【指南共识】中国肿瘤心脏病患者新辅助化疗后麻醉管理专家共识（2021 版）

中国肿瘤心脏病患者新辅助化疗后

麻醉管理专家共识（2021 版）

中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会 

摘要　新辅助化疗是在应用局部治疗方法（手术或放疗）前，为使肿块缩小、尽早杀灭肿瘤细胞所实施的全身化疗。但新辅助化 疗药物可以对心脏产生不同程度的损伤，主要表现为心肌缺血、心律失常、动脉高压、心肌功能障碍，甚至心力衰竭，现已成为后续 肿瘤手术围术期重要的危险因素，可能会影响手术进行以及患者的生命安全。麻醉医生在围术期对肿瘤心脏病患者进行相关的评 估、积极的预防及处理尤为重要。因此，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会组织专家制定中国肿瘤心脏病患者新辅助化疗 后麻醉管理专家共识（2021 版），从麻醉方法选择、围术期心脏功能保护等方面，总结临床实践经验，期望可以为中国麻醉同道提 供工作指引。

关键词　专家共识　新辅助化疗　肿瘤心脏病患者　麻醉管理

doi:10.12354/j.issn.1000-8179.2022.20211837 

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是 对局部进展期肿瘤患者进行全身性辅助化疗，而后完 成手术或放疗等全程治疗。NAC 具有缩小肿瘤，降低 原发灶及转移淋巴结病理分期，早期消灭微小转移灶等 优势，有利于开展后续手术治疗，并可提供有效的化疗 敏感性依据[1]。然而研究表明，NAC 可以直接或间接 对心脏产生不同程度的损伤，即心脏毒性，主要表现为心 肌缺血、心律失常、动脉高压、心肌功能障碍，甚至心力 衰竭等[2-5] ，上述心脏毒性甚至可以持续至治疗后数年[6]。 在手术期间实施精准麻醉联合心脏保护措施，可 以保障手术的顺利进行，并有利于提高患者的远期生 存率。因此中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会 组织专家制定中国肿瘤心脏病患者新辅助化疗后麻醉 管理专家共识（2021 版），从麻醉方法选择、围术期心 脏功能保护等方面，总结临床实践经验，期望可以为中 国麻醉同道提供工作指引。 

  1　常见 NAC 药物的心脏毒性反应     

临床上常用的 NAC 肿瘤治疗药物，通过多种复 杂机制诱发心脏毒性反应[7-8]（表 1），主要包括心肌功 能障碍和心力衰竭、冠状动脉疾病（coronary heart disease，CAD）、心律失常（特别是 QT 延长性心律失常）、 动脉高压和心包并发症等[9-10]。 

1.1    常见 NAC 药物对心脏的毒性作用 

蒽环类抗肿瘤药物（anthracycline，ANT）引发的 急性心脏毒性出现在给药后数小时，表现为短暂性心 脏电生理和节律改变；慢性毒性反应通常发生在治疗 1 年内出现不可逆性充血性心力衰竭和心肌病等；迟 发性毒性反应可出现在化疗结束后数年。5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）心脏毒性主要表现为冠状血管 痉挛和心绞痛，特别在长时间持续静注患者中可以诱 发心肌缺血[11]。环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） 引起的心脏毒性常发生于首次用药 3 周内，起病急， 呈剂量相关性[12]。紫杉醇（taxol，TAX）临床应用广泛， 研究显示 TAX 引起心脏毒性反应包括无症状心动过 缓、心律失常、血压波动、急性心肌梗死、心力衰竭、 慢性心肌病等[13]。顺铂（cisplatin，DDP）可以通过促凝 血和血管内皮毒性作用，引起动脉血栓诱发心肌缺血[14]。 DDP 晚期效应包括左心室肥大、缺血性心肌病和心肌 梗死。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）单抗和 VEGF 受体酪氨酸激酶抑制剂 （VEGF receptor tyrosine kinase inhibitor，VEGFR-TKI） 可以引发左室功能障碍（left ventricular dysfunction， LVD）、HF、心律失常等可逆性心脏毒性[15-16]。贝伐珠 单抗（bevacizumab）可以引起 1%～3% 患者出现严重 高血压和不可逆性心功能不全，并增加心脏缺血和动 脉血栓栓塞事件（arterial thromboembolic event，ATE） 风险[17]。临床研究显示，舒尼替尼（sunitinib）可以引起 动脉高压，心脏左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）下降及心功能衰竭，同时降低心 肌细胞的应激性[18-19]。

