【愈见乙肝2022】同时存在乙肝及肝癌家族史的年轻肝衰竭慢乙肝患者经过核苷类似物序贯联合聚乙二醇干扰素α系统治疗终获乙肝临床治愈

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2022慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

本期，将与大家分享一例有乙肝及肝癌家族史的年轻肝衰竭患者经一系列治疗肝功能恢复正常，长期核苷治疗晋升为临床治愈优势患者后，序贯联合聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗获得HBeAg清除、HBsAg血清学转换，并且HBsAb高水平，肝功能持续正常的病例。

病历简介

患者姓名：范XX

性别：男

年龄：27岁

主诉：发现乙肝表面抗原阳性18年余，乏力、尿黄、纳差1周

病史：1996年3月：HBsAg（+)，ALT正常，无症状，未诊治；2013年7月：肝功异常，HBV DNA（+），恩替卡韦抗病毒及保肝治疗，3个月后自行停药；  

流行病学史：否认输血及血制品使用史，否认乙肝疫苗接种史，否认毒物接触史

既往史：既往体健，否认HT、DM史，否认外伤、手术史，否认食物及药物过敏史

个人史：否认长期吸烟、饮酒史，否认放射线接触史，否认冶游史

家族史：母亲健在，患慢乙肝；父亲已故，死于肝癌

开始治疗时间：2014年3月

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 419 IU/mL;

血清学：HBsAg: 189.1 IU/mL;  

血清学：HBeAg: 22.31 IU/mL;

血清学：HBcAb（+）;

生化学：ALT: 478 U/L; AST: 253 U/L;

体格检查：神志清，精神弱；皮肤巩膜重度黄染；前胸可见1枚小蜘蛛痣，静脉穿刺局部可见瘀斑；肝、脾肋下未触及肿大；

凝血项：PT: 31.9 s; PTA: 24%; 

APTT: 51.6 s; FIB: 0.37 g/L;

其他肝功能指标：Tbil: 378.2 μmol/L;

ALB: 32.6 g/L; GGT: 156 U/L; ALP: 236 U/L; 

CHE: 4821 U/L; NH3: 178 μg/dL;

超声：弥漫性肝病表现，脾厚（47mm），肝内钙化灶，未探及腹水

诊断：病毒性肝炎 乙型，慢加急性肝衰竭（A型 中期），肝性脑病I期，肝内钙化灶，慢性胆囊炎

治疗方案

注：ETV：恩替卡韦; 

PEG IFNα-2b：聚乙二醇干扰素α-2b;

保肝降酶：复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽；

缓解胆汁淤积：丁二磺酸腺苷蛋氨酸、苦黄注射液；

营养治疗：复方氨基酸注射液、维生素K1注射液、睡前加餐；

支持治疗：新鲜血浆输注、血浆置换

治疗过程

01前期治疗

2014年3月进行ETV 1 mg po qd抗病毒治疗、保肝降酶、缓解胆汁淤积、营养治疗及支持治疗，3个月后HBV DNA控制在100 IU/mL以内，HBsAg下降至100 IU/mL以下（96.91 IU/mL），HBeAg维持在较低水平（14.97 IU/mL），ALT复常，Tbil下降至46.7 μmol/L，PTA增加到88%，于2014年6月3日痊愈（除乙肝外）出院。

继续保肝、抗病毒及抗纤维化治疗约6年后，肝肾功能持续正常，PLT、AFP恢复至正常水平，肝脏无肿瘤，脾脏厚度正常，肝脏弹性维持在正常范围，HBsAg水平持续下降，HBeAg低水平，HBV DNA始终低于100 IU/mL（超敏试剂检测< 10 IU/mL）。

