谢婵教授：肝癌全程治疗的肝功能监测及治疗

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目前，随着肝癌领域的发展，临床治疗肝癌的方法逐渐多样化，但肝癌不同的治疗措施均对患者的肝功能有一定的要求，较好的肝功能则能带给患者更多的治疗机会。如何对肝癌患者的肝功能进行准确的评估以及维护呢？

在本期“肝癌在线”栏目中，谢婵教授不仅为我们详细地介绍了肝功能异常对于肝癌患者的影响，同时谢教授还结合多项国内外指南，进一步探讨了肝功能异常的常见病因以及治疗方法等相关内容。对此，肝胆相照平台媒体部小编特整理成文，以飨读者。

一、中国肝癌的特点

01 肝癌起病隐匿，在确诊时大部分患者已达中晚期

由于大多数肝癌患者存在基础肝病，肝癌起病隐匿，早期缺乏典型的症状和体征，进展较快，大多数确诊时已达中晚期。尽管外科手术是肝癌首选的治疗方法，但因肝癌患者大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分患者已达中晚期，能获得手术切除机会的患者仅20%～30%。

02 肝脏的保护需要贯穿肝癌治疗的全过程

抗病毒治疗：合并有HBV感染且复制活跃的HCC病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。TACE治疗可能引起HBV复制活跃，目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率。因此，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。

保肝治疗：HCC病人在自然病程中或者治疗过程中可能伴随肝功能异常，因此应及时适当地应用保肝药物，可以保护肝功能、提高治疗的安全性、降低并发症、改善生活质量。

二、肝癌患者出现肝功能异常的诊断

01 HCC治疗过程中胆红素升高的鉴别诊断

02 HCC治疗过程中肝功能异常的常见原因

03 肝癌患者的抗病毒管理

中国临床肿瘤学会（csco）

原发性肝癌诊疗指南2020

对于具有HBV/HCV背景的HCC患者，应特别注意检查和监测病毒载量（HBV-DNA和HCV-RNA）以及肝炎活动。

对于HBV相关HCC，如果发现HBV复制活跃（HBV-DNA≥1000copies/ml或者2000IU/ml），必须及时、有效地进行抗病毒治疗。即使HBV-DNA定量不高者，如果HBsAg（+）和/或HBcAb（+），也推荐在抗肿瘤治疗前和治疗的全程联合应用抗病毒药物，以避免HBV的再激活

抗HBV治疗优先选用强效，高基因耐药屏障的核苷（酸）类似物（恩替卡韦或替诺福韦酯）

对于HCV相关HCC，抗病毒治疗对肝功能具有保护作用，建议对肝炎活动性患者可以参考《丙型肝炎防治指南（2019年版）》采用标准的抗HCV方案，同时，严密监控肝癌的复发或进展

抗病毒治疗意义

降低病毒相关性HCC的复发率

减少终末期肝病事件的发生率

提高患者综合治疗的安全性

为其他综合治疗创造条件

注意：抗肿瘤药物性肝损伤是导致急性肝衰竭的重要因素。

三、肝癌患者肝损伤的防治

01 能够预防吗？如何预防 ‍？

仔细询问基础肝病和药物过敏史，完善相关自身抗体检查

选择性避免肝毒性化疗药物

尽量避免合并使用其他CYP450抑制剂

减少同时使用的药物的种类

0 2肝损伤的规范化治疗

及时停用可疑药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物

充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险

根据临床类型选用适当的保肝治疗

ALF/SALF等重症患者必要时可考虑人工肝和肝移植

肝损伤指南：保肝治疗

糖皮质激素：用于超敏或自身免疫强烈，且停用肝损药后生化指标改善不明显，或胆汁淤积者

双环醇：轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者

甘草酸制剂：轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者

水飞蓟素：轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较轻者

多烯磷脂酰胆碱：轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI

熊去氧胆酸（UDCA）：胆汁淤积型DILI

腺苷蛋氨酸（SAMe）：胆汁淤积型DILI

低分子肝素：早期用于SOS/VOD等的治疗

N-乙酰半胱氨酸（NAC）：可提高急性肝衰竭早期无肝移植生存率

肝细胞损伤型：ALT≥3ULN，且R＞5

胆汁淤积型：ALP≥2ULN，且R＜2

混合型：ALT≥3ULN，ALP≥2ULN，且2≤R≤5

R值=(ALT实测值/ULN）/（ALP实测值/ULN）。

03、特殊类型——2019年CSCO指南：免疫相关肝毒性的处理

总结

我国肿瘤患者的发病率及死亡率高，抗癌负担较重。临床常用抗肿瘤药物多可引起DILI，不仅会影响肿瘤治疗的疗效，也会影响其存活率。因此，临床医生需要高度关注肿瘤患者药物性肝损伤。

氧化应激、炎症反应、线粒体损伤是产生药物肝损伤的关键步骤。

肿瘤患者可根据肝损伤类型、严重程度及药物作用机制特点合理选用一种或者两种保肝药物。