老年泌尿外科：老年性行为

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Yang, H., Ho, C., Zhao, P.T., Su, D., Seftel, A.D. (2016). Geriatric Sexuality. In: Guzzo, T., Drach, G., Wein, A. (eds) Primer of Geriatric Urology. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-4928-1_12

老年性行为

预计到 2020 年，美国 65 岁的老年人口将显着增加至近 5500 万。多项研究表明，大部分男性和女性在 70 多岁和 80 多岁时性活跃，尽管其中超过 50%至少有 1 种烦人的症状。尽管存在这些问题，但在医疗保健环境中很少涉及性问题：根据一项大型医疗保健调查，自 50 岁以来，只有 38% 的老年男性和 22% 的女性与医生讨论过性问题。对老年人性功能障碍进行充分诊断和治疗是关于老年人性行为的永恒神话（即，勃起功能障碍是衰老的正常部分）。在这一章当中，我们希望为泌尿科医生和初级保健医生提供必要的信息，以弥补这一差距。我们提供流行病学概述，让临床医生了解问题的严重程度及其对老年人健康的影响。我们还提供有价值的临床珍珠，以帮助医生更舒适地解决办公室中的性功能障碍。最后，我们总结了目前可用的多种治疗方案背后的文献。我们希望临床医生能够整合这些知识，为患者的需求提供最佳的个性化护理。我们还提供有价值的临床珍珠，以帮助医生更舒适地解决办公室中的性功能障碍。最后，我们总结了目前可用的多种治疗方案背后的文献。我们希望临床医生能够整合这些知识，为患者的需求提供最佳的个性化护理。我们还提供有价值的临床珍珠，以帮助医生更舒适地解决办公室中的性功能障碍。最后，我们总结了目前可用的多种治疗方案背后的文献。我们希望临床医生能够整合这些知识，为患者的需求提供最佳的个性化护理。

介绍

五十岁标志着我们生命中最美好的岁月的开始，包括我们生命中最美好的性爱。  

——克里斯蒂安·诺斯鲁普博士  

2009 年，美国的老年人口（主要是 65 岁或以上的人）数量为 3960 万，预计到 2020 年将显着增加至近 5500 万 [   59   ]。美国老年人关于性行为的知识有限，因为它涵盖的方面包括功能、行为活动、合作态度和一般健康状况 [   114   ]。随着男性和女性年龄的增长，他们很容易受到影响性健康的生理变化、医学合并症和社会压力的影响。尽管如此，大量研究表明，相当多的老年人甚至在其八九岁时仍会进行性交和性行为。一项主要基于人群的调查性活动老年人 [   116  ] 发现，美国 74 岁以下人群的性活动频率与 1992 年全国健康和社会生活调查 [   102   ] 中报告的 18-59 岁成年人的频率相似，这是一项关于性行为的概率样本研究具有人口统计学代表性的美国成年人群体。根据 Lindau 等人的研究，尽管令人烦恼的性问题的比例（≈50%）明显更高（≈50%），但在过去一年中，大约 26% 的 75-85 岁患者有性行为[   116   ]。大量研究进一步证实了美国和全世界老年人口中性活动的高流行率  。

一个令人不安的事实是，老年患者的性功能障碍在医疗保健环境中很少被提及。基于人群的调查一直显示，与医疗保健提供者就性功能障碍进行讨论的患者与希望进行此类讨论的患者之间存在差距。林道等人。表明尽管老年人的性功能障碍发生率很高，但只有 38% 的男性和 22% 的女性从 50 岁起就与医生讨论过性行为。在一项基于人群的调查中 [   104  ]，11.5% 的男性和 15% 的女性在过去 3 年中与他们的医生讨论过性困难；59.2% 的男性和 54% 的女性认为医生应该定期询问这些问题。造成对老年人性病进行充分诊断和治疗的障碍的一个主要因素是关于老年人性行为的永恒神话。常见的误解包括以下事实：勃起功能障碍 (ED) 是衰老的正常部分，老年人没有性欲或能力，老年人太虚弱而无法尝试性交，或者这个年龄段的性行为是不正当的 [   156   ]。此外，媒体延续了一些“肮脏的老人”的刻板印象，并在涉及到他们的性行为时以负面的眼光描绘老年人[  156   ]。这些社会污名在现实中毫无根据，不仅损害了该国大部分老年人口，也损害了治疗老年患者的医疗专业人员。

