输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择

一、输卵管近端梗阻的手术方法及术后助孕时机选择

输卵管近端阻塞约占输卵管性不孕的１０％～２５％，阻塞原因可以是粘液栓、不规则碎片和子宫输卵管口痉挛造成，也可以是峡部结节性输卵管炎（ＳＩＮ）和盆腔炎性疾病或内异灶引起的纤维化造成的真性解剖意义上的梗阻。

除了ＨＳＧ清晰显示ＳＩＮ引起的近端梗阻，其它阻塞可以尝试行选择性输卵管插管通液和导丝疏通术。

荟萃分析提示输卵管插管疏通的复通率约８５％，但术中输卵管穿孔的发生率为３％～１１％，且约三分之一的输卵管会在疏通术后半年内重新阻塞。输卵管插管疏通可在Ｘ线透视下、超声引导下或宫腹腔镜联合下完成。经Ｘ线透视下插管疏通术后妊娠率为２３％～２９％，而腹腔镜监视下插管疏通术后妊娠率为２６％～３７％，究其原因可能是腹腔镜直视下插管疏通损伤较小和可同时处理盆腔及输卵管远端病变。

输卵管疏通术后６个月妊娠率进入平台期。曾有报道显微输卵管－子宫角植入术后可获得一定的活产率，但手术操作较复杂，异位妊娠率高达２０％且有妊娠期子宫角破裂的风险，故不推荐采用。

二、输卵管远端病损严重程度分级及手术

目前输卵管病损的严重程度主要采用手术中所见分级。

轻度输卵管远端梗阻腹腔镜下表现为输卵管轻

度积水、输卵管管腔扩张轻微（≤３ｃｍ）、管壁柔软、黏膜皱襞存在且输卵管内膜丰富、周围粘连疏松的轻度损害。

文献报道，轻度的输卵管周围粘连或伞端缩窄经粘连分离和伞端整形后自然妊娠率可达５０％，此类患者，输卵管伞端整形术仍体现出一定的价值。

重度输卵管远端梗阻腹腔镜下表现为输卵管管腔明显扩张、管壁增厚纤维化、伞端纤毛缺失和管周广泛致密粘连，术后宫内妊娠率０～

２２％，此类患者可建议行输卵管切除或近端阻断后ＩＶＦ。对于中度输卵管损害患者术后妊娠率的报道极少，目前尚无推荐性意见，可与患者夫妇充分沟通后获得倾向性意见。

总体上说，术中对输卵管病损程度的评估至关重要，专业的医生选择合适的病人可以达到比较理想的术后妊娠率。

输卵管手术后累积妊娠率在１年内上升最快，２年内到达平台期，因此术后尝试自然妊娠最佳时机为１年内，超过１年仍不孕可推荐ＩＶＦ，２年仍不孕者强烈推荐ＩＶＦ。

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