如何进行尿动力学研究

如何进行尿动力学研究：良好尿动力学报告的要点

本章概述了不同类型的尿动力学测试，谁需要哪种测试，如何进行测试，如何在当天向患者解释测试以及如何报告。给出了一个典型的泌尿妇科患者的例子，以及她的尿动力学结果和管理计划。

谁需要尿动力学测试？

尿动力学检查是一种侵入性手术。至少必须插入尿道导管和直肠记录线。医源性细菌性膀胱炎的风险约为2%。研究表明，尿动力学检查并非对所有漏尿患者都具有成本效益，因为它并不总是影响治疗。例如，患有轻度压力性尿失禁的女性可以通过物理治疗迅速治愈，并且永远不需要尿动力学测试。

另一方面，可以公平地说，在没有压力性尿失禁的尿动力学诊断的情况下进行尿失禁手术，排除逼尿肌过度活动，并检查排尿困难根本不是好的医疗实践。几项研究表明，仅仅有压力性尿失禁的主要主诉并不等同于患者患有尿动力学压力性尿失禁（USI）。

咳嗽会引起逼尿肌收缩的事实是将泌尿妇科确立为亚专业的主要刺激因素。妇科医生意识到，简单地对咳嗽时漏水的患者进行手术往往会失败。  因此，人们需要在“每个人的尿动力学”（由于手术的侵入性而不需要）和仅适用于那些手术候选人的尿动力学之间采取中间立场。  在实践中，真正的问题是，如此多的患者都有混合症状。  尿动力学结果确实有助于剖析混合性尿失禁患者不同成分的相对严重程度，从而指导您了解治疗的主旨。  本章末尾的案例历史对此进行了描述。

一般来说，尿动力学在以下情况下是非常值得的（按降序排列）：

失禁手术失败的患者需要详细的尿动力学研究。

有症状或既往排尿困难病史的患者（既往导管延长或术后或产后自我导管插入术）需要排尿膀胱测量仪 。

考虑手术的混合症状和膀胱膨出患者应有详细的尿动力学检查，可能为环状子宫托原位（ “隐匿性” 压力性尿失禁 ）。

患有混合应激和急迫性渗漏的患者需要用超声进行膀胱测量，以确定这两个问题的相对严重程度。

有纯应激性尿失禁症状且物理治疗失败的患者应进行超声膀胱测量，以检查是否存在未确诊的逼尿肌过度活动或不完全排空。

膀胱训练和抗胆碱能治疗失败的纯急迫症状患者也应进行超声膀胱测量，以寻找未确诊的压力性尿失禁成分或不完全排空（后者可能因抗胆碱能药物而恶化）。

不同形式的尿动力学研究

术语“尿动力学”是一个通用短语，用于描述一组评估排尿反射的填充和排尿阶段的测试，以确定特定的异常。

其中一些测试不是“生理性的”。例如，将导管插入尿道并将压力线插入直肠，然后期望患者像往常一样充满和排空，可能无法“真实”地了解该女性的膀胱功能。然而，在过去的40年中，这些测试已经由国际尿失禁协会（ICS）的标准化委员会标准化，并在世界各地以类似的方式进行。因此，异常以标准方式解释，在临床实践中具有共同的含义。

通常使用的测试包括：

尿流速法 ：在私下排尿时测量患者的流速，连接到连接到收集装置的马桶上，该装置测量尿液在设备上的落下速率。

简单膀胱测量 ：在充盈周期中将单个导管插入膀胱，以测量压力，而不校正腹压，这在西方世界并不广泛使用。

双通道减法膀胱测量法 ：将压力记录线以及充盈导管以及记录充盈周期的腹压记录线（直肠球囊）插入膀胱。从膀胱压力中减去腹压以产生逼尿肌压力（见图4.1和后面的图）。

排尿膀胱测量 ：与上面的双通道膀胱测量相同，但要求患者在压力线原位时排尿进入尿流调节器，以便测量排尿阶段逼尿肌的收缩力。

视频尿动力学：与上面的排尿膀胱测量相同，但使用不透射线的X射线造影剂填充膀胱。该测试在X射线部门进行，并在咳嗽和其他挑衅期间拍摄膀胱/尿道。在男性中，拍摄在排尿阶段继续进行，但60%的女性无法在这些公共条件下排空。拍摄空隙后薄膜以检查残留物。

