌症；中线垂直皮肤切口；剖宫产时不使用鞘内阿片类药物；粘合剂过敏;起搏器的使用（由于TENS对心脏电活动的未知影响）；术中全身麻醉；产后绝育；和剖宫产子宫切除术。由于患者招募发生在 2019 年冠状病毒病(COVID-19) 大流行期间（招募在大流行开始前约1个月开始），因此添加了活动性严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(SARS-CoV-2) 感染作为附加排除项标准，以尽量减少研究人员接触病毒的风险。  

鉴于 TENS可能产生安慰剂效应，决定进行二次分析，比较没有任何 TENS 单位的患者与安慰剂 TENS 的患者。因此，在提供书面同意后，符合条件的参与者被随机分配到三组之一：主动 TENS（放置并打开 TENS 单元）、安慰剂 TENS（放置无动力 TENS 单元）或常规术后镇痛（未放置 TENS 单元）。使用的 TENS 装置是带有 Uni-Patch S 系列电极的 ComforTENS Plus。TENS 单位使用以下设置：脉冲宽度260微秒，脉冲频率120 Hz，连续刺激，正常 (N) 模式。  

在主动和安慰剂 TENS 组中，该设备由接受过TENS放置培训的产科医师用于本研究。放置发生在手术完成后30 分钟内，TENS 单元一直与患者在一起，直到出院。粘性电极被放置在皮肤切口侧面上方和下方的两侧，总共四个电极（图1）。如果切口上有绷带，则将电极放置在绷带下方。对于主动 TENS 组，设备强度（幅度）被调定到每个参与者的最大感觉水平（定义为强烈但舒适的感觉  

或报告的最强的刺痛感，没有疼痛或肌肉收缩）。在安慰剂组中，参与者被连接到一个外观相同的 TENS 单元，但没有提供电刺激，因为该单元没有电池。在所有 TENS 单位中， 电源指示灯被盖住，电池盒被密封以帮助致盲并防止患者调整强度以外的设置。在主动和安慰剂 TENS 组中，都提供了口头和书面说明。鼓励参与者持续打开 TENS 装置，可以根据需要将强度调整到舒适程度，打开或关闭它，并在淋浴时将其移除。  

图 1. 经皮神经电刺激 (TENS) 单元和电极放置。

所有组均接受初始术后镇痛方案，包括在剖宫产时鞘内注射阿片类药物，计划在术后前 24h内每6h静脉注射30 mg酮咯酸，1000 mg对乙酰氨基酚；然后每6h口服布洛芬 600 mg一次，每4h口服对乙酰氨基酚650 mg一次。对于非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚不能缓解的疼痛，根据需要每4h口服 5~10 mg 羟考酮，疼痛等级为 1~4级（按 1~10 级）口服 5 mg，疼痛等级为 5~10级口服10mg。如果疼痛控制不充分或由患者的产科医师酌情决定，可随时调整该药物治疗方案。  

随机化按照参与者根据计算机生成的随机化序列以1:1:1 的比例以 6 和 9 的不同块大小进行登记的顺序进行。分配隐藏是通过由一名未参与研究的研究助理创建的按顺序编号的不透明密封信封实施的。打开信封，在获得知情同意后由一名研究人员实施干预，患者入组。参与者、产科医生、电话调查员和护士对干预不知情，但考虑到干预的性质，随机接受常规术后镇痛（无 TENS 单元）的参与者除外。  

主要结果比较了主动 TENS 组和安慰剂 TENS 组在术后前 60h内的术后阿片类药物总消耗量，以吗啡毫克当量 (MME) 为单位。次要结局包括疼痛评分（以 11 点李克特量表测量 [0=无疼痛，10=可想象的最严重疼痛]），对疼痛控制的满意度（以 11 点李克特量表测量 [0=不满意，10 =非常满意]）和住院时间（术后天数）。疼痛评分和满意度通过电话调查获得（ 附录 1 ， 可在线获取http://links.lww.com/AOG/C777) 参与者在术后 24h和 48h以及术后第 3 天住院期间的整个过程。引出当前疼痛水平（在调查时）和前 24h内的最大疼痛水平。还通过电话调查收集了有关对 TENS 单元的异常或不良反应（即皮肤反应、电极部位疼痛或灼热）的信息。收集的其他数据包括年龄、妊娠和产次、剖宫产时使用的镇痛药、分娩时体重指数BMI，计算方式为体重(Kg)/身高(m)2、剖宫产前的产程时间、剖宫产指征、新生儿喂养方法和绒毛膜羊膜炎。次要分析比较了无 TENS 组和安慰剂 TENS 组术后前 60h的总阿片类药物消耗量、疼痛评分和疼痛控制满意度。本研究已获得西方机构审查委员会的批准，并符合赫尔辛基宣言。本研究已在 ClinicalTrials.gov (NCT04399707) 注册。该试验注册为 TENS、安慰剂 TENS 和无 TENS 的三组研究；在注册和招募后，决定将分析修改为如上所述的两组研究。TENS 装置和电极由 Cardinal Health 提供，它不参与研究设计、数据分析或手稿的起草。  

