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分娩镇痛并发症之硬脊膜穿破后头痛(PDPH)

2022-09-29 14:15

经评估后可继续实施椎管内分娩镇痛时,需更换间隙(通常选择上一个间隙)重新置入硬膜外导管。

本文由“麻醉课堂"授权转载

解剖      

硬膜外腔是一位于椎管骨膜与硬脊膜之间的狭窄空隙,其内填有脂肪、椎内静脉从和淋巴管,并有脊神经根及其伴行血管通过,为一负压间隙

硬脊膜由致密纤维结缔组织组成,厚而坚韧,上附枕骨大孔边缘,与硬脑膜相延续,下端在第2骶椎水平向下变细,包裹终丝,附着于尾骨。在椎间孔处与脊神经外膜相延续。

PDPH病理生理机制            

PDPH的症状是脑脊液(CSF)通过穿破的硬脑膜,或更准确的说蛛网膜的破孔持续渗漏所产生,脑脊液漏为什么会导致头痛,现有两种学说被提出:

1.脑膜牵拉

脑脊液从硬脊膜穿破口持续漏出会导致颅腔内的脑脊液丢失。失去脑脊液缓冲的大脑因重力下垂,向下的牵拉力作用于对痛觉敏感的脑膜而导致头痛,在直立位表现尤为明显。

2.脑血管扩张

该理论基于Monro-Kellie的假说提出的,即整个脑组织、CSF、颅内血液的总容量是恒定的,此消彼长。为维持颅内容量平衡,脑脊液的减少必然导致机体产生代偿性脑血管扩张。

PDPH临床表现            

症状延迟出现:如1~7日内出现(一般为12~48h)头痛。70%患者在7日后症状缓解,90%患者在6个月内症状完全缓解或恢复正常。

体位性头痛:即在坐起或站立15min内头痛加重,平卧后30min内头痛逐渐缓解或消失;症状严重者平卧时亦感到头痛,转动头颈部时疼痛加剧。

头痛为双侧性:通常发生在额部和枕部或两者兼有,极少累及颞部。

其他症状:如前庭症状(恶心、呕吐、头晕)、耳蜗症状(听觉丧失、耳鸣)、视觉症状(畏光、闪光暗点、复视、调节困难)、骨骼肌症状(颈部强直、肩痛)。

预防及处理            

预防

  1. 选用25G~27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针;

  2. 如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针,则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针;

  3. 在硬膜外腔阻力消失实验中,使用不可压缩介质(通常是生理盐水)较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低;

  4. 在意外穿破硬脊膜后,蛛网膜下腔留置导管24h以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率;

硬脊膜穿破处理措施

经评估后可继续实施椎管内分娩镇痛时,需更换间隙(通常选择上一个间隙)重新置入硬膜外导管。

需注意的是,经硬膜外腔给予的药物可能通过硬脊膜破口进入蛛网膜下腔,导致高平面阻滞,镇痛药应先小剂量分次给并根据产妇反应调整剂量。

治疗原则            

  1. 轻至中度头痛的患者,应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗,有些患者无需特殊处理,头疼能自行缓解。

  2. 中至重度头痛等待自行缓解的病例,需给予药物治疗。

  3. 硬膜外间隙填充法:是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法,适用于症状严重且难以缓解的病例。

方法:患者取侧卧位,在硬膜穿破的节段或下一个节段穿刺。穿刺针到达硬膜外腔后,将拟充填液体以1ml/3s的速度缓慢注入硬膜外腔。注入填充液体时,患者诉说腰背部发胀,两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮,均为颅内压恢复过程正常现象。

填充液体的选择:

无菌自体血10~20ml:能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果,与注入中分子量人工胶体效果相同,但有引起注射部位硬脊膜外腔黏连的后果。自体血充填不建议预防性应用;不建议用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者。 

②6%中分子量右旋糖酐溶液15~20毫升:与注入无菌自体血的效果相同,人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢,作用持续时间较长   

③由粗针引起的硬脊膜穿破后头痛症状较严重,持续时间长,往往需要进行多次硬膜外填充后症状方能逐渐。    

免责声明:

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

— END—

编辑:Michel.米萱

校对:Mijohn.米江

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