用超声波进行排尿膀胱测量 ：与排尿膀胱测量相同，但是在咳嗽和其他挑衅期间进行超声成像，并进行排尿后超声检查。

尿道压力曲线 ：在特定情况下测试尿道外括约肌的功能。从泄漏点压力测试中可以获得类似的信息。

图 4.1

双通道膀胱测量示意图  

膀胱日记和垫试验也是尿动力学评估的一部分，但在第  5  章（结果测量）中讨论了这些。

关于如何进行尿动力学研究的实用建议

本节为新加入泌尿妇科的登记员或居民/房屋官员提供实用建议。有关测试的医学物理学的信息[  1  ]，建议彼得森和弗雷泽（2016）的口袋书。

校准设备 t 从本质上讲，必须检查设备是否正常运行并测量它应该测量的内容。

尿流机的校准涉及以合理的慢速将已知量的流体倒入尿流设备，然后检查倒入的体积是否等于测量的体积，以及计算机是否正确计算了流速。

膀胱测量设备的校准包括检查100厘米高的流体柱是否产生100 cmH的压力读数2O水压，然后将传感器归零到大气压（室内空气），使零压力给出零读数。有关详细讨论，请参阅建议的进一步阅读。

一般临床方面

当患者到场进行尿动力学研究时，您需要“排除故障”以确保当天可以正确进行测试。

如果她有急性尿路感染的症状（排尿困难、尿液恶臭、尿频过多、狭窄或血尿），则应推迟检查，进行中游尿培养，并开具抗生素处方。这是因为在存在感染的情况下下尿路器械可导致败血症和住院治疗。

在许多单位中，首次就诊日期和尿动力学测试日期之间存在很大延迟。在这些情况下，您应该在开始测试之前快速查看患者的状态。如果患者在第一次就诊时接受了抗胆碱能治疗试验，则应根据药物的半衰期，在测试前1-3周给予明确的指示，停止治疗（见第  7  章）。如果她仍在服用，那么膀胱测量可能无法诊断 逼尿肌过度活跃 ，因此可能需要推迟测试，以便停止抗胆碱能片剂。

如果患者症状轻微，在此期间一直在接受物理治疗师或护士失禁顾问的治疗，她可能会治愈尿失禁，不再需要测试。

当你准备做这个测试时，看看她的膀胱图，看看在她的日常生活中，她是否大多有压力性尿失禁，或急迫性漏气，或两者兼而有之。你需要知道你在寻找什么。

向患者解释测试

这通常由尿动力学护士完成，他们必须与患者建立信任关系。在我们的病房中，同一名护士可能参与了她的初始病史采集，或者经常参与跟进患者随后对治疗的反应。

尿动力学测试确实涉及尿道和直肠导管通过的一些轻微不适，但如果以有尊严和同情的方式进行，大多数患者会说它只是稍微不舒服。在教学单元中，只有一名医学生应该“观看”手术。实际上，我们要求学生放置灯并在计算机上输入数据，这样他们就不会“观察”患者，而是积极参与。患者不喜欢感觉像碗里的金鱼，特别是当他们被要求漏水时。

在开始填充之前，护士或医生还解释了第一次排尿欲望，强烈排尿欲望和最大膀胱测量能力的概念（见下文）。对于患者来说，重要的是要知道如果他们有明显的不适，我们将停止填充。

尿流速测定法

理想情况下，患者应以舒适饱满的膀胱进行尿动力学测试，然后在私人尿流测量隔间内排尿。因为许多患者在看医生之前就排空了膀胱，这并不总是可能的（无论你事先发送什么信）。

正常的尿流速（如图  4.2  所示）看起来像一个钟形示踪。最大流速应至少为15 ml / s，但除非排空体积至少为200 ml，否则无法判断。这是因为流速取决于膀胱中的体积。例如，如果你喝几品脱啤酒，你会迅速排出尿液。如果你只偶尔喝一小杯茶，你的流速就会涓涓细流。