研究的样本量计算基于先前的工作证明每天使用 32.4 mg 羟考酮（6.5 片或 48.6 MME、SD 3 片或 22.4 MME）的阿片类药物，相当于术后前 60h使用 9.7 片（72.5 MME）。为了检测主动 TENS 组中阿片类药物使用量减少 25%（我们认为具有临床意义），每组53名女性需要 0.05% 和 80% 拒绝假设的机率。我们假设了10%的退出率，导致在每个主动和安慰剂 TENS 组中的最终样本量为 60名患者。60 名患者也被招募到无 TENS 组。  

该研究进行了意向治疗分析，分析了被分配到的原始组中的所有患者。研究使用非正态变量的独立样本 Kruskal-Wallis 检验比较了连续变量的中位数。进行卡方和Fisher精确检验以比较分类变量的频率。使用 SPSS 26.0进行分析。  

结果  

从 2020 年 1 月到 2021 年，该研究评估了 383 名患者的参与情况，并将 60 名患者纳入每个研究组（图 2）。三名患者（非 TENS 组一名，主动 TENS 组两名）被随机分配，随后在剖宫产时进行绝育。7 名患者（无 TENS 组 3名，主动TENS 组 3 名，安慰剂 TENS 组 1 名）被随机分组，随后未接受鞘内阿片类药物。各组的基线特征相似（表 1）。大多数患者有过剖宫产史。剖宫产最常见的指征是计划重复剖宫产。  

图 2. CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) 流程图。TENS，经皮神经电刺激；NSAID，非甾体抗炎药；SARS-CoV-2，严重急性呼吸综合征冠状病毒 2。

表 1. 参与者的基线人口统计学和临床特征

TENS，经皮神经电刺激；BMI，体重指数。数据为平均值 ± SD 或 n (%)。

分娩后 60h内使用阿片类药物（我们的主要结果）在各组之间没有显着差异。它不是正态分布的；因此，中位数与主动 TENS 组 7.5 MME（0～30；相当于 5 mg 羟考酮）和安慰剂 TENS 组 0 MME（0～22.5）的阿片类药物消耗中位数（四分位距）进行比较（P=0.31）（附录 2，可在线获取http:// links.lww.com/AOG/C777)。  

对于疼痛评分结果，术后第 1 天对 179 名（99%）患者进行了调查，电话调查前安慰剂 TENS 组中的一名患者在术后第1 天出院（表 2）。术后第 1 天的当前疼痛评分中位数（四分位距）对于主动 TENS 组为 2.5 (4.0)，对于安慰剂 TENS 组为 2.0 (3.0) (P=0.43)。两组间术后第1 天的最大疼痛评分也没有差异。对疼痛控制的中位数（四分位间距）满意度相似，主动 TENS 组为 10.0（2.8），安慰剂 TENS 组为 10.0（2.0）（P=0.42）。术后第 2 天和第 3 天也有类似的发现。  

表 2. 次要结果——医院疼痛评分和疼痛控制满意度*

TENS，经皮神经电刺激。数据为中位数（四分位距）。

* 基于11点李克特量表的疼痛评分（0=无疼痛，10=可想象的最严重疼痛）；疼痛控制满意度基于 11 点李克特量表（0=不满意，10=非常满意）。

48% 的患者术后未使用任何阿片类药物，组间阿片类药物未使用者无差异（主动 TENS 组为 43%，安慰剂 TENS 组为 53%；优势比 0.67，95% CI 0.33～1.37，P=0.36；表 3）。排除未接受鞘内阿片类药物或接受绝育的患者确实会显着改变结果（附录 3，可在http://links.lww.com/AOG/C777)。  

