预防性使用丙泊酚对患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的影响：meta分析

来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第7期 

七氟烷是一种吸入麻醉药，具有起效快、呼吸道刺激小、代谢快等优点，广泛应用于小儿麻醉，然而其易引起麻醉苏醒期躁动[1,2]，影响预后。丙泊酚是临床常用的静脉麻醉药，有研究表明，手术结束时预防性使用丙泊酚(1 mg/kg)可有效降低患儿单纯七氟烷吸入麻醉后苏醒期躁动发生率[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]，然而在不良事件方面尚存在一定的争议[5,6,7]。本研究拟采用meta分析，评价预防性使用丙泊酚对患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的影响。

资料与方法

文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、中国知网、万方数据库、维普数据库。收集比较预防性使用丙泊酚与生理盐水对患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动影响的前瞻性随机对照试验，检索时间为建库至2020年12月1日。英文检索关键词为：agitation、delirium、akathisia，propofol、sevoflurane，kids、preschool、pediatric、childhood、children、infant、child、pediatrics；中文检索词为：急躁、躁动、躁狂、焦虑、易激惹、骚动、谵妄、烦躁、静坐不能，丙泊酚、异丙酚，七氟烷、七氟醚，儿童、少儿、小儿、儿科、幼儿。除上述系统检索以外，交叉检索会作为补充检索防止潜在合格文献遗漏。

文献纳入和排除标准

纳入标准：随机对照试验；患儿年龄<13岁，性别不限；所有患儿手术或检查均行七氟烷全身麻醉；手术或检查结束前丙泊酚组静脉注射预防剂量丙泊酚1 mg/kg，生理盐水组静脉输注等容量生理盐水；文种限中文和英文

排除标准：综述、meta分析类文献、会议摘要等二次研究报道；动物实验；研究对象涉及13岁以上青少年或成人。

评价指标

包括麻醉苏醒期后躁动发生率、小儿麻醉苏醒期躁动(PAED)评分、苏醒时间、麻醉后恢复室(PACU)停留时间、术后恶心呕吐(PONV)发生率、除外PONV的不良反应发生率。

文献数据提取与质量评价

由2名研究者独立筛选文献、提取数据和质量评价，如果有分歧，则通过讨论解决或由第三方评价员仲裁解决。需提取的数据包括：第一作者姓名、发表时间、研究实施国家、手术类型、研究对象的基本特征、样本量、ASA分级、麻醉时间、躁动发生率、PAED评分、苏醒时间(若未提供，则用睁眼时间或喉罩拔除时间替代)、PACU停留时间、PONV发生率、除外PONV的不良反应发生率等。文献质量评价采用Cochrane风险偏倚评估工具，从6个领域对偏倚风险进行评价，包括选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚、其他偏倚，对每条指标采用低度偏倚、不清楚、高度偏倚进行判定[19]。

PAED评分和躁动定义

PAED评分有20分制[20]、5分制[21]和4分制[22]，不同研究对躁动的定义也是基于这3个评分，20分制躁动评分定义≥10分为躁动；5分制评分定义≥4分为躁动；4分制评分定义≥3分为躁动。

统计学处理

采用RevMan 5.3软件和Stata 12.0软件进行meta分析。采用Q检验和I2指数评估纳入研究的异质性，若I2≥50%或Cochran Q检验P<0.1提示纳入研究存在异质性，使用随机效应模型对各结局指标进行合并，否则使用固定效应模型。计量资料以加权均差(WMD)及其95%可信区间(CI)作为效应值评价，指标定义不统一时，以标准均差(SMD)进行评价；计数资料以危险比(RR)及其95%CI表示；P<0.05为差异有统计学意义。使用敏感分析检测统计效应值稳定性并查找异质性来源，每删除一个研究重新做meta分析，比较前后效应值的变化情况；应用漏斗图法和Begg′s秩相关检验评价是否存在发表偏倚，P<0.05为可能存在发表偏倚。

结　果

检索共获得1 667篇文献题录，经过逐级筛选最终纳入16篇合格文献，即文献[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]进行系统评价，文献筛选流程图见图1。其中8篇文献[3,4,6,7,10,11,13,15]的Cochrane风险偏倚评估工具评分4项及以上被判定为低度偏倚，其余8篇文献[5,8,9,12,14,16,17,18]判定为低度偏倚的领域少于4项，故为低质量研究。纳入文献基本特征见表1。

表1

注："—"表示无数据；SS：斜视手术；MRI：磁共振成像检查术；ATE：扁桃体切除术；FBP：纤维支气管镜检查术；IHR：腹股沟疝修补术；PIRS：会阴腹股沟区手术；HR：尿道下裂修补术；ADTE：腺样体切除术或伴随扁桃体切除术

文献筛选流程及结果

图1文献筛选流程及结果

文献[3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,18]报告了苏醒期躁动发生率，研究间存在异质性(I2＝51%，P＝0.01)，采用随机效应模型。研究结果显示，与生理盐水组比较，丙泊酚组苏醒期躁动发生率降低(RR值＝0.51，95%CI 0.39~0.66，P<0.01)。按研究实施国家进行亚组分析发现，与生理盐水组比较，中国研究中丙泊酚组躁动发生率为56%(RR值＝0.44，95%CI 0.32~0.59，P<0.01)，其他国家研究中丙泊酚组躁动发生率为41%(RR值＝0.58，95%CI 0.41~0.80，P<0.01)，但meta回归分析提示不同国家丙泊酚组苏醒期躁动发生率差异无统计学意义(P＝0.22)。见图2。

