陈金军教授团队：MELD<18可安全排除28天内发展为ACLF的既往无失代偿的HBV患者

慢加急性肝衰竭(ACLF)与多器官衰竭和短期死亡的高风险有关，其发展具有高度动态性。目前，尚没有令人满意的模型识别可能发生ACLF的高风险HBV患者。

近期，南方医科大学南方医院陈金军教授团队联合上海交通大学医学院附属仁济医院李海教授团队，描述了既往无失代偿的HBV相关住院患者的ACLF发展特征，并检验了传统预后模型在排除入院后28天内发生ACLF的准确性，相关成果发表于Journal of Viral Hepatitis杂志，肝胆相照平台特邀陈金军教授、第一作者祁婷婷副教授进行分享和简评。

研究对两个多中心队列的HBV相关既往肝功能代偿的住院患者进行了分析，比较了MELD、MELD-Na、CLIF-C AD和CLIF-C ACLF-D在排除28天内发展为ACLF的准确性，并通过ROC分析进行了进一步验证。

研究结果

在衍生队列(n=892)中，有102名患者在28天内发生ACLF，这些患者多在入院后2周内进展到ACLF。发生ACLF的患者28天和90天病死率高达31.4%和44.1%，明显高于未发生ACLF患者(1.0%和3.2%)。肝脏和凝血功能衰竭是进展到ACLF患者最常见的新发器官衰竭类型。与未发生ACLF的患者相比，发生ACLF的患者全身炎症水平更高。年龄、CRP和INR是28天内新发ACLF的独立危险因素，但包含这三个变量的预后模型在预测ACLF发生上并不优于传统的MELD评分。

进一步研究发现MELD评分(截断值=18)达到2.9%的漏诊率(漏诊ACLF/总ACLF发生)。在验证队列(n=1656)中，MELD评分<18排除28天内发展为ACLF的漏诊率为3.0%。MELD评分<18分的患者中，28天内ACLF发生率均低于1%(0.6%，衍生队列；0.5%，验证队列)。而在MELD≥18的患者中，分别有26.6%(99/372，衍生队列)和17.8%(130/732，验证队列)的患者在28天内发展为ACLF。

而MELD-Na评分(截断值为20)及CLIF-C AD评分(截断值为42)在上述两个队列中排除进展为ACLF的效能并不一致。

研究结论

既往代偿的HBV相关患者如在入院后28天内发生ACLF，其28天和90天死亡率较高。MELD<18能够安全地排除28天内发展为ACLF的既往无失代偿的HBV患者，且漏诊率低(<5%)。

思考

最近发表的PREDICT研究发现，全身炎症和感染是ACLF发生的特征和驱动事件。本研究使用了两个多中心队列来描述既往无失代偿的HBV相关住院患者在28天内发生ACLF的特征。研究发现，与未进展为ACLF的患者相比，进展为ACLF患者的主要特征包括较高的短期死亡率和较高的系统炎症水平。MELD评分<18能够安全地排除28天内发展为ACLF的患者，且漏诊率可接受(<5%)。

对于MELD≥18的患者，约20%会在28天内发展为ACLF。这些进展为ACLF的患者中97.1%出现肝功能衰竭(总胆红素>12mg/dl)，76.7%的患者出现凝血功能衰竭(INR>2.5)，28天内死亡患者的87.5%来自这些患者，所以应对这些患者进行仔细监测和护理。

到目前为止，还没有一个令人满意的模型来准确识别这些入院后进展为ACLF的患者；同时也迫切需要预防措施以减少器官衰竭的发生，这些都是未来研究的方向。

专家简评

慢性肝病患者一旦发生肝衰竭，短期预后差，病死率高，且缺乏有效救治手段。临床上需要识别出短期进展到ACLF的高危患者，早期干预，降低进展率和病死率。然而迄今为止，国内外研究队列尚未得出令人满意的模型预测ACLF的发生。本研究发现年龄、CRP、INR是28天内发生ACLF的独立危险因素，但包含上述危险因素的模型，以及传统的MELD-Na、CLIF-C AD以及CLIF-C ACLF-D并未优于MELD评分。

近来我中心参与的CATCH-LIFE提出包含ACLF诱因的预测模型可预测HBV相关肝硬化患者ACLF的发生(DOI: 10.1016/j.jhepr.2022.100529)，意大利学者最新发表的研究也提出了Padua AD model(doi: 10.1016/j.jhep.2022.09.005)，这些模型计算相对复杂，均需要更多的验证。

而另一方面，除了预测高危患者，临床上准确的分辨出ACLF发生率极低的患者也同样重要。本研究证实MELD<18可安全的排除28天内发展到ACLF的高危患者(漏诊率<5%)，这些患者28天内ACLF发生率低于1%，这意味着超过一半既往代偿的HBV患者可在基层医院按照目前指南共识接受内科综合治疗，无需向上级医院转诊，从而为慢性肝病的分层分级诊疗提供依据。

专家简介

陈金军 教授

▪南方医科大学南方医院主任医师、教授，博士研究生导师、南方医院感染内科（肝病中心）副主任；增城分院肝病科主任

▪广东省医学领军人才

▪广东省精准医学应用学会肝病分会副主任委员兼秘书

▪广东省感染医师协会副主任委员

▪中国研究型医院学会肝病专业委员会重肝学组副组长

▪中华肝病学分会药物肝学组委员

▪基础研究主要关注肝衰竭的凝血障碍，曾获得三项国家自然科学基金资助，牵头主持科技部重大专项课题一项，近5年发表SCI论文20余篇

▪临床研究主要关注肝衰竭、终末期肝病，以及非酒精性脂肪肝。与骆抗先教授共同编著《乙型肝炎.基础与临床》第四版

第一作者简介

祁婷婷 副主任医师

▪南方医科大学南方医院感染内科（肝病中心） 副主任医师

▪主要研究领域：重症肝病的分层管理，肝衰竭的凝血及血小板功能障碍的临床和基础研究

▪参与国家科技重大专项、国家重点研发计划、国家自然科学基金等课题研究

▪在Journal of viral hepatitis, BMC Gastroenterology 上等发表论文

文献索引：Qi T, Zhu C, Wang J, et al. MELD Score< 18 Rule out 28‐day ACLF Development among Inpatients with Hepatitis B Related Previous Compensated Liver Disease[J]. Journal of Viral Hepatitis, 2022.

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