图 4.2

正常尿流曲线。最大流速 25 毫升/秒（最大 Q），平均流速 14 毫升/秒（QAve），空隙体积 410 毫升/秒，流动时间 31 秒。

测量的其他参数包括排空膀胱的总流动时间和平均流速（即，空洞体积除以流动时间）。

女性流速的典型异常包括间歇性流速延长伴有腹部劳损的证据，提示流出道梗阻（见图  4.4b  ）。这最常发生在压力性尿失禁手术后，该手术过度纠正了尿道支撑。它也见于患有半胱氨酸的女性，其中尿道在排尿过程中可能会扭结。

流速与排空体积相关的正常值来自对数百名正常女性的研究（Haylen等人[  2  ]，见图  4.3  ）。这些“列线图”允许您确定患者流速所代表的群体的百分位数。对于研究，流速应以百分位数给出。低于第十百分位数的流速是异常的。

图 4.3

利物浦女性最大尿流速的列线图  

老年妇女的另一个常见异常是显尿肌活动不足;见图   4.4c  。峰值流速差;平均流速较差，但没有腹部劳损的证据。逼尿肌收缩本质上是微弱的，但这需要通过排尿膀胱测量来证明。

图 4.4

(a） 正常。（b） 腹部劳损，提示流出道梗阻，例如尿道收紧。（c） 重新绘制活动不足的入侵者  

较少见的排尿异常在排尿膀胱测量（逼尿肌多动伴收缩力受损，DHIC，见于轻度神经功能障碍的老年人）和逼尿肌括约肌协同失调（仅见于神经性疾病，如多发性硬化症）一节中描述。

尿流测量术后，如果患者即将进行膀胱测量，则通过导管插入术或通过超声测量来测量残余尿量。可以使用简单的“膀胱扫描”（Bard），它会自动计算残余体积。或者，使用标准的经腹或经阴道超声测量残余体积，然后临床医生使用计算球体体积的公式来计算残余量（例如，宽度×深度×高度×0.7）。

为患者进行膀胱测量做准备

为了通过膀胱导管，用无菌盐水清洁尿道;在尿道周围放置无菌窗帘;将利多卡因凝胶施加到尿道上，然后将填充线和压力记录线（类似于中心静脉压力测压线）插入尿道。通常，测压线插入远端导管孔中，因此患者只感觉到一条线进入尿道，然后测压线与填充线断开，一旦它在膀胱中，就将其稍微向后拉。然后将钢丝压力管路连接到圆顶传感器单元，该传感器单元进入尿动力学设备的软件。参见图  4.5  。

图 4.5

膀胱充盈管路、膀胱压力管路和直肠记录管路  

一些装置采用的导管在远端嵌入了微尖压力传感器，因此不需要外部传感器，并且避免了在充满液体的系统中遇到的轻微人工延迟。这种微尖端换能器导管非常昂贵（每根导管1500-1800欧元），并且非常脆弱，因此正常使用可持续约6个月至2年。充满液体的压力记录管路是一次性物品，每套成本为几欧元。每个单元决定使用哪种导管类型，通常基于成本。

通过直肠导管非常小的直肠换能器导管连接到腹压记录线（通常由制造商预先包装）。该管路涂有无菌润滑剂，然后放入直肠。不应将手指推入患者的直肠;这是不愉快和不必要的。只需轻轻地将线插入直肠壶瓯约3厘米即可。作为替代方案，阴道气球也可用于记录阴道内的压力，这是等效的，但这在垂体女性中通常不成功，因为气球以直立位置从阴道滑出。

双通道膀胱测量

将膀胱压力记录线和腹压记录线连接到传感器圆顶后，将液体插入管路以排除气泡，然后使用尿动力学程序的软件将记录压力归零。软件程序将从膀胱压力（Pves）中减去腹压（Pabdo），以产生真正的逼尿肌压力（Pdet）。

然后用温热的无菌水填充膀胱。通常使用中等填充速率（75ml / min），但神经病变患者除外，其中需要较慢的填充速率（25ml / min）。蠕动泵用于防止在逼尿肌压力升高期间回流到膀胱。以下参数在完整的尿动力学报告中很重要（斜体下划线）：

