左云霞教授：小儿微创麻醉促进快速康复

小儿微创麻醉促进快速康复

四川大学华西医院 

左云霞教授

一.小儿麻醉的责任

众所周知，小儿麻醉责任重大。

责：小小生命牵动全家，关系祖国未来； 善：让孩子病弱的身体承受住手术创伤； 爱：播下爱的种子，让爱代际传递； 助：助外科疾病之治疗，助快速恢复； 艺：小儿麻醉是一门艺术，没有最好，只有更好。

孩子年龄越小，麻醉风险越高

新生儿氧需求接近7-9mL/kg/min，远高于成人3mL/kg/min；

新生儿心排量为180-240mL/kg/min，是成人的2-3倍；

与成人相比，婴幼儿公斤体重的分钟通气量较高，功能残气量较低；

新生儿肺的闭合容量高，相当于自身正常潮气量的低值；

动脉导管未闭或卵圆孔未闭等解剖学分流可能增加婴幼儿的肺内分流并可能增加肺动脉压（如缺氧，通气不足，气道压力过高等情况下）。

孩子各年龄段心理需求不同

婴儿期（0-1岁）：安全感—易分离焦虑，没有遇见潜在危险或疼痛情况的认知能力；

幼儿期（1-3岁）：自我意识—缺乏社交经验，交流能力有限，尝试与周围环境建立联系；

学龄前期（3-6岁）：性格和能力发展—情绪化，区分现实和幻觉能力增强，学习能力和人际交往能力的发展；

学龄期（6-12岁）：认知能力—能够预见疼痛并害怕“入睡”。

二.正确认识手术和麻醉自身的风险

（一）建立安全理念，认识到外科手术本身是一种创伤，包括损伤、疼痛、不适、出血、感染、应激等，外科手术微创化可减轻手术伤害。

（二）建立安全理念，认识麻醉本身的风险。麻醉过程中伤害逃避反应被抑制、生理性保护反应几乎消失、体动反应消失、呼吸道通畅度严重影响、自主呼吸停止、循环功能被抑制、内环境严重干扰。

不同气道管理方式，麻醉风险不同：

基于气道管理安全的麻醉方法决策：

（三）微创麻醉的理念与原则

微创麻醉之理念：微创麻醉应该是在保证手术安全的条件下，为患者提供最小生理干扰的和最快恢复的麻醉方案和围术期管理策略。这一理念应该贯彻到术前评估与准备、麻醉方案制定、麻醉维持与术中监控、麻醉恢复和术后管理的各阶段。 微创麻醉之实践：术前之评估标准化、精细化；麻醉操作可视化、精准化；麻醉用药个体化、整体化；麻醉监测常规化、合理化；加速康复舒适化、人性化。 基于微创麻醉理念之麻醉策略  

术前需要对外科疾病和手术创伤程度进行充分的评估，根据患儿最大收益/风险比制定手术和麻醉方案；

全身麻醉联合用药原则和最低有效药物使用原则；

全身麻醉联合外周神经阻滞或者椎管内麻醉；

超短小手术不必置入人工气道，能够用喉罩就不用气管插管；

基本监测和恰当监测；

术后最小不良反应镇痛和康复管理。

麻醉前避免患儿焦虑，将患儿送入手术室是一门艺术。   麻醉准备：细节决定成败；团队合作，将麻醉风险降至更低。   术后镇痛，加快患儿康复，助患儿舒适就医。  

三. 基于病例的微创麻醉实践

病例一

患儿，女，10天，3.5kg，主诉为7天前家属无意间发现左侧颈部包块；病历记载无特殊。彩超示左侧颈部占位，鳃裂囊肿；CT示左侧颈部低密度影，考虑淋巴管瘤。根据影像学资料判断该患儿为潜在困难气道患者。

入室后追问病史后发现，包块在出生后3天出现，有低热，术前血常规示WBC 16×109，复习CT和术前超声后，麻醉医生行床旁超声检查，发现包块分层，疑似脓肿。请外科医生诊断性穿刺，后将标本送化验，发现大量脓细胞，故修正诊断为颈部脓肿，手术方式由全麻下囊肿切除简化为脓肿切开引流术，麻醉方式由全麻气管插管简化为镇静+局麻。