1.2    NAC 药物心脏毒性的预防 

1.2.1    控制危险因素    目前临床上鲜见治疗心脏毒 性的有效药物，最有效的方法是在有效抑制肿瘤前提 下，控制化疗药物的剂量累积，或者通过多次小剂量输 注从而降低药物峰浓度或使用心脏毒性较小的药物。 1.2.2    应用心脏保护药物    应用 ANT 化疗的乳腺癌 患者的临床研究中，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）类药物 依那普利和非选择性 β 受体阻滞剂卡维地洛可以明 显改善 LVEF 下降，发挥心脏保护作用。在化疗药物诱发的高血压、左心功能障碍或心力衰竭患者中， ACEI 类及二氢吡啶钙通道阻滞剂（氨氯地平，非洛地 平）被推荐为一线降压药物[20]。 他汀类药物（HMG-CoA reductase inhibitors）不仅 可以降低胆固醇，同时具有抗氧化、抗炎作用，降低充 血性心力衰竭发生风险[21]。因此预防性使用他汀类药 物可能对接受 ANT 化疗患者心脏功能有保护作用[22]。 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）成人 慢性心力衰竭诊断治疗指南中指出 ，右丙亚胺 （dexrazoxane）对接受 ANT 化疗的患者具有心脏保护 作用。需要注意的是，右丙亚胺仅能预防 ANT 心脏 毒性，而不能治疗 ANT 导致的心力衰竭和心肌病等[23]。 

专家组意见：积极的预防机制优于被动的治疗手 段，控制危险因素、减少具有协同毒性的化疗药物联 用、同时使用具有心脏保护作用的药物等[24-25] 可有效 防止心脏相关并发症。

  2　NAC 后心脏病患者行肿瘤手术的麻醉   

2.1    麻醉前评估

2.1.1    详细询问病史    术前评估应重点掌握患者的 既往心脏病病史、化疗史、化疗方案以及化疗周期等， 有助于及时发现潜在或已存在的心血管疾病，完善麻 醉前评估方案。

2.1.2    评估手术和麻醉风险    根据 ACC/AHA 指南， 评估非心脏手术患者的心脏风险分级（表 2）和手术 风险[26]。

主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）包括：心血管死亡、心肌梗死、脑卒 中 3 个终点事件。

2.1.3    体能状态分级    对于存在心脏高风险的患者 建议进行运动当量检查（图 1）。若患者体能状态较 好 [ 代谢当量（metabolic equivalent，MET）≥10]，无需 进行运动试验及心脏影像学检查；心脏风险高危但体能状态中等至好（MET 4～10）的患者，无需进一步检 查；心脏风险高且体能状态差（MET<4）的患者，应进 行无创药物负荷试验，必要时需进一步检查。

2.1.4    完善术前检查    对于高度怀疑有心脏毒性反 应的患者应积极进行相关检查，静息状态下常规进行 十二导联心电图 ，必要时进行超声心动图评估 LVEF[27] 和左心室局部室壁运动[28]、心脏核磁、心脏生 物标记物[15] ，如利钠肽和肌钙蛋白 I/T 等[29]。

专家组意见：合并心脏病或心脏病危险因素肿瘤 患者进行手术时，可遵循肿瘤患者围术期心脏评估及 处理流程（图 2）。 

2.2    术前用药管理

2.2.1    β 受体阻滞剂    术前已服用 β 受体阻滞剂的缺 血性心肌病患者应继续服用常规剂量，包括术晨和围 术期，以减少心动过速和局部缺血[30]。

2.2.2    他汀类药物    建议术前已经服用他汀类药物 的患者，围术期继续服用。拟接受血管手术患者，可以 考虑术前服用他汀类药物 2 周以上。

2.2.3    抗血小板药和抗凝药    对于服用阿司匹林预 防心血管疾病的患者，需权衡出血和潜在心血管风险， 不建议常规停药 7 天[31]。对于脊柱外科和神经外科等 出血风险大或出血后难控制患者，术前仍需停药 7 天 以上[32]。替格瑞洛（ticagrelor）或氯吡格雷（clopidogrel） 停用 5 天，普拉格雷（prasugrel）停用 7 天后可以进行 手术。新型口服抗凝药术后 2～5 天复用。除高危患 者外，不推荐桥接治疗。

2.2.4    ACEI 和血管紧张素受体阻断剂    ACEI 和血 管紧张素受体阻断剂（angiotensin receptor blockers， ARB）可能引起围术期低血压，建议术晨暂停用药。 若患者合并心力衰竭和左室功能不全，可以在密切观 察基础上继续应用。若具有血流动力学不稳定、血容 量不足或肌酐急性升高等情况，需要暂停 ACEI 和 ARB 药物。

2.2.5    其他心血管药物    大多数长期服用的药物如 钙通道阻滞剂、地高辛和利尿剂等，围术期建议继续 使用。

专家组意见：围术期根据手术情况继续使用大多 数长期服用的心血管药物，但不建议预防性用药。 

2.3    麻醉管理

2.3.1    麻醉前用药    避免术前疼痛或焦虑引起的心 动过速和高血压。给予咪达唑仑 1～4 mg，或在监护 状态下，给予小剂量阿片类药物，如芬太尼 25～50 μg 缓解术前疼痛，应避免呼吸抑制。老年人术前应慎用 抗胆碱药物和苯二氮䓬类药物，降低术后谵妄的发生。 