游离尿流经测定的结果（如果有）。

初始残余尿量（患者进行游离尿流测定后）—正常残余量=小于50ml。

是否注意到疼痛或对导管插入术的抵抗（可能提示尿道狭窄）。

第一次排尿的欲望，当患者第一次注意到她会找厕所时 - 正常的FDV = 150-200毫升。

当患者通常停止工作并上厕所时，通常会报告正常的欲望 - 正常欲望通常= 300-350毫升。

当患者不能耐受任何液体时，最大膀胱测量能力。虽然患者不应该被推到膀胱疼痛的地步，但我们举个例子，如果她在乡下开车，她会下车，走到灌木丛后面排尿 - 正常的MCC = 450-550毫升。

然后移除填充管线（因为它的直径足以在后续步骤中阻塞尿液流出）。

进行仰卧位咳嗽，同时目视检查尿道以寻找应力泄漏 。向患者保证膀胱中只有无菌水，并且每次测试后都会丢弃所有亚麻布，因此她的泄漏不会破坏亚麻布。此时，可见咳嗽引起的逼尿肌收缩。

进行仰卧自来水激发，同时询问自来水的声音是否增加了紧迫感（并检查逼尿器压力的升高）。

然后患者直立站立。

换能器水平被重新调整，使其保持在耻骨联合的水平（例如，对于身材高大的患者，提高它们）。

进行直立自来水刺激（仰卧位）。

进行直立咳嗽，双腿分开。再次向患者保证，如果有任何液体逸出，那只是无菌水;膀胱中没有尿液，这是测试的重要组成部分。

然后患者坐在尿流马桶上;换能器降低，使它们保持在耻骨联合处，并开始排尿膀胱测量。（报告 Q Max， Q 大道)

最终残留物通过超声（或视频动力学测试中的X射线）记录。

从填充阶段即可获得尿动力学诊断

在填充阶段可能做出的诊断 艾布拉姆斯等人[  3  ]如下：

尿动力学应激性尿失禁（USI）是在没有逼尿肌收缩的情况下，腹压升高期间液体的不自主泄漏（图  4.6  ）。

图 4.6

尿动力学应激性尿失禁 ，FDV、SDV 和 MCC 正常，无逼尿肌收缩（Pves 和 Pdet 保持平坦），但伴有明显的液体泄漏伴咳嗽  

全尺寸图像  

逼尿肌过度活动 （DO） 是一种尿动力学观察结果，其特征是在充盈期不自主的逼尿肌收缩，这可能是自发的或诱发的。最常见的图片是在填充阶段看到的收缩压变压力波（图  4.7  ）。当自来水流的声音引起逼尿肌收缩时，可以看到相同的画面。

图 4.7

逼尿肌过度活动伴收缩收缩期波，见于 FDV 和 MCC。不会发生应力泄漏  

一个不太为人所知的现象是逼尿肌过度活跃，被视为膀胱压力的逐渐线性上升（图  4.8  ），在充盈停止后持续存在，与紧急感有关。这通常被称为“低依从性DO”。

图 4.8

低合规性逼尿器过度活动  

最后，收缩期过度活动的两种不太常见但重要的变体是咳嗽引起的DO和直立引起的  DO。

图 4.9

咳嗽引起的逼尿肌过度活动  

但是，勃起引起的DO通常需要仔细审查以排除人工制品。一个常见的问题是，当患者站立时，腹压传感器没有重新调整（它没有重新定位到耻骨联合的水平）。如果一个矮个子病人从桌子上站起来，当她躺在沙发上时，她的耻骨可能会下降到远低于原来的部位;然后，帕布多变得消极。因为 Pves 减去 Pabdo 等于 Pdet，所以如果减去一个假阴性的 Pabdo，当患者站立时，你会得到一个假阳性的 Pdet（参见图   4.18   作为本章末尾的病例历史的一部分给出）。

什么是感觉紧迫感？多年来，患有尿频、尿急和夜尿症的患者，其尿动力学检测显示膀胱稳定，但很早就有排尿的最初愿望（小于100-150ml）和较小的最大膀胱测量能力（小于400 ml），被诊断为具有感觉紧迫性Jarvis[  4  ]。这些患者经常发现膀胱充盈过度不适。最近，国际尿失禁协会将这些患者称为“膀胱疼痛综合征”范围的轻度端。严重的一端是明显的间质性膀胱炎（见第  12  章，这些患者主要主诉耻骨弓上疼痛）。光谱的较温和一端现在称为膀胱过度敏感 。

