付强教授：减重手术的麻醉管理和超声应用

减重手术的麻醉管理和超声应用

付强教授 成都市第三人民医院 

一、肥胖的判断标准

1.BMI

2、常用体重名词

麻醉用药可根据瘦体重/校正体重计算用量

3. 肥胖的预测因素指标（优于BMI的指标）

(1) 腰臀比：男性＞1.0；女性＞0.8 是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的强有力指标

(2) 腰围是反映中央脂肪或躯干脂肪的更好指标（正常腰围：男性＜90cm；女性＜85cm） 

二、 常用手术术式

三、术前评估

1、术前准备：

①术前宣教 

②预康复训练 

③戒烟4周，戒酒4周

2.术前减重

①目的：改善心肺功能；降低炎症、水肿状态；降低术中操作难度（减少5%-20%肝脏体积）

②适用人群：BMI≥50kg/m2 或存在严重并发症(心肺功能衰竭、重度OSA等)

③方法：低卡饮食(1000-1200kcal/d)或极低800kcal/d

3.禁饮禁食：

①无胃肠动力障碍病人术前禁食6h（但脂肪类需要更长禁食时间）

②禁饮2h：术前2-3h可服用碳水化合物饮品（不超过400ml,糖尿病病人除外）

4.系统评估

5.气道评估

①面罩通气困难

剔除胡须

体位：头高斜坡位，保证外耳道水平与胸骨切迹同一平面

面罩通气手法：推荐VE手法

②插管困难

BMI/体重 与困难气道无直接关系，颈围是预测困难气道的重要指标

正常颈围：男性<38cm，女性<35cm

③超声气道评估

舌颏距：下颌骨颏突-舌骨距离  

HMDR（中立位/过伸位）＜1.1提示困难气道 

四、术中管理

(1) 麻醉诱导

①给氧去氮：推荐经鼻高流量给氧

②体位：头高斜坡位或反trendeleburg体位

③面罩通气：VE手法

(2) 神经阻滞：双侧腹横筋膜阻滞及腹横肌鞘阻滞：可有效改善腹腔镜手术空间条件

腰方肌阻滞（与TAP相比，更能降低阿片类药物消耗，延长镇痛时间，前路和后路腰方肌阻滞甚至会改善内脏痛覆盖范围）

(3) 清醒插管：喉上神经阻滞→环甲膜穿刺→口腔、口咽表麻→纤支镜引导插管

(4) 麻醉监测

①基本生命体征监测：加大型袖带;推荐麻醉后行动脉穿刺（肥胖患者穿刺难度大；对疼痛敏感）

②液体管理：目标导向液体管理；首选晶体，晶胶结合

③麻醉深度：常规使用BIS（40-60）

④神经肌肉阻滞与监测：腹腔镜手术建议采用深肌松（降低气腹压力；改善手术空间体条件；降低PACU疼痛评分） 避免长效肌松药物；推荐行肌松监测；常规拮抗

(5) 通气策略

设置PEEP+肺复张策略：注意此时胸内压增高，回心血量减少，易导致低血压

(6) 麻醉用药

①短效、吸收少药物

②地氟烷苏醒速度快、尽快恢复自主呼吸

③吸入麻醉较静脉麻醉麻醉更易引起术后恶心呕吐

④BIS监测意义：避免麻药过量及术中知晓

⑤丙泊酚+瑞芬全凭静脉麻醉提高患者苏醒质量

⑥药物用量

(7) 减少应激反应：右美、NSAIDs类药物 

五、术后管理

1. 术后镇痛

(1) 目标：减轻疼痛、早期经口进食、下床活动

(2) 多模式镇痛: 减少阿片类药物用量

(3) 镇痛泵不设背景量：羟考酮作用时间长（约2-4h）; 可降低总阿片类使用量

(4) 合并OSA患者，建议避免使用阿片类药物，多模式镇痛主要依赖NSAIDs药物

2. 预防PONV

(1)危险因素

(2)管理要点

①全凭静脉麻醉，减少吸入麻醉药物

②使用瑞芬太尼诱导及维持，减少长效阿片类药物使用

③多模式镇痛、减小应激

④麻醉诱导前使用地米

⑤多种方案满足手术空间条件，避免气腹压力过大

⑥合理补液，避免容量不足

⑦三联止吐（氟哌啶醇、地塞米松、昂丹司琼）

3.多学科协同ERAS

(1) 目标：术后2h下床活动、2天出院

(2) 措施：不常规使用鼻胃管；不常规留置腹腔引流管；术后2h尝试自主活动；营养师辅助

专家简介    

付强 教授

主任医师

成都市第三人民医院麻醉科主任

外科二党总支副书记、手麻病理党支部书记

四川省人民医院麻醉与疼痛专科联盟常务理事

四川省医学会麻醉分会体外循环学组委员

四川省抗癌协会肿瘤麻醉专委会常委

成都高新医学会医疗美容专业委员会常委

成都高新医学会肿瘤放射治疗专委会常委

成都市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常委

成都市抗癌协会放疗与免疫专业委员会常委

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— END— 编辑：Michel.米萱 校对：Mijohn.米江 医学审核：何思梦博士 米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