活体小肠移植术的麻醉管理

来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第7期

小肠移植术受供体来源及免疫排斥等因素限制，发展非常缓慢。截止目前，全世界小肠移植术总数仅4 103例[1]，活体小肠移植数据更加有限[2,3]。活体小肠移植因具有较短的移植等待时间、更好的组织相容性、更短的冷缺血时间、更好的受者准备等优势逐渐成为研究热点。笔者单位2019年完成7例活体小肠移植术，现将其麻醉管理经验总结如下。

资料与方法

本研究已获医院伦理委员会批准(伦理批准号：1545-1)。选择2019年在本中心首次行活体、同种异体部分小肠移植术患者。术前经多学科评估。患者入室后建立静脉通路，监测无创血压、五导联心电图、SpO2，无法配合的患儿在8%七氟烷吸入镇静后开通静脉通路。

麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚2 mg/kg或依托咪酯0.1~0.2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg及芬太尼2~3 μg/kg、阿托品0.2 mg/kg完成气管插管，行机械通气。采用容量控制通气模式或压力控制模式(小儿)，吸入氧气浓度60%，潮气量6~8 ml/kg或气道峰压12~15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，通气频率12~18次/min，吸呼比1∶2。根据术中PETCO2调整呼吸机参数，维持PETCO2 35~40 mmHg。B超引导下桡动脉穿刺置管及右侧颈内静脉穿刺，监测有创动脉压及CVP。监测BIS、鼻咽温和尿量。

麻醉维持以静脉麻醉为主，持续静脉泵注丙泊酚5~6 mg·kg-1·h-1复合瑞芬太尼0.2~0.3 μg·kg-1·min-1，间断静脉注射顺阿曲库铵和芬太尼，根据手术刺激强度间断吸入七氟烷0.5~1.0 MAC，维持BIS值40~60。水浴温毯加热维持鼻咽温度36~37 ℃。

术毕静脉注射芬太尼1~2 μg/kg和止吐药，并B超引导下行双侧腹横肌平面阻滞(0.375%或0.250%罗哌卡因，极限量3 mg/kg)，避免使用非甾体类抗炎药。当患者意识清醒，潮气量>5 ml/kg，呼吸频率>12次/min，可以按照指令做出眨眼等相应动作，反射良好，吸痰并拔除气管导管。连接静脉镇痛泵(舒芬太尼150 μg或氢吗啡酮6 mg，生理盐水稀释至100 ml，背景剂量1 ml/h，PCA剂量2 ml，锁定时间10 min)，送ICU进一步观察。术后早期低分子肝素抗凝治疗。

切皮前预防性使用广谱抗生素并复合抗真菌、抗病毒；血管吻合期分别先后静脉滴注甲强龙10 mg/kg、抗组胺药盐酸异丙嗪0.5 mg/kg与兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白1.5 mg/kg、免疫球蛋白0.5 mg/kg；移植小肠再灌注后，再次静脉注射甲强龙以及抗排异药他克莫司0.06 mg/h，术后监测FK506浓度并进行调整。

采用SPSS 19.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，自身前后对照比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

7例患者中男性4例，女性3例，其中患儿3例，年龄(71±56)月，体重(18±10) kg；成年4例，年龄(35±13)岁，体重(63±9) kg。除1例诊断是先天性簇状肠病、重度蛋白质-能量营养不良外，余皆为肠坏死术后导致的短肠综合征。7例都由直系亲属捐献部分小肠、行活体部分小肠移植术(供体来源父亲4例、母亲3例)。病史4~48月，术前白蛋白(38±4) g/L。7例患者相关资料见表1。

表1

七例活体部分小肠移植术患者资料

序号

性别

年龄

身高(cm)

体重(kg)

病因

病程(月)

术前白蛋白(g/L)