一个问题是，重复的双通道膀胱测量（和动态膀胱测量，一种研究工具）将揭示至少三分之一的“感觉紧迫性”病例中的逼尿肌过度活动。

因此，小容量稳定膀胱患者的治疗通常是经验性的。一个人开始治疗是 逼尿器过度活动 。如果患者没有反应，则膀胱镜检查以寻找间质性膀胱炎的特征是合理的。这个领域是有争议的。

充盈期失张力膀胱的特征 患有非常晚期的FDV（超过400-500ml）和非常大的MCC（超过650-750ml）的患者具有失张力膀胱的特征，但在进行排尿膀胱测量之前，不应真正诊断这种情况，以证明逼尿肌活动不足。

在继续描述排尿膀胱测量之前，本文总结了视频尿动力学测试和双通道膀胱测量与超声成像。

视频尿动力学测试

这涉及安装溶解在温水中的不透射线染料（例如Hypaque），同时在放射科使用带有图像增强器的荧光透视装置间歇性地进行筛查。需要一个上升到直立位置的透视台，在桌子底部有一个平台，以便勃起的患者可以转向侧面拍摄膀胱颈和尿道的侧视图（见图  4.10  ）。该研究通常被称为视频囊虫测绘术（VCU），其中可以制作一盘录像带，其中包含大多数软件包可以叠加在膀胱测量追踪上的筛查图像并存储以供以后查看。

图 4.10

患者在视频膀胱造影术筛查期间处于直立位置  

由于VCU涉及暴露于X射线和安装患者可能过敏的含碘培养基，更不用说使用透视装置的成本，因此仅在特定情况下需要它。

VCU是1971年伦敦开始系统尿动力学测试时最初的“黄金标准”尿动力学测试。对于需要将前列腺流出道阻塞与单纯逼尿肌过度活动区分开来的男性患者来说，这仍然很重要。在男性中，排尿阶段总是被筛选出来。此外，在患有神经源性尿失禁的男性中，VCU可以更清楚地定义前列腺流出阻塞的任何贡献。最后，VCU可以检测可能威胁上尿路的膀胱输尿管反流。

在女性中，研究表明，大约60%的女性不能在双腿之间有收集漏斗的筛查台上以直立姿势排尿。

当然，女性仍然可以咳嗽，X射线造影剂可以让你看到他们尿失禁的解剖结构。在咳嗽期间，膀胱颈可能略微开放，形成鸟喙的形状，液体进入尿道近端（称为“喙”，见图  4.11  ）。在更严重的情况下，尿道可能在咳嗽期间以漏斗的形状广泛打开（称为“漏斗”）。在最坏的情况下，一旦患者站立，膀胱漏斗就会大面积打开，液体会倒在地板上。这些发现是使用各种分级系统进行分类的，这些系统并非在所有部门都使用。

图 4.11

(a） VCU 上的“喙状”，患者右侧更明显 （b） VCU 上的漏斗  

VCU对既往失禁手术失败的女性非常有帮助。在前后位视图中，可以看到既往阴道悬吊术或吊带的典型特征，略带“狗耳朵”形压痕，位于膀胱颈的外侧。有时，尽管这些侧向压痕部分明显，但尿道咽连接处在侧视图上可能仍然过度活动，这表明缝合线不再有效。

图  4.11  中的患者接受了尿道中段的大整形体注射，这解释了“喙”的轻微不对称图像。

在其他情况下，缝合线非常明显;膀胱颈不能明显打开，但液体仍然泄漏出来。这通常提示内在括约肌缺乏症。也就是说，尿道肌肉组织本质上是脆弱的。大多数临床医生会通过执行腹部漏点压力或尿道压力曲线来量化这一点（见下文）。

VCU在膀胱膨出中的价值在有膀胱膨出症状的患者中（通常在一天结束时更糟，而不是在早上的诊所检查它们时），膀胱膨出在直立位置可能非常明显，膀胱充盈，在诊所的仰卧位检查时无法清楚地看到。在排尿阶段结束时，您可能还会看到尿液被困在膀胱膨出中（当在直立位置进行筛查以检查排尿后残留时;见图  4.12  ）。

