第十六期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 全麻患者术中哮喘发作

大会主席

上海交通大学医学院附属第一人民医院

李金宝教授

上海市北医院

陈俊峰教授

主持嘉宾

上海交通大学医学院附属第一人民医院

黄丽娜教授

讨论嘉宾

复旦大学附属华山医院

余琼教授

同济大学附属上海市第四人民医院

李成教授

汇报人

上海市北医院

盛春欢医师

主席致辞

各位专家、同道，大家晚上好。今晚将要进行的是《醉翁之艺》第十六期讨论会，本期主题为《老年哮喘病的麻醉》，同时邀请了余琼教授和李成教授作为讨论嘉宾，就老年哮喘患者术前的评估与准备、麻醉方式的选择、发作的诱因、预防和处理等进行讨论。希望在古麻今醉平台的支持下，今天的会议讨论能取得圆满成功！

病例汇报

病例题目

全麻患者术中哮喘发作

病例摘要

1.一般情况：

女性，69岁，58kg，因“左桡骨远端骨折术后”在臂丛神经阻滞（腋路）+喉罩全麻下行内固定取出术。20年前胆囊切除术史，3年前在喉罩全麻下行左桡骨远端骨折的固定术。有高血压史，口服药物治疗，血压稳定。无过敏史、冠心病、糖尿病、肺部疾病等。患者自述既往有哮喘，但数年未发作。发作时稍感呼吸困难，发作后无特殊治疗，休息后逐渐缓解。ASA分级II级。

2.麻醉过程：

9:40分：患者入室血压：150/86mmHg；心率：60次/分；SPO₂：98%。

9:49分：开通静脉，行腋路神经阻滞（0.5%罗哌卡因100mg+0.25%利多卡因100mg），操作完成后患者自觉左下臂发胀，手指有麻木感。诱导前未使用抗生素。

9:59分：麻醉诱导：丙泊酚100mg、依托咪酯15mg、地佐辛10mg、顺式苯磺酸阿曲库铵8mg。

麻醉诱导平稳，插入4#喉罩，插入过程轻柔，顺利；

双肺听诊：呼吸音对称。

机控通气：VT：450ml、F：10次/min、呼吸比：1:1、PAW：16cmH20、PEEP5cmH20。

10:05分：麻醉维持：瑞芬太尼、七氟醚静吸复合麻醉，术中生命体征平稳。

10:50分：手术结束（手术时间约30分钟），停七氟醚，瑞芬太尼维持剂量减小准备麻醉复苏（未使用拮抗剂）。

10:55分：麻醉机报警，发现气道阻力升高，气道峰压36cmH20，平台压未变，呼吸末二氧化碳分压（ETC02）升高至50mmHg以上，呼吸末二氧化碳波形上升变缓，且平台期倾斜。提高氧浓度，加大呼吸参数及加快呼吸频率后ETC02仍然顽固性、持续性升高，最高达60mmHg。且喉罩有漏气。氧饱和度下降至78%。立即检查麻醉机及呼吸回路，检查无问题。

10:55分：立即拔出喉罩，手控呼吸，准备气管插管，发现气道阻力很大，并及时听诊双肺，发现双肺布满哮鸣音。初步诊断为急性哮喘发作。

处理：立即多索茶碱0.1g静脉快速滴入；甲强龙40mg静注，气道阻力未见下降，血压从130/85mmHg升高，最高180/100mmHg。

2分钟后又静注甲强龙40mg，气道阻力逐渐下降，并稳定在25cmH20左右，氧饱和度慢慢上升至100%。6分钟后患者意识慢慢回来，自主呼吸回复，潮气量正常，鼻导管吸氧，氧浓度21%。

11:30分：送至PACU，观察30min，生命体征平稳，无异常。

12:00分：安返病房。

第二天随访未见麻醉相关并发症。

3.讨论问题：

1.手术当天手术间空调故障，室内温度19度左右，患者入室后即感寒冷，要求护士加盖被子。环境温度过低是不是引发哮喘的发作？

2.患者有哮喘病史，数年未发作但不代表永远不发作。术前未进行预防是不是引起发作的原因？

3.臂丛麻醉是不是可能引发哮喘发作？

4.麻醉药物如依托咪酯等可能诱发支气管痉挛？

讨论环节  

问题一、患者气道压升高引发哮喘的原因有哪些？

余琼教授：首先我认为哮喘的发作与臂丛阻滞麻醉没有相关性，患者既往有气道高反应哮喘史、以及手术室的低温都可能与苏醒时发生哮喘有关联。此外，苏醒期患者麻醉深度变浅，喉罩移位，分泌物刺激气道也可能导致了哮喘的发作。

