【中西合璧】经皮穴位电刺激联合腹横肌平面阻滞对老年腹腔镜胃癌手术患者术后恢复的影响：一项随机对照试验

上海中医药大学附属岳阳医院麻醉科

背景

与传统开腹手术相比, 腹腔镜手术具有术后感染率低、住院时间短、创伤性小等优点。但术前焦虑、术中气腹、术后疼痛引起的应激反应可抑制胃肠功能和免疫功能，严重影响术后恢复。此外，胃癌患者尤其是老年患者，常伴有多种合并症以及耐受性差。因此，老年患者在术后恢复过程中可能面临更大的挑战。阿片类药物是术后常用的镇痛药，可引起便秘、呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等常见并发症。长期大量使用阿片类药物可广泛抑制免疫系统，导致T淋巴细胞凋亡，抑制T淋巴细胞增殖和活化。应用神经阻滞和经皮穴位电刺激(TEAS)等技术可以减少阿片类药物的使用。肋下腹横肌平面阻滞（TAPB）是目前用于上腹部镇痛的一种主要技术，也是多模式镇痛的重要组成部分，用于控制各种腹部手术的术后疼痛。TEAS可降低与全身麻醉相关的不良反应的发生率，并提高了患者术后恢复的质量。据报道，足三里（ST36）穴位刺激促进结直肠癌患者术后胃肠功能恢复。内关(PC6)穴一直是治疗眩晕和呕吐的主要穴位。在动物研究中，针刺合谷（LI4）穴显著增强了胃癌术后大鼠的免疫功能。但TAPB联合TEAS对老年腹腔镜胃癌手术患者术后恢复的影响尚未评估。发表于2022年9月PAIN THER期刊的一项研究探讨了TEAS刺激PC6、LI4、ST36联合TAPB对老年腹腔镜胃癌手术患者术后早期康复质量的影响。古麻今醉中西合璧专栏对该文章进行编译以飨读者。

方法

研究设计：本研究按照赫尔辛基宣言进行的双盲随机对照试验。试验方案经伦理委员会批准（批准文号KY2019-108）注册。在开始任何与研究相关的程序之前，所有受试者都签署了书面知情同意书。

受试者：2021年1月至2021年12月在医院接受择期腹腔镜胃癌手术的90例患者按1:1:1的比例随机分为全身麻醉组（G组）、TAPB组（NG组），以及TEAS与TAPB相结合组（NTG组）。选择符合以下纳入标准的患者进行研究：（1）ASA分级I-III 级；(2)年龄≥60 岁；(3)择期行腹腔镜胃癌手术。排除标准：（1）存在中枢神经系统和精神疾病；(2)对局麻药有过敏反应史；(3)TEAS 部位肿胀、感染或溃疡。

随机化和盲法：使用计算机生成的随机数按1:1:1:1的比例对患者进行随机分组。随机化代码被密封于信封中，由单独的护士保存。整个实验过程中，TEAS刺激器被不透明的布遮盖。护士在研究期间为所有患者准备了0.375%的罗哌卡因或生理盐水（40 mL）。所有TAPB均由未参与麻醉管理的同一麻醉医生执行。直到研究结束，所有患者、外科医生、麻醉医生和随访观察员都不知分组情况。

TEAS过程：所有患者在麻醉前30 min分别于两侧合谷（LI4）、内关（PC6）、足三里（ST36）穴位贴电极片。G组和NG组在没有电刺激的情况下接受TEAS。NTG组提供2/100 Hz密度波和电刺激。最佳强度设置为周围肌肉的轻度抽搐，直至个体可耐受的最大值。各组在手术结束时停止刺激并取出电极。电极连接到TEAS仪器（SDZ-V，苏州医疗科技有限公司，中国苏州）。

合谷（LI4）穴位于手背第二掌骨中点的桡侧。内关（PC6）穴位于前臂掌侧，腕横线上方2寸（约40 mm），掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间。足三里（ST36）穴位于小腿髌骨外侧，髌韧带外侧中空下3寸（约60 mm）（图1a）

图1a  

TAPB 过程: 麻醉诱导后，所有患者均由同一位经验丰富的麻醉医生进行双侧TAPB。将探头垂直放置在肋缘和髂嵴之间，扫描腋中线肋骨下缘的位置。使用平面内穿刺技术，在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面进行注射（图1b）。NTG组和NG组患者在确认正确位置后，将40 mL 0.375%罗哌卡因（每侧20 mL）注入筋膜平面。G组以相同方式注射等体积的生理盐水，并评估扩散效果。