图 4.12

排尿后尿液被困在受依赖的膀胱膨出中  

“隐匿性”压力性尿失禁

泌尿妇科的一个问题是，患有膀胱膨出但没有明显尿失禁的患者可能只有在膀胱膨出的前部修复后才开始泄漏。这是因为膀胱膨出可能累及尿道的上部，所以当膀胱膨出在咳嗽期间下降时，尿道被扭结，掩盖了早期的尿失禁。当患者第一次来术后就诊时抱怨压力性尿失禁时，这是非常令人不安的。这被称为“隐匿性”压力性尿失禁 。发生这种情况的可能性从7%到28%不等，具体取决于出版物（有关评论，请参阅Haessler等人[  5  ]）。

这些患者可能必须手动更换膀胱膨出，然后才能正常排尿。如果它们没有对囊膨出进行数字化，它们可能会有初始犹豫，需要紧张才能开始，并且有终末滴水。在这种情况下，值得在原位使用环形子宫托进行VCU（或双通道膀胱测量），因为这可能会掩盖隐匿性尿失禁。这允许人们将尿失禁的特定程序纳入修复操作中。

超声波

由于VCU所涉及的成本和X射线暴露，超声成像作为尿动力学测试的一部分变得更加流行。最初，使用经阴道扫描，可以很好地定义膀胱颈，但在压力激发试验期间无法进行（因为阴道探针干扰尿道渗漏）。在过去的三十年中，经会阴扫描已经实现了膀胱颈的良好可视化。参见图  4.13  。使用这种技术，可以评估以下内容：

膀胱颈区域过度活动

尿道近端积液（图 4.13)

尿道的喙和漏斗

图 4.13

膀胱颈下降和后角的测定：超声图像显示静止（a）和Valsalva（b）的矢状面中平面。耻骨联合链球菌，尿道U型，B型膀胱，子宫，V型阴道，A型肛管，直肠壶腹，肛提肌（来自：Dietz [   6   ]，经许可）  

主要困难是：

超声波扫描在直立位置不容易进行。

经会阴扫描不容易产生有助于既往失禁手术失败的侧视图。

因此，经会阴扫描在复杂尿失禁的准确解剖学评估方面占据中间位置（介于双通道膀胱测量法上简单的漏液“眼球”和VCU的全放射学成像之间）。

排尿膀胱测量

在排尿膀胱测量期间，患者坐在尿流上，原位有压力传感器。所有工作人员在她私下排空时离开房间（图  4.14  ）。测量最大和平均流速（Q Max和Q Ave），就像在自由尿流中一样，但也测量最大流量点处的最大逼尿器压力（Q Max处的Pdet）。调查结果可能如下。

图 4.14

排尿膀胱测量  

在流出道阻塞中，Q Max和Q Ave较低，但逼尿器压力很高（逼尿管试图克服阻塞，因此Pdet at Q Max很高，称为“高压，低流量”）。

同样在流出道梗阻中，腹部劳损可见于 Pabdo 通道。

在活动不足的逼尿器中，Q Max和Q Ave较低，但Q Max处的逼尿管压力也很低（称为“低压，低流量”），这是失张力囊的特征。

排尿膀胱测量后的诊断

流出障碍：在女性中，梗阻的最常见原因是既往失禁手术或脱垂使尿道扭结（见图  4.15  ）。高逼尿机压力和低流速是典型的。如果可以产生足够的排尿效率（通常伴有腹部劳损，产生间歇性模式），则残留物可能很小。

图 4.15

排尿时排尿模式受阻。注意：帕布多（红线）非常高;患者最终排出 P Abdo 重新编码线，然后能够排空  

失张力膀胱 ：如前所述，膀胱无力的一些特征（FDV和MCC处体积大）在填充过程中可见，但在排尿期间，最重要的特征是低逼尿器压力和低流速。一般来说，有大量的残留物。在女性中，这可能见于糖尿病自主神经病变，或者它可能是骶脊水平神经病变的标志物。

