瑞马唑仑用于腹部手术患者全麻诱导与维持的效果

来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第7期

瑞马唑仑是一种新型水溶性超短效苯二氮䓬类镇静药物，具有起效快，苏醒快，对循环呼吸影响较小，无注射痛，代谢不依赖肝肾功能，可被氟马西尼拮抗等特点[1]。研究显示，瑞马唑仑可安全有效地用于门诊胃肠镜检查术和支气管镜检查术的镇静[2,3,4,5]。在胃肠镜检查术镇静中，其镇静成功率与丙泊酚相近，安全性优于丙泊酚，血流动力学更稳定[6,7]。瑞马唑仑用于全麻诱导与维持的效果尚有待研究。本研究拟评价瑞马唑仑用于腹部手术患者全麻诱导与维持的效果，为临床应用提供依据。

资料与方法

本研究已获得本院伦理委员会批准，通过中国试验注册中心注册(ChiCTR2000034881)，并与患者及家属签署知情同意书。

本研究为随机、双盲、前瞻性对照研究。择期行气管插管全凭静脉麻醉的腹部手术患者100例，性别不限，年龄18~64岁，BMI 18~30 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，心、肺、肝、肾功能未见异常，无长期服用抗精神类药物史，无镇痛药物及酒精成瘾史，无苯二氮䓬类药物及丙泊酚过敏史。预计手术时间3 h。采用随机数字法分为2组(n＝50)：瑞马唑仑组(R组)和丙泊酚组(P组)。

患者入室后，开放外周静脉血管通路，监测无创血压、ECG、SpO2、RR及体温，行桡动脉穿刺置管术监测有创动脉压，采用Narcrotrend指数(NI)监测麻醉深度，Organon肌松监测仪采用四个成串刺激(TOF)模式。麻醉诱导：R组以1 200 ml/h静脉输注0.12%瑞马唑仑(批号：200814AK，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.15~0.35 mg/kg，P组以1 200 ml/h静脉输注1%丙泊酚(批号：RN039，AstraZeneca公司，瑞典)1.0~2.5 mg/kg，至患者意识消失且NI值<65时停止给药，静脉注射舒芬太尼0.4~0.5 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg，待舒芬太尼完全起效且TOF比值＝0、NI值<65时行气管插管术，随后连接呼吸机行机械通气，参数为VT 6~8 ml/kg，RR 10~18次/min，I∶E 1∶2，维持PETCO235~45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持：R组静脉输注瑞马唑仑0.3~1.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼8~15 μg·kg-1·h-1，P组静脉输注丙泊酚4~12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼8~15 μg·kg-1·h-1。当T1恢复至基础值的25%时追加罗库溴铵，每次0.2 mg/kg。根据NI值、有创动脉压、HR及患者体动调整药物的剂量，维持NI值37~64。

记录患者镇静成功情况(给药后NI值达37~64，且无术中知晓发生)、手术时间、麻醉时间、睫毛反射消失时间、NI值降至D0时间、苏醒时间(停药后至Ramsay评分≤2分所需时间)、PACU滞留时间，诱导后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3)时MAP波动程度；患者意识消失后HR降低程度、VT、RR及呼吸暂停发生情况；记录镇静、镇痛、肌松药物用量；记录术中低血压、高血压、窦性心动过缓、窦性心动过速发生情况；记录注射痛、苏醒期躁动及术后24 h内认知功能障碍(采用MMSE量表评估术后认知功能，正常：27~30分，认知功能障碍：<27分)、恶心呕吐等不良反应的发生情况，记录患者术中梦境、术中知晓情况。

采用SPSS 19.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

2组患者一般情况和手术情况各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1

两组患者一般情况和手术情况各指标的比较(n＝50)

R组与P组镇静成功率均为100%。与P组比较，R组睫毛反射消失时间及NI值降至D0时间延长，苏醒时间缩短(P<0.05)，PACU滞留时间差异无统计学意义(P >0.05)，见表2。

表2

两组患者镇静效果指标及麻醉恢复时间的比较(n＝50，±s)

注：与P组比较，aP<0.05

与P组比较，R组诱导各时点MAP降低程度减小，意识消失后VT和RR升高，呼吸暂停发生率降低(P<0.05)，意识消失后HR降低程度差异无统计学意义(P>0.05) ，见表3。

表3

两组患者诱导期间MAP降低程度和意识消失后各指标的比较(n＝50)

注：与P组比较，aP<0.05

2组患者术中舒芬太尼、瑞芬太尼及罗库溴铵用量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4

两组患者术中麻醉药物用量的比较(n＝50，±s)

