脓毒性休克

脓毒症综合征是具有不同预后的临床综合征。脓毒性休克是脓毒症最严重的并发症，死亡率很高。感染性休克是对刺激剂的反应，刺激剂会引起促炎和抗炎免疫系统激活。这与单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的激活同时发生，这些细胞通过病原体识别受体与内皮细胞相互作用，并导致细胞因子、蛋白酶、激肽、活性氧和一氧化氮的进一步参与。作为这种反应的主要部位，内皮细胞不仅受到微血管损伤，还激活凝血和补体级联反应，从而进一步加剧血管损伤，导致毛细血管渗漏。这种连锁反应负责脓毒症的临床症状和体征以及从脓毒症到感染性休克的进展。在有助于消除入侵微生物的促炎症反应和抑制炎症级联反应的抗炎信号之间取得平衡，最终决定脓毒症患者的发病率和/或死亡率。明智和早期的抗菌药物治疗、脓毒症治疗包的使用和早期目标导向治疗对脓毒症相关死亡率有显著和积极的影响。然而，早期识别仍然是脓毒症治疗和治疗的最佳治疗工具。本活动描述了感染性休克的评估和治疗，并强调了跨专业团队在加强对受感染患者的治疗方面的作用。

简介

脓毒症跨越临床许多症候群，预后变化不定。脓毒性休克是脓毒症最严重的并发症，死亡率很高。在对刺激物的反应中，免疫系统的促炎和抗炎与单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的激活一致被激活，这些细胞通过病原体识别受体与内皮相互作用，产生细胞因子、蛋白酶、激肽、活性氧和一氧化氮内皮作为这一反应的主要部位，不仅受到微血管损伤，还激活凝血和补体级联，进一步加剧血管损伤，导致毛细血管渗漏。这一连串的事件导致了脓毒症的临床体征和症状以及从脓毒症到脓毒症休克的进展。消除入侵微生物的促炎反应与控制整体炎症级联的抗炎信号之间的平衡能力最终决定了患者的发病率和/或死亡率。明智和早期的抗菌药物使用、脓毒症治疗包的使用和早期目标导向的治疗对脓毒症相关的死亡率有显著和积极的影响。然而，早期识别仍然是脓毒症治疗和治疗的最佳治疗工具。

病因

2009年欧洲重症监护感染流行率(EPIC II研究)确定，革兰氏阴性细菌感染远远超过其他病因，以62%的频率成为脓毒症综合征的最常见原因，其次是革兰氏阳性感染，为47%。后者患病率的增加可能是由于实施了更具侵入性的手术和增加了医院感染的发生率患者分离出的主要微生物包括金黄色葡萄球菌(20%)、假单胞菌(20%)和大肠杆菌(16%)主要感染部位包括呼吸道(42%)、血流(21%)和泌尿生殖系统(10%)。这些数据需要在知道超过三分之一的患者从未培养出阳性培养物的背景下进行评估。一项大型荟萃分析说明了菌株和感染部位对死亡率的影响在这项研究中，革兰氏阴性感染总体上与较高的死亡率相关。然而，革兰氏阳性菌血症合并不动杆菌或肺炎合并葡萄球菌的死亡率为40%，假单胞肺炎死亡率最高，为70%。由耐多药菌株(耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE))引起的脓毒症综合征呈上升趋势，目前发病率高达25%；病毒和寄生虫引起的病例要少得多，仅占2%至4%。容易发生脓毒症的危险因素包括:糖尿病，恶性肿瘤，慢性肾脏和肝脏疾病，使用糖皮质激素，免疫抑制状态，伯恩斯，大手术，创伤，留置导管的存在，长期住院治疗，血液透析。

流行病学

每年，这种使人衰弱的疾病的发病率几乎以9%的速度上升。在过去十年中，脓毒症和严重脓毒症的发病率从2000年至2008年的每年约60万人次增加到超过100万人次。伴随这一趋势的是医疗保健支出的增加，使脓毒症成为2009年最昂贵的医疗保健疾病，占美国医院总费用的5%。由于脓毒症生存运动提供的脓毒症治疗的进展，脓毒症患者的病死率一直在下降。2009年至2012年美国全国住院病人样本显示，死亡率从16.5%下降至13.8%然而，严重脓毒症仍然是住院患者最常见的死亡原因之一。此外，高达25%严重脓毒症患者和50%的脓毒症休克患者将会死亡。然而，脓毒症综合征的总死亡率可能从30%到50%不等，这取决于人口统计学因素，如年龄、种族、性别、共病条件和是否存在器官功能障碍。例如，住院患者死亡率的预测主要是器官损伤的数量和程度，最强预测指标是呼吸、心血管、肝脏和神经功能衰竭。