因此，敢于挑战术前诊断，规避不必要的风险是非常重要的。

病例二

1.病例介绍

患儿男，1月8天，4kg，因“呕吐10+天”入院。现病史为10+天前患儿无明显诱因出现呕吐，呕吐胃内容物，偶为喷射状，无发热、腹痛、腹胀、呕血等，于外院行相关检查考虑“幽门肥厚性梗阻”，拟手术治疗。但考虑患儿存在“先天性喉软骨发育不良"，考虑手术风险大，遂来我院求进一步治疗。患儿既往系G1P1，40周孕，“羊水粪染”剖宫产娩出，出生体重3.6kg，出生后诊断“胎粪吸入性肺炎，新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿败血症，颅内出血，先心病(动脉导管未闭)，先天性喉软骨发育不良”。经治疗后好转，自行离院。 查体：P 158次/min，T 37.6℃，R 39次/分，BP未测；心肺查体未见明显异常。专科查体示上腹部扪及一橄榄样包块，质硬、无压痛，活动可。腹部饱满，柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张。外院超声示幽门管增厚，形成大小1.3*1.6*2.5cm团块，幽门管壁厚约0.7cm，管腔狭窄。实验室检查发现血常规Hb 78g/L WBC 279*1012/L；生化结果示Na+ 142mmo/L、K+ 4.53mmol/L、Cl- 99.9mmol/L，肝肾功凝血功能无明显异常。 患儿入院诊断为先天性肥厚性幽门梗阻；先天性喉软骨发育不良。入院后在ICU后给予胃肠减压，营养支持以及纠正电解质紊乱等治疗，并于入院后2天输注红细胞100mL，输血后Hb升至153g/L。行床旁心脏超声示房间隔中份斜行分离，房水平细束左向右分流。 拟行手术：腹腔镜下幽门环肌切开术。

2.先天性肥厚性幽门梗阻的病理生理学特点及麻醉风险  

先天性肥厚性幽门梗阻的病理生理学特点是幽门肥厚狭窄，影响胃内容物排空，引起持续呕吐，可导致电解质紊乱（低钠血症、低钾血症、低钙血症）、脱水、酸碱中毒（低氯性代谢性碱中毒）、营养不良、消瘦、发育差等。 麻醉风险包括麻醉药物耐受差；氧储备功能低下；反流误吸风险大；术后呼吸暂停。 

3. 先天性喉软骨发育不良临床表现及术前应关注的问题  

先天性喉软骨发育不良又称先天性喉软骨软化症，是先天性喉喘鸣的常见原因之一，是婴幼儿较为常见的一种病症。其临床表现为吸气相喘鸣，严重者出现呼吸困难及三凹征、吞咽困难、喂养困难、呛咳等。

术前访视应该关注的问题包括以下几个方面：

病史：详细询问患儿的喉喘鸣情况、严重程度、是否存在哭闹时加重、与体位的关系、日常活动及睡眠时呼吸状况、是否存在呼吸困难、睡眠呼吸暂停及其他相关症状；

查体：有无三凹征（尤其是哭闹时）、双肺听诊有无异常、有无困难气道的可能。

相关检查：喉镜、纤维支气管镜，颈部增强CT或MRI；

明确患儿气道及喉部发育情况，了解是否存在其他喉部及气道异常（例如喉蹼、囊肿、喉乳头状瘤等），是否存在声门下狭窄。

此外，有无合并心血管方面的畸形。

我们对本例患儿进一步追问病史，家属提供当时出院记录显示患儿出生后因“胎粪吸入性肺炎合并呼吸衰竭”曾行气管插管、机械通气治疗，拔管后发现患儿呼吸时可闻及喉鸣，吃奶时有中断，不伴声嘶、紫绀、晕厥、夜间惊醒及饮水呛咳等。当时诊断为“先天性喉软骨发育不良”。查看患儿哭闹时可闻及明显喘鸣，无紫绀、无三凹征等。那么，本例患儿能排除气管狭窄吗？如果不能排除，下一步如何办？

4.气道管理方式和麻醉方法决策

（1）气管插管风险评估

气管插管可提供最佳气道保护，控制呼吸、提供充足的氧合；但也存在一定风险：盲目的气道操作可能会加重喉部及气道的损伤，引起通气困难、插管困难、拔管困难等。

（2）喉罩风险评估

喉罩虽不加重气管损伤，控制呼吸、提供充足的氧合；若咽喉部问题可能喉罩置入困难，密封压不高无法满足腔镜手术需求。同时，此类患儿有胃储留，存在反流误吸高风险，属于喉罩使用禁忌。