供体来源

依据手术步骤将整个手术过程分为3期：解剖分离期(Ⅰ期)、血管吻合期(Ⅱ期：腹主动脉阻断为ⅡA期，下腔静脉部分阻断为ⅡV期)、小肠再灌注后的肠管重建期(Ⅲ期)。麻醉总时间(484±70) min，其中Ⅰ期手术分离时间(97±39) min，Ⅱ期腹主动脉部分阻断时间(30±9) min，下腔静脉部分阻断时间(14±5) min。其中1例行肠系膜上动、静脉阻断并吻合，见表2。5例患者在手术室内完成气管导管拔除，手术室内拔管率达71%，术毕至气管导管拔除时间为(18±7) min；2例患儿在ICU完成气管导管拔除，1例术后机械辅助通气时间3.5 h，年龄最小的1例患儿(21月)需26 h。

表2

七例活体部分小肠移植患者术中情况

序号

Ⅰ期时间(min)

Ⅱ期时间(min)

ⅡA期时间(min)

ⅡV期时间(min)

麻醉总时间(min)

失血量(ml)

热缺血时间(s)

冷缺血时间(min)

与Ⅰ期比较，Ⅱ期和Ⅲ期患者血压均有下降趋势。其中成年患者下降更明显，尤其在Ⅱ期结束血管开放后，需要多巴胺1~5 μg·kg-1·min-1维持血压稳定。患儿仅需短时的多巴胺维持。

与Ⅰ期比较，Ⅱ期和Ⅲ期Hb和Ⅲ期Ca2+浓度降低，Ⅱ期血糖浓度升高(P<0.05或0.01)；与Ⅱ期比较，Ⅲ期血糖浓度升高(P<0.05)。见表3。

表3

小肠移植各期血气与生化指标的比较(n＝7，±s)

指标

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

注：与Ⅰ期比较，aP<0.05　bP<0.01　与Ⅱ期比较，cP<0.05

术中除2例低龄患儿输注去白红细胞各400 ml外，余未输红细胞及血浆。7例患者术中输注晶体液(57±30) ml/kg，胶体液以20%白蛋白为主，输注(15±13) ml/kg，多用于解剖分离期和血管吻合期。

本研究6例患者存活至今，住院死亡1例。年龄最小的患者因呼吸功能衰竭，使用ECMO辅助，最终死亡。

讨　论

本研究分析并总结7例患者的麻醉管理过程，为活体小肠移植的麻醉管理提供参考。

一、术前评估

目前国际上统一的小肠移植术适应证有以下几点：1.因血栓栓塞导致50%的中心静脉无法使用；2.反复发作的败血症导致多器官功能衰竭，休克和全身转移性感染每年发作频率超过2次；3.终末期肝功能衰竭；4.超短肠综合征；5.高死亡率；6.频繁住院治疗；7.严重脱水；8.缺乏家庭支持或不愿意接受长期肠外营养治疗。因此，小肠移植患者病情复杂，术前需进行多学科讨论并全面评估。除术前必要的实验室、影像学检查及个体化的评估外，还应着重评估中心静脉通畅性。由于小肠移植受体长期经中心静脉输注肠外营养液，存在中心静脉堵塞的风险[4]。本研究中患者病史在5~48个月之间，术前超声评估未见中心静脉栓塞。但据文献报道，静脉造影在评估中心静脉的通畅性方面比超声更为可靠[5]，因此对于肠外营养病史较长的患者建议术前行中心静脉造影。

二、围术期麻醉管理

1．麻醉诱导期

短肠综合征患者存在肠道排空延迟的可能，建议采用快速顺序诱导完成气管插管，减少返流误吸风险。本研究中4例成年短肠综合征患者均采用罗库溴铵完成快速顺序诱导，未发生返流误吸。

2．麻醉维持期

由于大部分短肠综合征受体有多次腹部手术史，常合并严重的腹腔黏连甚至腹茧症，解剖分离操作复杂、耗时长，存在大量失血的可能，需常规准备去白红细胞、新鲜冰冻血浆、输血输液加温仪及血液回收装置。腹主动脉、下腔静脉阻断前适当扩容，维持CVP 7~9 mmHg。本研究采用20%白蛋白扩容，避免晶体液过多导致肠道及第三间隙水肿[6]。