与上述刻板印象相反，性行为是老年人身体健康和情绪健康的标志。许多医疗状况可通过直接的医学病理、疼痛和虚弱或焦虑导致性功能和满意度下降 [   117   ]。林道等人。[   116  ] 表明，男性自评健康状况下降与过去 12 个月内发生性行为的可能性相关（优势比 [OR] = 0.53 好 vs. 非常好/极好，OR = 0.21 差/一般 vs. 非常好/优秀）和女性（OR = 0.70 好 vs. 非常好/优秀，OR = 0.36 表示差/一般 vs. 非常好/优秀）。自己或伴侣的身体健康问题被认为是最常见的禁欲原因（40-65%）。更高的性满足感也会带来更好的功能状态和生活质量。劳曼等人。[   102   ] 在一项基于人群的调查中发现，性问题与低身体满意度、低情绪满意度和低总体幸福感显着相关。马蒂亚斯等人。[   124  ] 表明，较高的性满意度和活动与许多活动和社会心理健康指标的得分较高有关。由于这些原因，性是我国老年人口福祉的一个重要方面，不应气馁。为了建立一个健康的社会并整合我们日益老龄化的人口，公众和医疗保健界应该对老龄化公民的性行为持开放态度和宽容态度。

在本章中，我们希望说明老年人群中性行为的复杂性和多因素性质，并证明需要进行公开的、个性化的讨论，以解决每个患者的具体问题。我们还强调了目前关于老年患者中这些问题的病理生理学、临床表现和治疗证据的知识。

男性和女性的性行为

随着人们年龄的增长，他们会出现各种各样的涉及性行为的问题，其中一些是针对性别的，其中一些是普遍的。

对老年人口性行为的发生率和流行程度的描述是相对较新的。积累这些数据的障碍包括主题的敏感性、进行可能令人尴尬的访谈的困难、调查的低响应率以及自我报告的偏见。除了上述 Laumann 等人讨论的研究。[   102   ] 和林道等人。[   116   ]，性态度和行为的全球研究进一步描述了老年人的性功能障碍[   103  ]。这项精心设计的大型跨国研究使用标准化问卷收集了 27,500 名年龄在 40-80 岁之间的男性和女性的数据。作者发现，在过去一年中，超过 80% 的男性和 65% 的女性发生过性行为。男性最常见的性功能障碍是早泄（14%）和勃起功能障碍（10%）。对于女性来说，缺乏性欲 (21%)、无法研究生物体 (16%) 和润滑不足 (16%) 是最常见的性问题。总体而言，28% 的男性和 39% 的女性受到至少一种性功能障碍的影响。这项研究发现，性欲和性活动实际上在老年人群中普遍存在；性功能障碍的患病率相当高，并且随着年龄的增长而增加。

随着年龄的增长，男女之间在情感和生命周期方面存在显着差异。与女性同行相比，老年男性通常更容易卷入一段关系；一项研究表明，75-85 岁的男性中有 78% 处于配偶或性关系中，而同一年龄组的女性中这一比例为 40% [   116   ]。这种巨大的差距可以归因于包括年龄结构在内的几个因素。与男性相比，女性也更有可能将性视为生活和人际关系中不重要的一部分。一项针对 40-80 岁人群的跨国调查显示，女性优先考虑性行为的认知和情感方面以及普遍幸福感，作为主观性幸福的更重要组成部分 [   103  ]。女性还报告了更高比例的缺乏性快感。尽管令人烦恼的性问题对男性和女性的影响相同，但女性与男性讨论这些问题的可能性低于男性 [   146   ]。问题包括患者不愿发起讨论、与医生的一般沟通不畅、患者和医生之间的性别和年龄差异，以及对女性性行为的负面社会态度，尤其是在老年时 [   66   ,   115   ]。