2.3.2    麻醉方法选择    麻醉方法选择应综合考虑手 术需求、患者意愿，以及麻醉和外科医生偏好等，力求 对患者的影响最小化、舒适化。

1）全身麻醉：对于心功能较差、手术复杂、出血量 大、时间长的手术患者，应进行气管插管全身麻醉，并 完善有创动脉压和中心静脉压等血流动力学监测。

2）椎管内麻醉或超声引导下区域神经阻滞复合 全身麻醉：研究显示，在肿瘤患者中硬膜外阻滞镇痛或 硬膜外阻滞联合全身麻醉，可以减少麻醉药物用量和 术后并发，通过减轻应激反应显著优化肿瘤患者免疫 功能[33]。伴随超声技术进步，单次或连续神经阻滞均 可以提供良好的镇痛效果、减少阿片类药物用量、降 低不良反应发生率、改善肿瘤患者的免疫调节功能[34]。 

2.3.3    术中麻醉管理    

总体目标是维持心肌氧供需 平衡、通气及麻醉深度适度。推荐监测项目包括无创 动脉血压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体 温等。危重症患者建议在麻醉诱导前完成有创动脉血 压监测，必要时进行血气分析、中心静脉压和经食管 超声等监测。 不同类型心脏病患者行肿瘤手术的麻醉管理 策略： 

1）高血压病：化疗药物导致的血管内皮损伤和水 钠储留可使肿瘤患者血压增高。麻醉访视应询问放化 疗病史，高血压病史（原发性或继发性）以及治疗方案， 采取不同措施维持围术期循环稳定。 专家组意见：患者入室后收缩压≥180 mmHg 和 （或）舒张压≥110 mmHg，推荐使用咪达唑仑等药物进 行镇静，血压下降至合理范围后，可以考虑进行麻醉。

2）缺血性心脏病：

①稳定心率：冠状动脉血流灌注主要在心脏舒张 期，因此适当降低心率可以延长心室舒张期，改善心肌 氧供，有利于心脏保护。当术中心率突然增快时，应积 极寻找原因，排除出血、二氧化碳蓄积、麻醉深度过浅 等因素后，考虑使用 β 受体阻滞剂（如艾司洛尔，美托 洛尔）适当降低心率。 

②维持血压稳定：循环剧烈波动会导致心肌氧供 需失衡，加重心肌缺血。高血压患者术中血压持续升 高或出现心肌缺血表现时，可以考虑泵注硝酸甘油 （0.1～4）μg/kg·min。麻醉药物及硝酸甘油扩张血管 导致血压偏低，建议协同应用去氧肾上腺素（0.1～ 2）μg/kg·min。术中平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）<75 mmHg 或舒张压<65 mmHg，应减浅麻醉深 度，加快液体输注，积极给予血管活性药物，如去氧肾 上腺素（0.1～2）μg/kg·min 或麻黄碱等。ACEI 及脓毒 症休克导致的外周血管低阻力、严重及顽固性低血压 等，血管加压素（1～4）U/h 和去甲肾上腺素（0.01～ 0.3）μg/kg·min 可以有效治疗血管麻痹。 

③避免缺氧和二氧化碳蓄积：应根据患者情况进 行合理的通气管理，保证足够氧供，避免缺氧和二氧化 碳蓄积。过度通气使动脉血二氧化碳分压（arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2）降低会 引起冠脉收缩或痉挛。 

④充足的动脉血氧含量：维持血红蛋白氧饱和度 （SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）、血红蛋白含量（≥80 g/L） 在正常范围内，可以最大程度地提高冠状动脉血氧含量。

⑤维持正常体温：低体温寒颤可以增加心肌氧耗， 围术期合理控制室内温度，适当使用温毯、采取液体 加热等措施。 专家组意见：维持合理麻醉深度，维持血压在基 础值±20% 范围内，PaCO2 保持在 35～45 mmHg，患 者核心体温不低于 36℃。

3）心律失常：

①室性早搏及室性心动过速：频发室性早搏及室 性心动过速的患者应积极查明原因，建议完善 24 h 动 态心电图、超声心动图，纠正电解质异常、低血压、心 肌缺血等病因。特别对于室性早搏>10 000 次/24 h 患 者应积极治疗调整后，再行择期手术。

②室颤：立即进行心脏电除颤及心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。每 2 min 重复除颤， 合理增加能量，期间持续 CPR。第 2 次除颤后，肾上 腺素 1 mg 静注，每 3～5 min 可重复给药。同时纠正 水、电解质失衡。 