（3）自然气道风险评估

自然气道无需气道操作，可减少气道损伤和相关并发症，没有拔管困难的风险；但必须改变手术方式。同时也可能因为镇静后喉喘鸣加重和呼吸抑制通气不足。如果发生缺氧，紧急情况下插管更困难。同时，如果镇静过深，导致保护性反射消失和食道括约肌松弛，则有反流误吸的风险。

三种气道管理方式，各有利弊，请问大家该如何选择？我们本着微创麻醉的理念，根据伤害最小化原则，与外科医生上来后将手术方式改为开腹手术，采用镇静下保留自主呼吸，自然气道管理方式，选择镇静+骶管阻滞麻醉方法。

5.麻醉管理

入室后患儿哭闹时可闻及明显喉喘鸣，无三凹征。充分抽吸胃内容物以后，静脉给予咪达唑仑0.5mg，吸入3%七氟醚后，患儿入睡，托下颌面罩给氧下胸廓起伏良好，未闻及吸气时喉鸣，双肺呼吸音清。于侧卧位下行骶管阻滞，穿刺成功后先给予5mg/ml肾上腺素（1mL）排除血管内穿刺，后给予0.15%罗哌卡因3mL+0.5%利多卡因2mL（1.2mL/kg），超声下T6水平可观察到硬膜外腔扩散的药液。

术中经面罩2%七氟醚吸入维持镇静，患儿生命体征平稳，心率维持在130~160次/min，氧饱和度为97%~100%，呼气末二氧化碳分压30~40mmHg。手术结束，停止七氟醚吸入。患儿迅速清醒，送回ICU。

术后补充检查颈部CT，三维重建增强扫描示喉腔狭窄，杓会厌皱襞增厚，喉软骨未见确切骨化，气管及叶、段支气管未见明显狭窄、闭塞或扩张。

病例三

患儿，男，2月，6kg，因前纵膈巨大包块拟行包块切除术。母亲孕27周就发现胎儿胸部包块，以后随胎儿长大而长大，出生后即表现为呼吸困难。患儿术前入住ICU，鼻饲给氧1升/分，氧饱和度维持在95%左右。患儿三凹征明显，呼吸频率快，呈点头样呼吸，睡眠时无明显呼吸困难加重。CT示前纵隔巨大囊实性混合密度占位，心脏受压向后移动。

麻醉前行全面超声检查，包括对包块的性质、对心脏和大血管的压迫情况及体位影响、气管和肺受压情况、穿刺引流减压的可能性等。我们发现穿刺减压窗口，与外科医生协商后决定穿刺减压后再麻醉诱导，这样可以降低镇静后包块塌陷导致窒息的风险。吸入七氟烷从1%逐步增加至2%，患儿入睡后三凹征无明显加重。超声引导下在胸骨旁3-4肋间隙邻胸骨旁穿刺，但穿刺的过程中，患儿体动明显，于是将七氟烷增加至3%，此时三凹征明显加重。但此时穿刺针（红色动脉穿刺针）已经进入囊腔抽吸出淡黄色囊液，抽吸出80mL后已经不能再吸出，此时三凹征明显减轻。后续保留自主呼吸顺利实施麻醉诱导，手术成功摘除包块。

四、小结

小儿麻醉承担起生命之重托，以安全微创为基石，以人为本显爱心，改进完善追求卓越，交流沟通团队协作，快速康复艺术之杰作。

专家简介

左云霞教授

主任医师、博士生导师   现任四川大学华西医院麻醉手术中心学科主任。   兼任中华医学会麻醉分会小儿麻醉学组名誉组长，中国医师协会麻醉医师分会常委，四川省医师协会麻醉医师分会会长，全国儿科麻醉专科医师培训委员会副主任委员。   历任中华医学会麻醉分会（CSA）首届青年委员会副主任委员，第10-12届CSA委员兼小儿麻醉学组副组长，第五、六届中国医师协会麻醉分会常委。2013-2015担任亚洲小儿麻醉医师协会会长。   主持主研国家自然基金4项，多项国际国内大样本多中心研究或者III期新药研究的PI或者CO-PI，发表学术论文200余篇，其中SCI论文50篇，主编和参编教材或者专著15部，执笔和组织指南或专家共识9部。2011年起连续10多年担任《国际麻醉学与复苏》杂志的副主编，《中华麻醉学杂志》第十一届编委会常务编委。<p< font="">ediatric Anesthesia> 顾问委员会委员和副编委。  

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

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