图1b(白色虚线：针轨迹。TA腹横肌、IO腹内斜肌、EO腹外斜肌、RA腹直肌)

麻醉与手术过程：患者进入手术室后，记录并监测心电图（ECG）、动脉血压（ABP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和双频谱指数（BIS）等生命体征。患者静脉注射咪达唑仑（0.04 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）、舒芬太尼（0.3 ug/kg）和罗库溴铵（1 mg/kg）。麻醉维持使用丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注。根据血流动力学指数和BIS（40-60）调整丙泊酚和瑞芬太尼浓度。各组在手术完成前5 min停止瑞芬太尼和丙泊酚输注。

给予氟比洛芬酯（50 mg）和阿扎司琼（10 mg）预防术后疼痛和术后恶心呕吐(PONV)，并由同一位外科医生执行。患者在手术室拔管后被转移到麻醉后监护室（PACU）。所有患者都接受为期2天的自控静脉镇痛(PCIA)，其中包含0.5 ug/mL舒芬太尼共100ml。假如VAS评分大于4分，静脉注射氟比洛芬酯50mg作为抢救镇痛措施。

观察指标：主要结果：是术后早期恢复质量，通过恢复质量(QoR-15)评分进行评估。QoR-15量表是一种自评量表，广泛用于评估术后早期恢复质量。该分数从身体舒适度、情绪、身体独立性、心理支持和疼痛等方面衡量患者术后恢复质量。在本研究中，QoR-15评估在术前第1天和术后第1天、第3天和第7天进行。

次要结果：我们在术前第1天、术后第1天和第3天收集患者的外周静脉血。使用BD FACS Canto II流式细胞仪计数T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)的百分比。平均动脉压（MAP）和心率（HR）分别在TEAS刺激前（T1）、气腹建立时（T2）、手术开始后1h（T3）、手术结束时（T4），拔管后即刻（T5）。记录瑞芬太尼和丙泊酚的消耗量、拔管时间和PCIA按压次数。分别于术后4 h、12 h、24 h、48 h记录静息和运动时的VAS评分。术后胃肠功能评价为术后第一次行走和第一次排气的时间。根据PONV、瘙痒和呼吸抑制的发生率评估术后不良事件的发生。

结果

患者特征

G组1例患者改变手术方式，NG组和NTG组各1例患者因失访而在试验结束时退出。共有87名患者用于分析（图2）。每组在性别、年龄、BMI、ASA分级和手术时间差异无统计学意义（表1）。

图2 研究流程图

主要结果

如图3所示，NG组和NTG组在术后第1天的QoR-15评分（G组，77.10 ±10.16；NG组85.97±11.07；NTG组90.86±12.36）显著高于G组（P＜0.05）。术后第3天的QoR-15得分（G组，96.55±10.51；NG组100.55±10.06；NTG组116.38±10.82）和术后第7天的QoR-15得分（G组112.62±10.67；NG组116.97±11.01；NTG组130.66±10.20），NTG组均显著高于G组和NG组(P＜0.05)。

图3 QoR-15得分比较。所有数据均数±标准差表示。Pre表示术前第1天，POD1表示术后第1天。与G组相比，*P＜0.05；与NG组相比，#P＜0.05。NG组POD 1和NTG组POD 1、POD 3、POD 7的QoR-15评分均显著高于G组（P＜0.05）。NTG组POD3和POD7的QoR-15评分显著高于NG组（P＜0.05）。

次要结果

T淋巴细胞亚群百分比

如表2所示，术后第1天CD3+和CD4+T细胞的百分比和CD4+/CD8+比率显著降低，CD8+T细胞百分比显著高于所有三组的基线值（P＜0.05）。在术后第1天和术后第3天，NTG组中CD3+和CD4+T细胞百分比和CD4+/CD8+比值较高，CD8+T细胞百分比比G组和NG组低(P＜0.05)。

表2

MAP和HR

如图4所示，NG组和NTG组在T1和T5的MAP和HR显著低于G组（P＜0.05）。NTG组T5的MAP和HR显著低于NG组（P＜0.05）。三组在T1、T3和T4的MAP和HR差异无统计学意义。