病理生理学

脓毒症是一种临床状态，沿着病理生理状态的连续体，从全身炎症反应综合征(SIRS)开始，到死亡前的多器官功能障碍综合征(MODS)结束。炎症的早期症状预告如下:发热(温度高于38℃或体温过低(温度低于36℃)，心动过速(心率超过每分钟90次)，呼吸急促(呼吸频率超过每分钟20次)，白细胞增多(WBC大于12000 /立方毫米)/白细胞减少(白细胞(WBC)小于4000 /立方毫米)伴有或不伴(超过10%)。这四个临床体征中的两个是诊断全身炎症反应综合征的必要条件。之后，感染源的全身炎症反应综合征就足以成为脓毒症的临床定义。随着低血压的发展，组织氧合不能充分满足组织需求，现已确定为严重脓毒症。外周血管灌注和氧合的下降导致细胞和代谢紊乱，最显著的是从有氧呼吸转变为无氧呼吸，随之而来的乳酸酸中毒。组织灌注不足也可表现为器官末端损伤的体征，如肾前氮质血症或羊膜炎。在有条件的情况下，通过从上腔静脉(SVC)的中心线向混合静脉氧饱和度趋势，可以在复苏过程中监测氧供和氧需求的差异。当脓毒症引起的低血压对液体复苏的初始处理仍然无效时，就会发生脓毒症休克。感染性休克与其他休克状态不同，是一种分布型休克。炎症介质(组胺、血清素、超自由基、溶酶体酶)对细菌内毒素反应的组合作用导致毛细血管通透性显著增加，同时周围血管阻力降低。这不仅减少了后负荷，而且减少了第三间距静脉回流带来的前负荷。由此导致的射血量减少最初由心率升高调节，即代偿性感染性休克。结果，患者处于高动力状态，这是感染性休克的特征。在临床上，患者有心动过速和周围搏动受限的动态前体。它们触感温暖，毛细血管充盈减少(闪光帽充盈)。这被称为热休克。随着休克的进展，儿茶酚胺产量的增加导致外周血管阻力的增加，因为身体试图将血液从非重要组织(胃肠道、肾脏、肌肉和皮肤)分流到重要组织(大脑和心脏)。这被称为冷休克。了解感染性休克的病理生理学和连续性是启动适当的治疗措施的必要条件。功能上，脓毒性休克定义为持续低血压，尽管有足够的液体复苏(60ml /kg至80ml/kg的晶体或胶体液体)。此时，开始使用适当的血管活性药物，如-肾上腺素能或-肾上腺素能药物是极其重要的。尽管高剂量血管活性给药，但器官功能障碍的进展确定多器官功能障碍综合征(MODS)的状态，其死亡率高达75%。虽然预测不良预后和死亡的确切情况很难确定，但免疫失调(夸大的促炎反应)和免疫麻痹(夸大的抗炎反应)一直被认为在其中发挥作用。

早期症状和体征

脓毒症被定义为全身炎症反应综合征加上感染源。因此，脓毒症早期患者出现以下生命体征变化:发热，体温高于38℃，或体温过低，体温低于36℃，成人患者心动过速，心率高于90次/分或儿童患者心率低于两个年龄标准差，成人患者呼吸急促，呼吸频率大于20次/分或儿童患者呼吸急促，年龄大于两个标准差。严重脓毒症的症状和体征被定义为脓毒症和末端器官功能障碍。在这一阶段，体征和症状可能包括:精神状态改变，少尿或无尿，缺氧，肠梗阻、进展到脓毒症休克的患者将经历严重脓毒症伴低血压的体征和症状。值得注意的是，在休克的早期“补偿”阶段，血压可能保持不变，并可能出现分配性休克的其他体征，例如，四肢发热，毛细血管快速充盈(小于1秒)，脉搏跳动，也称为温休克。这一阶段的休克，如果通过液体复苏和血管活性支持积极治疗，是可以逆转的。随着脓毒性休克进展到无代偿期，低血压随之而来，患者可能出现四肢发冷，毛细血管再充盈延迟(超过3秒)，脉搏微弱，也称为冷休克。之后，由于持续的组织灌注不足，休克可能是不可逆的，迅速发展为多器官功能障碍综合征和死亡。

评估

实验室检查结果，脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克的检查结果如下:高血糖(葡萄糖超过120mg /dL)，白细胞增多(白细胞超过12000 /mm3)或白细胞减少(白细胞低于4000/mm3)，血带减少(超过10%)，c反应蛋白或降钙素原高于正常2sd以上，混合静脉饱和度超过70%，PaO2:FiO2小于300，肾前氮血症，凝血障碍，INR大于1.5或PTT大于60秒，血小板减少(血小板小于100,000/mL)，高胆红素血症(总胆红素大于4mg /dL)，乳酸性酸中毒(大于2mmol /L)。应对患者持续的心肺监测，以便密切观察生命体征。应该对末端器官功能和外周灌注彻底评估，以确定在脓毒症的病理生理连续性中的位置。这应该包括格拉斯哥昏迷量表(GCS)或精神状态评估，尿量测量，或乳酸/混合静脉饱和度测定(有中心静脉)。全血细胞计数(CBC-d)、源培养(血液、尿液、气管(如果插管)、伤口)和尿分析。根据症状严重程度和患者的年龄，需要进行腰椎穿刺，例如，有脑炎或脑膜炎症状的患者或6周以下发热的儿童患者。C反应蛋白或降钙素原，两种急性期蛋白，有助于区分病毒性和细菌性脓毒症，后者显示出蛋白的升高幅度更大。包含肝功能检测的完整化学检查、弥散性血管内凝血(DIC)，动脉血气检查是提供患者脓毒症综合征严重程度的重要信息的。在使用抗生素之前，建议至少两组血培养。然而，只有不到40%的血培养呈阳性。胸部X光检查可能会发现肺炎或急性呼吸窘迫综合征的迹象。如果患者患有坏死性筋膜炎，肢体X线检查可显示组织中气体的存在。超声可用于评估胆囊。CT扫描用于评估腹部脓肿、肠穿孔或局部缺血。