丙泊酚组和生理盐水组麻醉苏醒期躁动发生率的比较

图2丙泊酚组和生理盐水组麻醉苏醒期躁动发生率的比较

文献[3,6,8,10,11,12,13,14,16,17,18]报告了术后PAED评分，文献[3,6,10,11,13,16,18]采用20分制评分，文献[8,12,14]采用4分制评分，研究间存在异质性(I2＝64%，P<0.01)，采用随机效应模型。研究结果显示，与生理盐水组比较，丙泊酚组PAED评分降低(SMD＝-0.82，95%CI -1.08~-0.55，P<0.01)；针对不同评分系统进行亚组分析，结果显示，与生理盐水组比较，丙泊酚组PAED评分均降低(P<0.01)，两种评分体系间丙泊酚组PAED评分比较差异无统计学意义(P＝0.70)。见图3。

丙泊酚组和生理盐水组PAED评分的比较

图3丙泊酚组和生理盐水组PAED评分的比较

文献[3,7,8,10,11,12,13,15,16,17,18]报告了苏醒时间，文献[4,9]报告了睁眼时间，文献[5]报告了喉罩移除时间，研究间存在异质性(I2＝92%，P<0.01)，采用随机效应模型。研究结果显示，与生理盐水组比较，丙泊酚组苏醒时间延长(SMD＝0.98，95%CI 0.43~1.53，P<0.01)。见图4。

丙泊酚组和生理盐水组苏醒时间的比较

图4丙泊酚组和生理盐水组苏醒时间的比较

文献[3,4,5,6,8,9,10,11,12,13,15,16,18]报告了PACU停留时间，研究间存在异质性(I2＝80%，P<0.01)，采用随机效应模型。研究结果显示，2组PACU停留时间差异无统计学意义(WMD＝0.23，95%CI -1.41~1.87，P＝0.78)。见图5。

丙泊酚组和生理盐水组PACU停留时间的比较

图5丙泊酚组和生理盐水组PACU停留时间的比较

文献[3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,18]报告了PONV的不良反应发生率，研究间不存在异质性(I2＝0%，P＝0.55)，采用固定效应模型，研究结果显示，2组除外PONV的不良反应发生率差异无统计学意义(RR值＝1.13，95%CI 0.60~2.12，P＝0.71)。见图6。

丙泊酚组和生理盐水组PONV发生率的比较

图6丙泊酚组和生理盐水组PONV发生率的比较

文献[3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,18]报告了除外PONV的不良事件发生率，研究间不存在异质性(I2＝0%，P＝0.64)，采用固定效应模型。2组麻醉后除外PONV的不良事件发生率差异无统计学意义(RR值＝1.42，95%CI 0.65~3.07，P＝0.38)。见图7。

丙泊酚组和生理盐水组除外PONV的不良反应发生率比较

图7丙泊酚组和生理盐水组除外PONV的不良反应发生率比较

Begg′s秩相关检验评价各指标是否存在发表偏倚：躁动发生率(P＝0.17)、PAED评分(P＝0.28)、苏醒时间(P＝0.38)、PACU停留时间(P＝0.08)、PONV率(P＝0.30)、除外PONV的不良反应发生率(P＝0.18)，提示未发现明显发表偏倚。

讨　论

meta分析可通过增加样本量，提高结论可靠性，降低研究结果的不一致性。本研究对文献进行了广泛的检索，共纳入16篇随机对照试验。在此基础上增加了敏感分析和亚组分析，从不同角度论证了预防性使用丙泊酚减轻患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的有效性和安全性。

本meta分析结果显示，预防性使用丙泊酚后，患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动发生率和程度降低。患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的原因可能与七氟烷半衰期短从而导致苏醒较快有关[22,23]。另外有网状meta分析结果表明，在手术结束前使用右美托咪定0.3 μg/kg在降低躁动的发生率及严重程度上均优于1 mg/kg丙泊酚[24]，但由于国内并未批准右美托咪定用于小儿，故右美托咪定在我国小儿麻醉后镇静的作用尚待进一步研究验证。

本meta分析结果显示，丙泊酚虽然可以降低躁动发生率，但可延长患儿苏醒时间，这与丙泊酚在恢复期早期残留的镇静和欣快作用有关[25,26,27]。本研究进一步分析表明，虽然苏醒时间有所延长，但是未延长PACU停留时间，也未增加不良反发生率。

本系统评价存在一定的局限性：(1)纳入研究未报告分配方案的隐蔽和具体的随机方法，可能存在选择性偏倚，且未对研究者或评估者进行盲法，可能导致观察者偏倚；(2)纳入研究评价躁动程度的评分标准存在一定差异，可一定程度影响分析结果；(3)虽然本研究并未检测到发表偏倚，但不能完全避免潜在的发表偏倚对结果产生影响。

综上所述，预防性使用丙泊酚(1 mg/kg)可减轻患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动程度并降低其发生风险，且不增加术后不良反应的发生。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 

参考文献 略

免责声明：

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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