组间住院时间中位数（四分位距）相似：主动TENS组和安慰剂 TENS 组分别为 3 天（1.0）和 3.0 天（1.0）（P=0.60，表 3）。然而，两组患者在术后第 1 天（主动TENS 2%，安慰剂 TENS 3%）和术后第 2 天（主动 TENS38%，安慰剂 TENS 28%）出院的患者多于预期，组间没有差异。符合方案分析没有出现差异，除了那些接受绝育手术或未接受鞘内阿片类药物的患者外，还排除了术后 60h内出院的患者（附录 3，http://links.lww.com/AOG/C777)。关于 TENS 单元（主动和安慰剂）的副作用或投诉率很低，与安慰剂 TENS 相比，与主动组相关的副作用发生率没有差异（表 3）。在比较无 TENS 与安慰剂 TENS 时，在阿片类药物消耗量、疼痛评分或对疼痛控制的满意度方面没有发现差异（附录 4 和 5，可在线获取，网址为http://links.lww.com/AOG/C777)。  

表 3. 次要结果——住院时间和经皮神经电刺激副作用

TENS，经皮神经电刺激；POD，术后天数；NA，不适用。除非另有说明，否则数据为 n (%)。

* 患者可能有不止一种副作用。

讨论  

在这项评估剖宫产后 TENS 的随机、安慰剂对照试验中，发现 TENS 对住院期间的阿片类药物消耗或疼痛评分没有影响。这些发现不同于之前的小型试验，这些试验表明剖宫产后使用TENS患者疼痛评分降低或阿片类药物使用减少。本研究中所有组的阿片类药物使用率均降低，低于之前的报道。在 Prabhu 等人的一项关于剖宫产后住院患者阿片类药物消耗量的研究中，阿片类药物每日消耗量中位数为 44.6 MME，而我们在主动和安慰剂 TENS 组中的中位数分别为 7.5 和 0。  

在我们的研究中，近一半的女性没有使用鞘内阿片类药物以外的任何阿片类药物。这可能是导致本研究中 TENS 单元缺乏效果的原因。尽管阿片类药物的使用量较低，但总体疼痛评分为低至中等，并且对疼痛控制的满意度很高。这意  

味着本研究中使用的镇痛方案与目前对预定的对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的建议一致，可有效控制剖宫产后的疼痛。随机分配到无 TENS 的人群中阿片类药物的使用水平相似，这表明本研究中阿片类药物的低需求不是由于 TENS 的安慰剂效应。  

根据美国疼痛协会先前的研究和建议，TENS 被认为是术后疼痛管理的辅助手段，强烈认为 TENS 对我们的研究有益。尽管这项研究有负面结果，但它重新解决了一个重要的临床问题，即随着临床实践的发展，先前研究的结果可能不太相关。也许通过优化的多模式镇痛方案，TENS 等辅助措施可能不会显著促进额外的疼痛控制。但是，不能排除较小但具有统计意义的可能性，TENS 对阿片类药物使用或疼痛的显著影响可能会在更大的研究中展开。  

本研究的目的是评估以前未接触过阿片类药物的患者群体中的 TENS，还排除了有较高阿片类药物需求风险的女性，包括那些不适合鞘内阿片类药物的女性、有慢性疼痛或阿片类药物使用史的女性，以及对对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药过敏的女性。这些群体可能会从 TENS 等辅助疼痛控制干预措施中获得更大的益处。研究还排除了具有 TENS 经验的女性（排除了其中的 21%），这是另一组可能受益的女性。进一步的研究可以评估这些人群是否会从 TENS 在剖宫产后疼痛控制中的使用中受益。这些结果可能无法推广到其他接受剖宫产的人群，因为许多研究报告剖宫产后阿片类药物的使用量远高于我们的研究人群。  

这项研究的局限性包括可能不完全的患者盲法，因为TENS组的女性可能根据是否存在振动感而怀疑分配到主动组或安慰剂组。此外，霍桑效应可能是一个因素，因为参加评估疼痛试验的患者可能更加意识到他们使用阿片类药物。住院时间也是一个限制，因为大量女性在60h内出院。这主要是由于招募开始不久后 COVID-19 大流行期间医院政策的变化，导致患者提前出院，从而缩短住院时间以减少病毒暴露。  

研究结果不支持剖宫产后常规使用TENS。然而，研究的结果强化了该设备的良好安全性。因此，可能有必要对高阿片类药物需求风险增加的女性对该装置进行额外评估。  

翻译：曲雪菲

审校：陈新忠  

参考文献：Kurata NB, Ghatnekar RJ, Mercer E, Chin JM, Kaneshiro B, Yamasato KS. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Post-Cesarean Birth Pain Control: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2022 Aug 1;140(2):174-180. doi: 10.1097/AOG.0000000000004798. Epub 2022 Jul 6. PMID: 35852266.

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