术后24 h随访，2组患者情绪良好，未见认知功能障碍及苏醒期躁动发生。2组患者术中低血压、高血压、窦性心动过速及术后恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；与P组比较，R组注射痛、术中窦性心动过缓、术中梦境发生率降低(P<0.05)，P组梦境皆为美梦。见表5。

表5

两组患者术中及术后不良反应发生率的比较(%，n＝50)

注：与P组比较，aP<0.05

讨　论

瑞马唑仑激活神经元突触膜GABAA受体，引起神经细胞膜超极化从而降低神经元兴奋性，使机体活动减少，产生镇静、遗忘作用[8,9,10]。预试验结果表明，瑞马唑仑诱导剂量为0.15~0.35 mg/kg，给药后30~60 s患者意识消失；麻醉维持复合用药的剂量为0.3~1.0 mg·kg-1·h-1，停药后4~10 min即可苏醒，年老体弱者需减少剂量。达到同等镇静深度(即相同NI值)的丙泊酚用量约为瑞马唑仑的7~10倍，因此等容量的0.12%瑞马唑仑与1%丙泊酚药效相当。为保证瑞马唑仑和丙泊酚的药物剂量等效，维持合适麻醉深度的前提下，麻醉诱导与维持尽量保持二者注药速率一致。

本研究采用随机、双盲、对照的研究方法，独立设置评价者和给药者，患者和研究评价者双盲，给药者不参与研究评价。研究者固定且经培训熟练掌握各项研究流程后参与试验。为减少镇痛药及肌松药对药物起效时间、呼吸抑制及注射痛的干扰，麻醉诱导依次按镇静药物、舒芬太尼、罗库溴铵的顺序给药。术中维持适宜的麻醉深度、TOF比值、体温、PETCO2等。

NI值能反映麻醉深度，是麻醉下意识监测的可靠指标，是目前适合脑电图的描述之一，D~E为适宜的麻醉深度[11]。本研究以镇静成功率、起效时间(给药后NI值降至D0时间)、苏醒时间评估瑞马唑仑的有效性，以循环呼吸指标的变化、不良反应发生率评估安全性。研究结果显示，两组镇静药物诱导和维持剂量均可使NI值达到并维持于37~64，镇静成功率为100%，无术中知晓发生，生命体征平稳，证明瑞马唑仑可有效用于全身麻醉。本研究麻醉诱导时，瑞马唑仑起效慢于丙泊酚，可能与丙泊酚脂溶性高，分布更快有关[12]；瑞马唑仑对MAP和呼吸的影响更轻微，无注射痛。丙泊酚具有外周血管扩张与直接抑制心脏的双重作用[13]，并抑制颈动脉化学感受器对低氧血症、高碳酸血症及K+的反应[14]，因此其对循环呼吸抑制明显，而瑞马唑仑尚未发现此相关机制。瑞马唑仑用于麻醉诱导的安全性优于丙泊酚。

本研究麻醉维持过程中，瑞马唑仑组术中低血压、高血压、窦性心动过速发生率与丙泊酚相当，但术中窦性心动过缓发生率低于丙泊酚，其原因为苯二氮䓬类药物对心肌收缩力影响小，并可轻微提高HR[15]；另外，本结果显示，麻醉诱导时丙泊酚的平均剂量为瑞马唑仑的8倍，而麻醉维持所用的平均剂量却是瑞马唑仑的14倍。Kops等[16]研究表明，瑞马唑仑与瑞芬太尼的协同作用强于丙泊酚和瑞芬太尼的协同作用，提示瑞马唑仑用于麻醉维持安全性优于丙泊酚。

本研究苏醒期及术后24 h内，2组均未见苏醒期躁动和认知功能障碍发生，且术后恶心呕吐发生率无明显差异。瑞马唑仑苏醒时间短于丙泊酚，原因为瑞马唑仑的时-量相关半衰期与终末半衰期均短于丙泊酚[1]。瑞马唑仑患者均无术中梦境，而丙泊酚可引起术中梦境，其原因为丙泊酚可以激活基底前脑的胆碱神经元，而胆碱神经元在梦的生理活动中起着重要的作用[17]。

本研究为小样本、单中心临床研究，有待大样本、多中心临床研究进一步证实。且本试验研究对象均为腹部中小型手术患者，对大型手术、老年患者、小儿手术的效果仍需进一步探索。

综上所述，瑞马唑仑可安全有效地用于腹部手术患者全麻诱导与维持，其诱导剂量为0.15~0.35 mg/kg，维持剂量为0.3~1.0 mg·kg-1·h-1。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 略

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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