逼尿肌多动伴收缩力受损 （DHIC）：这是老年妇女破坏者活动不足的另一个原因。在填充阶段，可能存在轻微的逼尿管过度活动（见图  4.16  ）。在排尿期间，在流动开始时有逼尿肌活动的初始爆发（逼尿肌多动），但它在整个流动中不持续（收缩力受损）。这种情况被认为是由于供应脊髓的血管的动脉粥样硬化变化，因此排尿反射的协调性相对受损（ Resnick和Yalla [  7  ]）。

图 4.16

逼尿肌多动，伴有收缩力受损。注意在填充阶段逼尿肌过度活动，但在排尿期间持续收缩性差。Q 最大 8 毫升/秒，Q 大道 3.5 毫升/秒，残余体积为 120 毫升  

逼尿肌括约肌协同障碍 （DSD）：在患有多发性硬化症或脊髓损伤的女性中，您可能会在充盈阶段看到严重的逼尿肌过度活动，但在排尿期间，由于尿道肌肉的间歇性痉挛，发生非常高的逼尿肌压力和间歇性流速而没有腹部劳损。这是由于脉冲的脊柱中继协调不良，发出指令无效的信号。通常，尿道应同步松弛与逼尿肌收缩，但在DSD中，由于脊髓病变，同步性受损（有关回顾，参见Gonzales等人[  8  ]）。

特殊尿动力学测试，尿道压力轮廓仪

该测试用于寻找非常弱的尿道，称为内在括约肌缺乏症，可能是失禁手术失败的一个因素。膀胱中含有约200ml液体，双腔充满液体的测压导管或柔性微尖压力记录导管，末端安装一个传感器，沿6厘米从膀胱中抽出进入尿道。使用机械拉拔装置，以便在约5-10厘米/分钟处发生抽离。首先，制作静息尿道压力曲线（UPP）以记录6 cm位置的导管通过尿道括约肌区域时压力的升高。见图 4.17。尿道闭合压力等于尿道压力（Pura）减去膀胱压力（Pves）。在一个大陆女人中，普拉超过了Pves。在大多数大陆女性中，尿道闭合压力大于60 cmH  2O压力（尽管UPP受到批评，因为该测试在尿失禁和尿失禁之间没有绝对的界限）。静息闭合压力小于 20 cmH2O 被认为是非常低的，是内在括约肌缺乏症 （ISD） 的指标。

图 4.17

压力性尿失禁的尿道压力曲线测试  

接下来，将导管重新插入膀胱并通过尿道抽出，同时患者发出一系列短暂的剧烈咳嗽（压力UPP）。即使在咳嗽时，普拉也应该超过Pves。在失禁女性中，Pves在咳嗽期间反复超过普拉，产生“负压力分布，如追踪的右侧所示”。

腹部或瓦尔萨尔瓦泄漏点压力测试

在200-250ml的体积下，在膀胱中使用简单的测压线（如膀胱测量设置），患者被要求给予一系列逐渐变硬的咳嗽或Valsalva动作。从外口产生渗漏所需的膀胱内压力（在没有逼尿肌收缩的情况下）称为腹部漏点压力（ALPP）。ALPP 小于 60 cm 被认为提示内在括约肌缺乏：60–100 cmH2O 是模棱两可的，通常取超过 100 cm 的压力来表明泄漏是由于尿道过度活动造成的。该测试是有争议的，因为测试 - 重新测试的可靠性很难记录，并且与其他尿失禁严重程度的测量的相关性不是很好。

尿道憩室的 MRI 和 3 维超声检查

直到最近10年，三腔导管测试与放射学筛查一起用于诊断尿道憩室。使用具有两个球囊和三个腔的昂贵导管将X射线造影剂强制进入尿道憩室，从而在X射线上描绘它。在过去的10年中，MRI和三维超声已成为检测尿道憩室的首选检查。参见图  4.18  ，用于憩室的超声图像。这种情况很少见（约3%的复发性UTI和排尿后滴水的女性，见Kiobashi [  9  ]，2017）。