李成教授：1，如果室温较低，可能会引起哮喘的发作。哮喘一般会在春季因花粉过敏引起发作或冬季因冷空气入侵引起发作。2，对于哮喘患者病史还需详细询问，对于哮喘患者的术前预防，如果患者有抽烟史，需禁烟四周以上。如果2年内哮喘发作过，一般术前3天给予激素的治疗。对于这位患者来说，哮喘7-8年左右未发作且症状轻微，所以没有术前预防不是主要原因。

问题二、全麻手术中哮喘发作有哪些表现？

余琼教授：与清醒患者相比，全麻手术中病人处于催眠状态，不可能主诉有呼吸困难。可以从其他方面来判断：比如麻醉机或监护仪上的数值变化，包括：气道压的显著升高、呼吸末二氧化碳波形变化、氧饱和度下降甚至麻醉机警报。

问题三、一旦患者术中发生气道压力升高，怎么去判断原因？应该用什么样的思维去排除问题？

李成教授：气道压升高可以与呼吸末二氧化碳的波形结合来看。如果出现气道压升高，有以下几种可能：1.肌松药的追加是不是有问题，储存不当会不会导致药效下降。2.患者气道分泌物增加也会导致气道压升高。3.有些手术也可能引起气道压升高。4.考虑呼吸环路与机器的原因。

问题四、MAC值在0.2左右的气道压升高，这种情况下如何与喉管痉挛相鉴别诊断？

余琼教授：听诊可以辨别这两种情况，哮喘除特殊情况（如：静寂肺）外，一般可以听到哮鸣音。喉痉挛通常表现为三凹征，即：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷。哮喘是呼气相的呼吸障碍，喉痉挛则是吸气相的呼吸障碍，可用以进行鉴别诊断。

李成教授：支气管痉挛与支气管哮喘分别是两种症状，表现不一样，但是诱发因素可能相同。对于麻醉药物比如阿曲库铵、吗啡就可能引起支气管痉挛或哮喘，此外麻醉诱导药物中地佐辛的成分焦亚硫酸钠可能会引起过敏。但是该患者是在拔管后发生的哮喘，所以这种情况也不太可能。

问题五、对于有支气管哮喘病史的患者在选择气道管理时，喉罩和气管插管哪种方式更好？会起到什么作用？

余琼教授：对于气道高反的患者来说，如果能够避免气道操作是最好的，如：神经阻滞、椎管内麻醉等。但是由于手术的要求不得不选择全麻时，喉罩与气管插管相比，对气道刺激较小。总体来说是需要根据手术需求来选择麻醉方式的。

问题六、有没有消除刺激因素，加深麻醉？（本病例行手控呼吸末插管是不是合理？）

李成教授：患者出现喉罩漏气，个人认为拔出喉罩没有问题。患者术中全麻深度较浅，如果加深麻醉可以在一定程度上减少或降低哮喘的发生。该患者拔出喉罩后分泌物可能增多，在面罩加压通气的同时需要进行口腔内吸痰。

问题七、激素和短效β2受体激动剂及支气管扩张药是不是及时使用并且剂量是不是到位？

余琼教授：就该病例来说，盛医生使用了支气管扩张药多索茶碱，同时使用了起效较快的甲强龙。虽然氧饱和度有下降，但是最终还是缓解了哮喘。但是，茶碱类药物（如：氨茶碱、多索茶碱等）已经不作为哮喘治疗的一线用药，因为个体差异大，治疗窗窄，容易出现中枢和心脏的毒性反应，因此不推荐使用。我觉得可以使用吸入性短效β2受体激动剂（如：沙丁胺醇）、吸入麻醉药、短效激素（如：甲强龙）等药物，但我个人更喜欢静脉使用肾上腺素，从小剂量1-2ug开始使用。在美国，Epi Pen（含肾上腺素0.3mg）是一线的院外哮喘治疗手段，采用肌注的方式。

