给癌症患者做手术，虚弱和肿瘤哪个因素对预后更重要？

在日常麻醉工作中，如果你留心观察，不难发现接受手术的患者存在肉眼可见的『虚弱状态』，为探究虚弱和患者预后的关系，已经出现了许许多多关于虚弱的回顾性研究。

很多研究已经发现，虚弱是一个预测患者术后不良结果的强有力因素，但很少有回顾性研究能够探讨患者术后远期生存情况，也很少有研究报告并校正『肿瘤分期』这一重要因素对虚弱患者预后的影响。

考虑到虚弱状态和不同分级/分期肿瘤可能存在的协同效应，肿瘤分级和分期也是影响虚弱和患者预后关系的『潜在重要因素』。为此，加拿大渥太华大学硕士研究生Julia F. Shaw进行了一项回顾性研究。（研究逻辑如下图所示）。

作者团队使用加拿大恩塔里奥省2009年2020年相关省级卫生管理数据，确定了2009年10月9日至2017年12月28日期间，52012名接受结肠直肠癌、肺癌、肝癌、胰腺癌或食管癌手术的患者，使用『虚弱指数（Frailty index）』判断患者是否存在虚弱状态。

研究『主要结局指标』是患者术后长期生存率。『次要结局指标』包括术后住院时间、出院后非归家率（出院到任何非家庭地点（包括任何其他机构、专业护理机构）或死亡），30天住院费用，以及术后30天和365天内患者在家天数（为患者术后30或365天内的存活天数减去再住院、康复疗养、长期护理机构、再手术和急诊就诊天数）。（研究信息如下图所示）。

统计方法上主要采用了『比例风险回归模型』，评估虚弱状态与患者术后长期生存率的相关性；较为特殊的是，在虚弱状态与肿瘤分期/分级的交互作用探讨上，作者讨论了二者的相乘交互与相加交互作用。（详细统计方法逻辑如下图所示）

结果表明，纳入患者虚弱指数值范围为『0-0.55』；6680名（13.4%）患者存在虚弱状态（虚弱指数值>0.21）。

此外，虚弱患者往往年龄较大，结直肠癌是两组中最常见的癌症类型。患和不患有虚弱状态患者癌症类型相似。而虚弱与所有结局指标（除了医疗费用）均呈负相关。

进一步分析发现，所有癌症类型中，在结直肠癌虚弱患者中死亡风险最高（HR=2.13；95% CI：2.01-2.25），食管癌患者最低（HR=1.26；95% CI：1.08-1.46）。

在探讨交互作用上，统计学分析发现虚弱状态和肿瘤分级/分期之间的均存在『相乘相互作用』，这表明在进行结论解读时，即虚弱和肿瘤分级分期对患者远期预后影响时，应固定某一因素不变，即在固定肿瘤分级/分期（因素）患者（每一层）中，虚弱状态与术后生存率降低显著相关。

有趣的是，肿瘤分级/分期较低的患者术后远期生存竟然较低。而这不仅仅是一篇研究得出的结论。作者分析认为，是因为病情越重的患者越寻求更大医院更高的治疗，也让医生们更紧张在意。

而在相加交互作用上，作者发现，肿瘤分级与虚弱状态不存在相加交互作用，而高肿瘤分期患者同时存在虚弱状态时，术后生存率降低的风险增加了1.06倍（协同指数S=1.06；95%CI:1.04-1.08）。

因此建议在手术前，一定注意判断或者纠正患者的虚弱状态，减少不必要的风险。

（相乘交互作用是我们常见的交互作用的探讨，相加交互作用很少有所涉及。其实，相加交互作用探讨是流行病学研究常用的一种分析方法，且更加有公共卫生管理意义，有助于实现有限医疗卫生资源的更佳分配。这篇作者由于是流行病学专业的学生，因此对此进行了较好的分析，研究思路及分析方法值得我们去学习模仿。）

最后，作者得出结论，对癌症患者而言，其虚弱状态与术后长期存活率下降显著相关，存在虚弱状态的患者住院时间更长，出院到护理机构的几率更高，术后在家天数更少，并耗费更多的医疗费用。此外，所有癌症患者术前风险讨论均应考虑到虚弱状态的影响。

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内容 | 笑 笑

审核 | Doc.张

编辑 | 舍 予

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