【原创】运用PDCA循环提高医院环境卫生学监测合格率

作者 

介绍

01

阮顺生

主管药师

本科毕业于徐州医科大学

泰州市第四人民医院感染管理办公室

02

耿秀霞

主任护师

本科毕业于南京医科大学

泰州市第四人民医院感染管理办公室担任主任

03

孙芳

副主任护师

本科毕业于南京医科大学

泰州市第四人民医院感染管理办担任副主任

背  景 

医院感染控制工作中卫生学监测是整体监控工作的首要环节。通过持续的卫生学监测能够有效的监督各临床科室规范执行消毒隔离制度。

医院消毒与灭菌质量是切断医院内感染传播途径的有效保障，随着医院感染和消毒相关规范的贯彻落实，大中型医疗机构均已将消毒管理纳入到医疗质量管理体系，成为医院感染管理重要的组成部分[1]。

 根据GB15982-2012《医院消毒卫生标准》及2012 版《医疗机构消毒技术规范》，手术部、消毒供应中心、重症监护室、血液净化中心、内镜中心、产房和口腔科门诊等医院重点科室每季度需要开展监测工作，汇总监测结果，感染管理科针对存在的问题进行督导，且定期对全院监测结果总结分析。

PDCA 循环管理模式是目前已被广泛使用的一种成熟、有效的管理模式[2]，分为计划、执行、检查、总结四个阶段，是应用于质量管理的科学化及标准化的循环体系[3]。

我院2022年第一季度总共采样166份，合格165份，不合格1份（医护人员手），总体合格率为99.4%；2020年第二季度总共采样141份，合格131份，不合格10份（医护人员手9份，血液肿瘤科生物安全柜空气1份），总体合格率为92.91%。2022年第二季度环境卫生采样合格率较第一季度有明显下降，现将PDCA 管理模式应用于医院环境卫生学监测管理中，稳步提升医院环境卫生学监测合格率。

实施步骤 

计划阶段

01

成立相关组织

成立医院环境卫生学监测质控小组，主要成员包括：医院感控科人员、重点科室单元科主任及护士长、重点科室兼职感控员、重点科室后勤分管小组长。

02

分析监测不合格原因

找出存在的问题

对2022年第二季度医院环境卫生学监测合格率较低的数据进行分析，不合格主要为医护人员手及生物安全柜空气样本。由医院感控科组织，通过与不合格样本科室的质控小组进行分析讨论，医护人员手样本不合格的原因:卫生手消毒后消毒剂未达作用时间即采样；采样者采样方法不正确，采样时污染；生物安全柜空气样本不合格的原因：未规范落实环境物表消毒。

03

确立监测合格目标

制定实施计划
监测合格目标为空气监测合格率提高至100%，医护人员手卫生合格率提高至100%，总体监测合格率提高至99%以上。通过完善制度、培训教育、督导考核、督查手卫生、加强质控管理等，将存在的问题逐一整改到位，每季度做为一个循环周期，每半年进行医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测质量的对比分析、总结和反馈。

实施步骤 

执行阶段

01

组织培训

提高监测采样水平

感控科采取下科室培训和个别针对性培训等不同形式定期或不定期对重点科室医务人员、院感质控小组人员、保洁人员、新进的及实习的医护人员进行院感知识的培训，内容包括《医疗机构消毒技术规范》(2012年版) 《医院空气净化管理规范》(2012年版) 《医务人员手卫生规范》《各种监测标本采样的正确方法》《采样结果正常值的判定》等，培训结束后对培训内容进行书面考核，并将考核结果纳入月度绩效考核。做到人人了解和掌握医院感染知识，提高职工医院感染的防控意识。

02

多举并措

提高手卫生意识

依据《手卫生考核细则》深入临床科室进行手卫生考核，采用现场提问、现场指导和现场培训，现场督查医务人员诊疗期间手卫生依从性及正确性，现场对医务人员手卫生的过程和结果进行记录，进行手卫生依从性专项调查等多种形式提高本院医务人员及实习进修学生手卫生意识、手卫生正确性及手卫生执行率。

统计全院每季度每病区每床每日手消毒液使用量，间接了解医护人员手卫生的执行情况。对实习生、规培生开展手卫生知识培训及操作考核，保证人人过关，手卫生知识知晓率及操作合格率100 %。

通过制作并推送手卫生洗手及张贴手卫生洗手流程图片，使用ATP 监测仪及荧光粉直观测试医护人员手卫生执行情况，现场培训，营造浓厚的手卫生氛围。

03

规范物体表面消毒

及用品的处理

严格规定消毒液必须现配先用，为保证效果，使用前再用浓度测试卡监测消毒液浓度。每天对周围物体表面进行严的消毒液擦拭。消毒用品用后要按要求进行消毒、清洗，分开凉置，晾干待用。