③房颤：胸科手术常见，麻醉过程中应消除诱发 因素、控制心室率、控制节律、预防血栓等。术中房 颤治疗应在心电和血压监测下进行，常用复律药物胺 碘酮75～150 mg 静脉注射，后续1 mg/min 持续静脉滴注，24 h 用量不超过 2.2 g。快速型房颤可以使用艾司洛尔、 地尔硫卓等控制心室率<100 次/分。若房颤与低血压、 心源性休克或肺水肿明显相关，需要立即电复律，快速 恢复窦性心律。

④心动过缓：严重的心动过缓可以导致组织灌注 不足，如低血压、精神状态改变等。格隆溴铵、阿托品 或麻黄碱治疗，必要时经皮起搏器或肾上腺素等强效 正性变时作用药物。

⑤Q-T 间期延长：常见引起 Q-T 间期延长的肿瘤 治疗药物包括昂丹司琼、甲氧氯普胺，同样用于麻醉 后止吐治疗。术前应识别潜在的药物相互作用、积极 纠正电解质紊乱、适当镇静。术中稳定血压和心率， 围术期 β 受体阻滞剂持续治疗。禁用氯胺酮、羟考酮、 丁丙诺啡、昂丹司琼、氟哌利多、胃复安、阿托品等药物。

⑥传导阻滞：对于完全性左束支传导阻滞的患者， 需对原发心脏病进行积极治疗，稳定后实施手术；可疑 病窦综合征、二度房室传导阻滞伴血流动力学改变、 三度房室传导阻滞的患者在排除心肌缺血及器质性心 脏病后可以考虑异丙肾上腺素或阿托品实验，若反应 欠佳，应放置临时或永久心脏起搏器度过围术期。谨 慎使用降低心率的麻醉药物，如瑞芬太尼、丙泊酚和 右美托咪定等。

2.4    心脏病患者的术后管理 

2.4.1    严密监测    围术期持续监测患者生命体征，及 早发现心肌缺血、心律失常、低血压，预防心肌梗死等 严重并发症。必要时应连续记录 12 导联心电图，术 后 1～3 天测定肌钙蛋白数值，年龄>65 岁患者测定脑 钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、氨基末端脑钠肽 前体 （ N-terminal  pro-B-type  natriuretic  peptide， NTpro BNP）及床旁超声检查。术后尽早恢复术前相关 心血管药物的应用。 

2.4.2    疼痛管理    以多模式镇痛为原则，建立联合麻 醉科、肿瘤外科和护理等多学科管理团队，根据患者 具体情况个体化用药，从而达到最佳的镇痛效果。 

专家组意见：

轻度疼痛：外周神经阻滞和（或）局部 麻醉药切口浸润，对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药物。 

中度疼痛：外周神经阻滞和（或）局部麻醉药切口 浸润+对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药物。外周神经阻 滞和（或）局部麻醉药切口浸润+阿片类药物；硬膜外局 部麻醉药复合阿片类药物硬膜外患者自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）；阿片类药 物+对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药物。 

重度疼痛：硬膜外局部麻醉药复合阿片类药物 PCEA；外周神经阻滞和（或）局部麻醉药切口浸润+阿 片类药物；外周神经阻滞和（或）局部麻醉药切口浸润+ 阿片类药物+对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药物。 

总之，肿瘤患者新辅助化疗后麻醉管理需要建立 一个多学科的管理团队，对患者围术期可能发生的心 血管并发症进行预测和预防，实现全程、有效、科学的 管理和治疗。 　

　　　　　　　专家共识委员会 专家组成员（按姓名拼音排序） 

曹汉忠　江苏省南通市肿瘤医院 曹铭辉　中山大学孙逸仙纪念医院 曾维安　广州中山大学肿瘤防治中心 陈兰仁　安徽省肿瘤医院 范志毅　北京大学附属肿瘤医院 方　军　浙江省肿瘤医院 顾连兵　江苏省肿瘤医院 韩　非　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 黄泽清　辽宁省肿瘤医院 贾慧群　河北省肿瘤医院 贾　珍　青海医科大学附属肿瘤医院 李锦成　天津医科大学肿瘤医院 李天佐　首都医科大学附属北京世纪坛医院 刘红亮　重庆大学附属肿瘤医院 卢锡华　河南省肿瘤医院 缪长虹　复旦大学附属中山医院 潘灵辉　广西医科大学附属肿瘤医院 戚思华　哈尔滨医科大学附属第四医院 孙　莉　中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 王国年　哈尔滨医科大学附属第四医院 王　昆　天津医科大学肿瘤医院 王忠慧　云南省肿瘤医院 杨金凤　中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 张勤功　山西省肿瘤医院 赵洪伟　天津医科大学肿瘤医院 郑　晖　中国医学科学院肿瘤医院 秘书组 王立萍　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 陈　红　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 王　玉　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 陈美君　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

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