治疗/治疗

以下指南摘自脓毒症生存运动指南

病因控制

所有患者在确诊后一小时内使用广谱抗生素。最初的经验性抗感染治疗应对所有可能的病原体具有活性，并充分渗透源组织。去除感染/坏死组织，如果它是感染性休克的来源，即患有蜂窝织炎、脓肿、感染器械、化脓性伤口的患者。

休克治疗

恢复中心静脉压(CVP)至8 - 12mmHg，恢复平均动脉压(MAP)大于65mmHg，恢复上腔静脉饱和度至70%或混合静脉饱和度至65%，晶体(NS或白蛋白)和胶体(血液制品)高达80毫升/公斤的液体复苏，

机械通气减少代谢需求

注:由于多巴胺对HPA轴(即催乳素和生长激素)的抑制作用，作为一线药物的多巴胺已不再受欢迎，这可导致免疫功能障碍

增强宿主反应

在血管活性难治性休克或在基础皮质醇水平低(未受刺激)低于150 ug/L的患者中显示皮质类固醇)

血管活性难治性休克应添加加压素

虽然中心静脉对感染性休克患者的复苏不需要，但它提供一种准确的CVP和混合静脉氧的监测手段。记住，CVP和MVO2从右心房的中心静脉压测量最准确；下肢中央线并不能为监测这些复苏指标提供最准确的数据。关于需要通过中心静脉通路给药血管活性药物，最近的一项研究表明，高剂量的多巴胺、去甲肾上腺素和苯肾上腺素都可以通过外周静脉通路安全给药。值得注意的是，在最近的研究中，早期目标导向治疗(EGDT)并没有显示出对生存有好处所有比较EGDT与标准做法的研究都表明，在最初的6小时内，晶体和红细胞的治疗和中心静脉导管的放置。此外，与使用的液体类型或血管活性物质无关的血压维持对生存率的影响最大，而不是CVP或MVO2也就是说，存活脓毒症运动指南继续支持EGDT作为严重脓毒症和脓毒症休克治疗的实践标准。在血管活性难治性休克的治疗中，动脉导管的放置非常重要，可以通过定期血气密切监测血压和组织氧合状态，重点关注乳酸水平和pO2。脓毒症患者新陈代谢旺盛，应避免长时间饥饿。早期营养可以帮助保护肠道粘膜，防止毒素从胃肠道易位进入体循环。

鉴别诊断

ARDS，分布性休克，出血性休克，肾上腺危象，心源性休克，中毒性休克综合征，药物毒性

预后

脓毒性休克是一种严重的疾病，尽管医学取得了很大的进步，但它的死亡率仍然很高，可超过40%。死亡率确实取决于许多因素，包括有机体类型、抗生素敏感性、受影响的器官数量和患者年龄。与SIRS匹配的因素越多，死亡率越高。数据显示，呼吸急促和精神状态的改变是预后不良的极好预测因素。最后，长期使用收缩性药物维持血压也与不良结果有关。即使那些存活下来的人也会留下严重的功能和认知缺陷。

并发症

ARDS，急性/慢性肾功能损伤，DIC,肠系膜缺血,急性肝衰竭,心肌功能障碍,多器官功能衰竭。

感染性休克的治疗最好由包括ICU医护人员在内的跨专业团队完成。关键是早期诊断和复苏，以维持器官末端灌注。复苏液的种类对结果影响不大，关键是保持足够的灌注压力。脓毒症患者易发生多种并发症，死亡率高。因此，密切监测和预防这些并发症至关重要。原发性疾病如糖尿病、肾衰竭或肝功能衰竭必须得到治疗。影响免疫系统的药物应该停药。应该咨询营养师，因为有充分的证据表明早期肠内营养是有益的。护士应预防深静脉血栓和压疮。护士还应监测所有导管的感染情况，并取出不需要的导管。药剂师应遵循培养结果，并确保患者使用对生物敏感的抗生素。临床医生在操作过程中应保持无菌技术，应练习洗手。整个团队应该相互沟通，以确保患者得到最佳的治疗。感染性休克的预后取决于患者的年龄、相关的共病、肾功能、是否需要透析、是否需要机械通气以及对治疗的反应。