04

加强重点部门

重点环节管理

针对物体表面或空气监测合格率较低的现象，加强重点部门重点环节的管理。完善重点部门各项制度及流程，加大监督监管的力度，增加物体表面监测的频次。对清洗消毒人员微生物学监测及时培训、沟通协调，针对存在的问题及时整改，有效的保证清洗消毒效果，确保患者安全。

实施步骤 

检查阶段

01

科室自查

科室质控小组成员每月对科室医护人员、保洁人员医院感染防控措施落实情况、手卫生执行情况、室内空气、物体表面、医护人员手、消毒器械、灭消毒灭菌监测情况督导自查。

02

医院检查
医院感染管理科每月定期抽查各科室医院感染管理各项制度及标准操作流程执行情况，空气消毒、物体表面清洁、现场查看医护人员及保洁人员手卫生依从性及正确性，灭菌器的生物监测、化学监测、物理监测等各项监测情况。

03

将监测工作纳入科室绩效

医院感染管理科每月底将检查中发现的问题及时反馈给相应的科室，并要求相应的科室进行立即整改落实。如发现监测有未按时完成、工作漏项、不合格未及时查找原因并重新采样、现场考核不合格的均要进行不同程度的扣分，并与科室绩效考核挂钩。

实施步骤 

持续改进阶段

评价标准 

比较实施PDCA管理前后院感重点科室环境卫生学及消毒、灭菌效果监测的合格情况。探讨进一步的改善计划和措施，将存在的问题转入下一个PDCA 循环，进行持续质量改进，最终达到预定目标。

结 果

我院2022年第二季度总共采样216份，合格211份，不合格5份（儿科医护人员手3份，口腔科医护人员手1份，妇产科医护人员手1份），总体合格率为97.68%。显著高于实施前2022年第二季度的合格率（92.91%）。

但是仍然根监测合格目标存在差距，但是主要的不合格标本为医护人员的手，经过后期调查分析考虑有可能是原因：

（1）采样不规范；

（2）医护人员洗手不规范；

（3）部分医护人员手部菌群对采样前的消毒剂不敏感；

将存在可能的向各临床科室以电话通知的形式反馈，并进入下一个PDCA 循环中解决。

讨 论 

环境卫生是做好消毒隔离的前提，院内环境中微生物可导致与医疗相关感染的发生和传播。根据欧洲疾病控制与预防中心的报告，约有13.4% 的医院急诊患者的感染与医院环境卫生相关，而在重症监护病房中的比率增加到48.7%[4]。

尽管多方面的报道表明，环境卫生对预防与卫生保健有关的感染很重要，但综合报道发现环境卫生依然存在很多问题[5]。2016 年我国颁布了《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T 512-2016），并于2017 年6月1日正式实施，这是我国首部针对医院环境感染控制的卫生行业标准[6]。

PDCA循环管理模式是一种有效的质量管理模式，通过四个部分（计划、执行、检查、处理）的循环执行，不断的发现问题、制定解决方案、组织实施改进方案、检测结果和收集反馈意见、对检测结果和反馈意见进行处理和分析提出新的问题，以此循环持续的提高质量管理的有效性[7,8]。

综上所述，PDCA 循环作为管理工具，在四个环节的持续改进循环下，对于医院环境卫生学的质量管理有显著效果，提高了医院环境卫生检测合格率，提升了医院的整体卫生形象，值得推广。

参考文献

[1]朱泽，罗建勇，周哲华，等.嘉兴市部分直属医院消毒质量监测结果[J].中国消毒学杂志，2016，33（3）：210-214.

[2]郭光芹, 周文静, 李淑真. PDCA 循环管理法在医护人员手卫生依从性的应用[J]. 护理实践与研究, 2015, 12(5):103- 104.

[3] 乔雪梅, 方水芹, 陆晓峰. PDCA 循环在医院感染管理中的应用[J]. 医药前言, 2014, 4:12.

[4] Demirel A. Improvement of hand hygiene compliance in a private

hospital using the Plan-Do-Check-Act (PDCA) method[J]. Pak J Med

Sci,2019,35(3):721-725.

[5] 吴敏, 崔志洁, 胡洪亮, 等. 组合质量管理工具构建医院质量体系的实践与思考[J]. 中国医院管理,2018,38(11):82-83.

[6] 张静, 张波, 倪晓平.《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》实施解疑[J]. 中华医院感染学杂志,2018,28(3):473-476.

[7] 张晓丽,吴玉梅, 林林,等. PDCA管理模式在NICU医护人员手卫生中的应用及效果评价[J] .中国消毒学杂志,2014,31(12):1369-1370.

[8] 罗爱红,黄琼辉, 段小兰,等. PDCA循环管理模式在消毒供应中心低年资护士管理中的应用[J] . 医学临床研究,2014,31(7):1445-1447.

作者：阮顺生 耿秀霞 孙芳 白玉琴 周敏

编辑：蓝蜻蜓 宛秋

图源：网络/摄图网

LQT 蓝蜻蜓