李成教授：我赞成余琼主任的观点，茶碱的使用我会比较慎重，因为茶碱的有效剂量与中毒剂量太接近，安全窗太小。除肾上腺素外，我有尝试用异丙肾上腺素，小剂量的使用效果还不错。尤其对血压较高患者会比较安全。

问题八、围术期发生气道压升高极端情况下会发生寂静肺，哮喘与寂静肺发生时处理方案一样吗？

余琼教授：据相关文献记载，寂静肺属于难治性的重度哮喘。临床上首先要鉴别诊断是不是由重度哮喘导致的寂静肺，如果诊断出是寂静肺，在处理流程上与一般哮喘会有显著区别。我不会再选用短效β2激动剂、激素，会直接静脉使用肾上腺素。

问题九、术前访视是否需要详细追问病史？

李成教授：术前访视需要对患者现病史与既往史进行详细询问，疾病发作诱因、频率、严重程度、什么方式能够缓解、用药史等都要问清楚。如果术前有使用激素类药物，不建议停用。如果患者平常有喷支气管扩张药物，那么术前需要对患者进行术前预处理，另外辅助检查也需要做到位。患者是否有其他慢性疾病如高血压、糖尿病、心脑血管疾病也需要了解清楚。

问题十、对于吸入诱导怎么看？

余琼教授：该患者在术前询问时是有哮喘史的，但是多年来未发作过。我可能不会使用吸入+静脉的联合诱导。在该病例的麻醉诱导上，我可能会有不同药物的选择。比如：使用阿片类药物（如：芬太尼）加深诱导时的麻醉深度，而非地佐辛。肌松药我会选择罗库溴铵。如果病人近期有哮喘发作史，在病人诱导入睡后，我还会使用七氟烷进行联合诱导。对于老年患者，若担心丙泊酚或依托咪酯造成诱导期血压下降，还可考虑使用艾斯氯胺酮，该药具有轻度的交感兴奋作用，同时扩张支气管。术前也会让患者使用沙丁胺醇喷雾。个人不提倡使用激素（如：地塞米松），可能会造成血糖升高、伤口愈合不良等影响。

问题十一、肾上腺素3-10μg使用之后，如果情况缓解是否要进行肾上腺素维持治疗？常规剂量如何选择？

余琼教授：我一般不会直接用到3-10μg，一开始会使用1-2μg观察一下，没有缓解则重复给药。如果患者哮鸣音减轻、气道压下降、氧饱和度上升，我一般不会再持续使用或泵注维持。因为肾上腺素的使用机制是扩张了支气管上β2受体，但是肾上腺素还有兴奋β1（增加心肌收缩力）和α（收缩血管）受体的作用。这些作用不是我需要的，所以我不会持续使用肾上腺素。该患者为69岁老年女性伴有高血压病史，持续使用肾上腺素并不安全也没必要，肾上腺素只是应急时用于缓解哮喘。

问题十二、如果患者同时发生过敏性哮喘，对肾上腺素的使用是不是有其他看法？

李成教授：实际上严重的过敏反应在麻醉过程中表现主要分为3个方面：第一个也是最常见表现是皮肤表现，第二个是循环表现，严重时可导致心率下降。第三个是气道表现，可能会发生支气管痉挛或哮喘发作。这时肾上腺素需要根据临床表现来使用，如果是皮肤表现一般不会使用；气道表现则小剂量使用肾上腺素；如果出现血流波动，可能会使用的剂量较大。

会议总结

陈俊峰教授：

今天晚上成功进行了病例讨论，盛医生提供了很好的病例，余琼教授和李成教授也进行了精彩的讨论，对于后面处理同类患者很有帮助。对于哮喘患者术前问病史一定要详细，慢性哮喘患者术前治疗不能停止，适当预防性使用激素利大于弊。对麻醉方式选择方面，能用局部麻醉的尽量不用全麻，全麻时能用喉罩解决的就用喉罩，尽量减少对气道的刺激。如果术中哮喘发作，适量使用激素和支气管扩张药还是有帮助的。另外，气管拔管时在吸入性麻醉下拔管是比较好的，拔管后要加强监测。今天的讨论非常成功，谢谢大家的参与和聆听。

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