患者虽然存在乙肝和肝癌家族史，但既往体健，无肝硬化和肿瘤表现，且有强烈的治愈愿望，依从性良好。考虑到其HBsAg和HBeAg在低水平持续波动，HBV DNA低于检测下限，属于核苷经治HBsAg < 100 IU/mL的慢乙肝优势人群，在重组细胞因子基因衍生蛋白注射液联合ETV治疗12周后，由于患者耐受性良好，方案调整为ETV序贯联合PEG IFNα-2b的抗病毒治疗策略。

02后续治疗

以ETV联合重组细胞因子基因衍生蛋白注射液治疗为起始周数计算（0周）

HBV DNA < 10 IU/mL;

HBsAg: 27.3 IU/mL; HBsAb（-）;

HBeAg: 0.76 IU/mL; HBeAb（-）;

ALT: 27 U/L;

4周，HBsAg、HBeAg几乎未降

HBsAg: 21.8 IU/mL; HBsAb（-）;

HBeAg: 0.71 IU/mL; HBeAb（-）;

ALT: 43 U/L;

12周，HBsAg、HBeAg下降迟缓，换为PEG IFNα-2b联合ETV治疗

HBsAg: 20.7 IU/mL; HBsAb（-）;

HBeAg: 0.69 IU/mL; HBeAb（-）;

ALT: 22 U/L;

16周，HBsAg、HBeAg轻微下降，ALT急性升高

HBsAg: 16.4 IU/mL; HBsAb（-）;

HBeAg: 0.53 IU/mL; HBeAb（-）;

ALT: 62 U/L;

24周，HBsAg、HBeAg继续下降，ALT复常

HBsAg: 6.5 IU/mL; HBsAb（-）;

HBeAg: 0.49 IU/mL; HBeAb（-）;

ALT: 41 U/L;

48周，HBsAg清除，HBeAg下降至极低水平

HBsAg: < 0.05 IU/mL; HBsAb（-）;

HBeAg: 0.35 IU/mL; HBeAb（-）;

ALT: 25 U/L;

60周，获得HBsAg血清学转换，HBsAb达100 mIU/mL以上，HBeAg转阴

HBsAg（-）; HBsAb: 112 mIU/mL;

HBeAg: 0.13 IU/mL; HBeAb（-）;

ALT: 17 U/L;

巩固治疗至72周，HBsAb水平持续升高，达1000 mIU/mL，后续使用ETV单药继续治疗，密切随访观察

HBsAg（-）; HBsAb: 1000 mIU/mL;

HBeAg（-）; HBeAb（-）;

ALT: 32 U/L;

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

患者是27岁年轻男性，母亲患慢乙肝，父亲死于肝癌，是HBV DNA、HBsAg和HBeAg 均为阳性的乙肝患者，且合并慢加急性肝衰竭、肝性脑病I期、肝内钙化灶及慢性胆囊炎。经过一系列保肝治疗、缓解胆汁淤积治疗、营养治疗、支持治疗、抗纤维化治疗以及长达6年的核苷治疗后，肝肾功能恢复正常，肝脏无肿瘤，肝脏弹性维持在正常范围，除乙肝外其他疾病痊愈，HBsAg和HBeAg仍在低水平波动，HBV DNA低于检测下限，属于核苷经治HBsAg < 100 IU/mL的慢乙肝优势人群。故在重组细胞因子基因衍生蛋白注射液联合ETV治疗12周后，调整为ETV序贯联合PEG IFNα-2b治疗，48周HBsAg转阴，60周获得HBsAg血清学转换、HBeAg转阴，巩固治疗至72周，HBsAb呈高水平，极大程度改善患者远期结局。

总结几点：

1肝衰竭期间处于免疫清除阶段，积极治疗可明显降低HBsAg和HBeAg水平。

2针对核苷经治HBsAg < 100 IU/mL的慢乙肝患者，核苷序贯联合PEG IFNα-2b可进一步降低HBsAg和HBeAg水平，提高HBsAg血清学转换率，实现临床治愈。

3依据治疗结果，结合诊疗流程图，适时调整治疗方案，为临床治愈增加一线希望。

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