图 4.18

通过矢状面中段的 3D 经唇超声成像的尿道憩室（箭头）。S，耻骨联合;B， 膀胱;U，尿道。由悉尼大学汉斯·彼得·迪茨教授提供  

关于水疱阴道瘘诊断测试的说明

水疱阴道瘘在西方世界并不常见。管理细节不在本基本文本的范围之内。最初的诊断是通过“三拭子测试”做出的，亚甲蓝染料通过导管放入膀胱，然后将三个拭子放入阴道：患者在部门周围走动30分钟，然后小心地取出拭子。如果任何拭子上有蓝色染料，则可能是水疱阴道或尿道阴道瘘（见Kobashi 2017，[  9  ]）。

病例历史和完整的尿动力学报告示例，以及管理

布朗夫人是一位57岁的2 +0女士。二十年前，在她第二次分娩（基尔兰的镊子）后，她注意到从坐姿站起来的泄漏，混合了压力和急迫性尿失禁。她在其他地方进行了双通道膀胱测量;结果和其他注释丢失。之后，她被给予6周的双托潘5mg TDS，由于口干，她不能忍受。未进行盆底物理治疗。她告诉医生，她不想再吃药片，但想做手术。她接受了阴道悬吊术，并用耻骨弓上导管回家10天。

她干了大约 2 年，但确实注意到夜间尿症持续存在日间急迫。从那时起，她从坐姿中产生的泄漏逐渐增加。她经常不得不回到厕所才能完全复活。

检查时，膀胱部分充盈，未见应力渗漏。阴道前壁不是过度活动。耻骨后区域相当固定在耻骨的后部，典型的阴道悬吊，左侧比右侧更是如此。她有一个虚弱的 2 秒骨盆底收缩。

摘要，临时诊断：该患者可能患有反复性压力泄漏的尿失禁手术失败，或者她可能有膀胱过度活动症，或者她可能两者兼而有之。梗阻也可以解释她需要复位。显然，仔细的尿动力学是必不可少的。

尿动力学结果

初始残留量：90毫升。尿道导管没有压痛通过。

第一次排尿的欲望= 190毫升。

强烈的排尿欲望= 230毫升。最大容量 = 380 ml.

在充盈期，可见收缩压逼尿肌收缩，最大 P det 为 21 cm。仰卧位自来水 = Pdet 升高至 28 cmH2O.

仰卧位咳嗽=无压力泄漏 。

直立挑衅 = 逼尿肌压力增加到 Pdet 35 cmH2O与泄漏。

在多次直立咳嗽期间，患者漏出小滴液体。

筛查时，可见膀胱颈不对称喙，伴有液体渗漏。

在侧视图下，膀胱颈没有下降。

排尿膀胱测量法-Q最大25毫升/秒;Q 大道 9 毫升/秒。

流速是间歇性和延长的，伴有腹部劳损。

Q 最大值时的 Pdet 为 45 cmH2O.

最终残留量为110毫升，见图4.19。

图 4.19

布朗夫人的尿动力学研究  

评论

Brown女士的膀胱容量（380毫升）减少，由填充，仰卧自来水和直立挑衅引起的逼尿肌收缩，最大为Pdet为35。她确实有一些压力性尿失禁，尿道外观不对称，与检查耻骨后阴道（部分失败的阴道悬吊术）的结果一致。她的最大流速很好，但她的平均流速很差，腹部劳损提示相对流出阻塞，与初始和最终残留量 90 ml/110 ml（典型的阴道悬垂）保持一致。

诊断：明显的逼尿肌过度活动（DO）伴有轻度梗阻;轻度压力性尿失禁：管理

通过膀胱训练治疗溶氧，包括盆底肌肉物理治疗。教授双重排空技巧。6 周时，开始抗胆碱能药物，例如达利芬那星（口干较少），但 6 周后重新检查排尿后残留量。如果增加，您可能需要考虑清洁的间歇性自导管插入术。在此治疗后，如果压力性尿失禁持续存在，请考虑胶原蛋白/大整形 。

注意：如果该患者最初接受过盆底训练，并接受她可以耐受的替代抗胆碱能治疗，则目前的情况可能不会出现。

结论

尿动力学测试需要仔细注意细节，无论是在测试期间对患者的选择和咨询，还是在进行挑衅操作以及分析结果时，以获得对尿失禁障碍成分的精确诊断。与可以由技术人员执行的ECG不同，该测试需要训练有素的临床医生才能获得最大的信息。