图4血流动力学的变化。(a) 表示MAP（mmHg）变化；（b）表示HR（bpm）变化；TEAS刺激前   T   1   ，气腹建立时   T   2   ，手术开始1h后   T   3   ，手术结束时   T   4   ，拔管后即刻   T   5   。与G组比较，*P ＜0.05；与NG组比较，#P＜0.05。NG组和NTG组在   T   1   和   T   5   的MAP、HR显著低于G组（P＜0.05）。NTG组在   T   5   的MAP和HR显著低于NG组（P＜0.05）。  

麻醉剂用量、拔管时间、疼痛评估、术后胃肠功能恢复及不良事件

其他次要结局见表3。NG组和NTG组的瑞芬太尼用量低于G组（P＜0.05），NTG组低于NG组（P＜0.05）；然而，三组之间的丙泊酚消耗量差异无统计学意义。NTG组拔管时间明显短于G组和NG组（P＜0.05）。G组和NG组的拔管时间差异无统计学意义。NG组、NTG组术后4、12、24 h静息及运动VAS评分均显著低于G组（P＜0.05）。NTG组术后48 h运动VAS评分显著低于NG组（P＜0.05）。NG组和NTG组的PCIA按压次数显著少于G组（P＜0.05）。NTG组的PCIA按压次数低于NG组（P＜0.05）。NG组和NTG组术后首次下地时间均显著短于G组，NTG组术后首次排气时间显著短于NG组（P＜0.05）。术后48 h内，NTG组中5例患者、NG组11例患者和G组13例患者报告了PONV的发生率。三组在瘙痒或呼吸抑制方面差异无统计学意义。

结论

本研究表明，在老年腹腔镜胃癌患者麻醉前30 min至手术结束，双侧合谷（LI4）、内关（PC6）、足三里（ST36）穴位使用TEAS联合TAPB手术提高了QoR-15评分和拔管质量，降低了VAS评分和瑞芬太尼的消耗。此外，TEAS联合TAPB改善了免疫和胃肠功能，降低了PONV 的发生率。这些结果提示TEAS联合TAPB可以促进老年患者腹腔镜手术后的康复。

中西合璧述评    

TEAS是经皮神经电刺激和针刺治疗的结合。使用电极片代替电针的有创性，并且比传统针刺提供了更大的普及性。其生理作用与传统针刺相似，在缓解恶心呕吐、提高镇痛和免疫力等方面有广泛的应用。

免疫功能在患者的康复中起着至关重要的作用。麻醉、手术和疼痛都是术后免疫抑制的危险因素。临床研究表明，免疫功能恢复水平影响癌症患者的预后和生存。T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+和CD8+）是机体细胞免疫的重要指标。在这项研究中，三组所以有患者术后第1天的T细胞亚群的平衡都被破坏。这种不平衡可能导致这些患者常见的术后免疫损伤。众所周知，TEAS具有免疫调节作用，通过调节T淋巴细胞的平衡和相关细胞因子的表达，减少肺癌患者术后免疫损伤。这项研究结果表明，TEAS治疗可能通过部分恢复免疫平衡来减轻接受腹腔镜胃癌手术老年患者的免疫抑制。

术后胃肠功能障碍在外科手术后很常见，尤其是胃肠手术。针刺通过调节胃肠动力以促进排气来保护胃肠道，并使患者迅速恢复正常饮食。此外，TEAS可以抑制炎症因子的释放，从而减少炎症反应对胃肠道屏障的损害。从这项研究的结果来看，TEAS组的第一次排气时间明显短于其他两组。PONV是麻醉后最常见的胃肠道并发症之一。内关（PC6）刺激可有效预防PONV。这项研究结果表明，TEAS组的PONV发生率在三组中最低。TEAS预防PONV的机制十分复杂。临床研究表明，TEAS可降低催吐分子5-羟基色胺(5-HT) 的血浆浓度。这项研究没有测量血浆中5-HT的浓度，确切的机制需要进一步研究。

目前的研究存在一些局限性。首先，样本量偏小；其次，该研究仅包括老年患者，难以将研究结果推广到其他年龄组的患者；第三，对患者进行了TEAS麻醉诱导时，可能存在一定程度的盲法缺失，造成试验结果的偏倚。刺激仪被不透明的布覆盖，外科医生和麻醉医生盲法，进行数据收集和结果评估的研究人员对分组不知情等等这些程序可以最大限度地减少偏倚，TEAS对患者恢复质量和存活率的长期影响并未观察。

编译：油文静

述评：许华   

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