在血管吻合期，因阻断腹主动脉或下腔静脉等操作，可能引起血压波动，必要时使用去氧肾上腺素或多巴胺3~5 μg·kg-1·min-1维持血压。患儿因血管细，存在吻合困难、二次阻断吻合的可能，需关注出血情况并监测Hb，必要时输注去白红细胞。本研究中仅2例低龄患儿在术中输注红细胞，其中1例因肠系膜上动脉与腹主动脉吻合口出血进了二次阻断与吻合。同时，需监测并积极纠正水、电解质、酸碱平衡等内环境，尤其在即将进入肠管重建期前，应关注血钾变化。如发现血钾显著增高，可采用输注糖胰岛素液、碳酸氢钠、氯化钙等药物，或通过血管开放前放血、术中透析等多项措施调控血钾至4.0 mmol/L以下，避免因再灌注瞬间血钾骤增而引起心动过缓甚至心跳骤停。移植小肠再灌注后，大量酸性代谢物质、血管活性因子、炎症因子及富含钾离子的冰冷保存液进入循环系统，可引起血流动力学剧烈波动。文献报道，移植小肠再灌注后全身血管阻力将下降至基础值的40%，并可能一直持续至手术结束[7]。在血管开放后的5 min内，超过47%小肠移植受体将经历再灌注综合征，表现为平均动脉压低于60 mmHg或降低超过基础值30%并持续1 min以上。因此，血管吻合期末血管开放前，可以经验性给予适量多巴胺3~5 μg·kg-1·min-1或肾上腺素等血管活性药物维持血压在正常或稍高水平。本研究7例患者在动脉开放前都采用小剂量多巴胺维持血压稳定，4例成年患者一直持续到手术结束，3例患儿则较短时维持。文献报道在血压允许的情况下持续输注前列地尔(前列腺素E1，0.1~0.6 μg·kg-1·h-1)有助于增加再灌后移植物血流，并减小血小板与血管内皮的粘附[8]。但如果血流动力学不稳定，需使用大量的肾上腺素或多巴胺时，则不适于输注前列地尔。本研究均为活体部分小肠移植，移植物冷/热缺血时间均被有效控制，加之麻醉医生在血管开放前及时有效地调整血钾、血钙水平，并及时给予血管活性药，因此在肠管重建期的血钾、血钙及血流动力学波动并不显著。整个术程血糖水平显著性升高，与术中大剂量激素冲击有关。

3．麻醉恢复期

手术结束后，随着机械通气时间的延长，阿片类镇痛药、镇静药的需要量增加，可延缓肠道蠕动的恢复。因此笔者主张术毕应尽快拔除气管导管，恢复自主呼吸。但小肠移植的患儿，需警惕由于移植物与腹腔容积不匹配导致的腹腔间室综合征，进而影响拔管后的呼吸功能。本研究中4例成年和1例患儿都于术毕30 min在手术室顺利完成气管导管拔除，2例患儿术毕送至ICU，其中年龄最小的患儿(21个月)因考虑到术后腹壁张力的增加影响自主呼吸，术毕呼吸机辅助通气26 h后给予拔除气管导管。另外，小肠移植受体长期营养障碍易致呼吸肌疲劳、伴有胸腔积液或神经肌肉松弛药的残余作用、术后疼痛等也构成了术后机械通气延长的因素，因此，小肠移植患者的拔管指征需严格把握。本研究术毕采用的腹横肌平面阻滞既能完善术后镇痛，减少阿片类药物用量，又不必担忧凝血功能变化，为术毕缩短气管导管拔除时间创造了有利条件。

综上所述，活体小肠移植术成功的条件是术前充分评估与准备，静吸复合麻醉联合术毕腹横肌平面阻滞，术中合理输注胶体，并辅以血管活性药物维持血流动力学平稳，监测血气、体温并积极调整电解质、内环境及体温稳定，可较好地维持活体小肠移植术受体患者围术期生命体征平稳，术毕尽早拔除气管导管，减少术后并发症。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

略

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