性周期随年龄的变化

随着年龄的增长，性反应周期的四个阶段会发生变化——兴奋、高原、性高潮和决心 [   62   ,   85   ]。兴奋取决于大量的视觉、嗅觉、听觉和记忆刺激。高原被定义为唤醒的维持和强化。性高潮涉及高潮时典型的有节奏的肌肉收缩。分辨率是性高潮后的放松状态。

随着男性和女性年龄的增长，这些阶段发生了巨大的变化，它们会影响各个层面的性行为 [   40  ]。对于女性来说，随着年龄的增长，兴奋期和平台期会延长。这与获得足够阴道润滑的时间增加有关，因为润滑剂的产生明显减少。由于阴道黏膜萎缩、弹性降低和肌肉张力降低，性高潮收缩的数量和强度都会降低。解决阶段的长度也急剧减少。在解剖学上，阴道组织明显萎缩，阴道管长度和宽度减小，外阴组织减少，阴蒂尺寸减小。雌激素和睾酮水平急剧下降，并在绝经后女性性功能的变化中起主导作用 [   33   ,   40  ]。在一些绝经后的女性中，生殖能力的丧失要么降低了对性交的兴趣，要么增加了从事性活动的渴望，因为对怀孕的恐惧消失了 [   40   ]。

在老年男性中，所有四个阶段的性反应都随着男性年龄的增长而下降 [   84   ]。阴茎刺激需要更多时间才能获得并保持足够的勃起以进行性行为。平台期延长，从性高潮到射精的过渡较短。性高潮随着更短的间隔和更小的收缩而变得更弱。与年轻男性相比，精液量也显着减少 [   141   ]。阴茎消肿在消退阶段更频繁、更迅速地发生，并且勃起之间的不应期延长 [   123  ]。当然，所有这些变化都伴随着睾酮水平的下降而发生，而睾酮水平是男性性欲和性功能的主要驱动力。

老年男性和女性性功能障碍的评估

性病史和体格检查

办公室评估包括一系列关于性功能障碍投诉性质的直接问题，如表  12.1  所述（改编自 [   170   ]）。面试应该在一个安静的房间里，以一种不带偏见的方式进行。这些男人和女人很尴尬，经常需要保证这个话题是可以讨论的。问题应该以礼貌的方式提出，避免任何可能被误解的手势或姿势。虽然患者在就诊时将他/她的伴侣带到办公室进行进一步的病史、询问和讨论是值得的，但应该认识到这种情况非常罕见。对于性功能障碍的女性患者，应采用类似的访谈范式 [   35   ]。

表12.2   [   170   ]提供了针对男性性功能障碍患者的建议实验室工作。这里使用临床医生的判断。例如，如果患者是已知的糖尿病患者，则可能不需要血清葡萄糖。因此，这些测试是根据临床情况获得的。

对男性和女性性功能的客观评估一直具有挑战性。大多数监管机构允许将自我报告的、经过验证的仪器用作性活动终点的替代标记。已经出版了许多满足或满足这些需求的文书。重要的是要记住，据我们所知，这些工具并非专门针对老年男性或女性人口，而是用于一般用途。从这些仪器中推断出老年男性和女性的数据。

男性性功能评估

最常用于衡量一般男性性功能严重程度，特别是男性勃起功能严重程度的工具是国际勃起功能指数（IIEF，表  12.3  ）。该仪器是作为西地那非临床试验的辅助性功能测量方法开发的 [   159   ]，并已被普遍接受为评估男性勃起功能的主要工具。随后开发了一个 5 个问题的缩写形式 (SHIM-5)，它也被广泛使用 [   160   ]（表  12.4  ）。IIEF 及其更短的版本 SHIM-5 已用于所有临床 5 型磷酸二酯酶抑制剂试验以及许多非制药公司赞助的试验。IIEF 包含 15 个问题，要求患者回忆过去 4 周的性活动。这 15 个问题以李克特式量表回答，该量表允许对仪器进行数字评分。问题 1-5 和 15 被称为 IIEF 的勃起功能域。IIEF 总分 26-30 分表示勃起功能正常，10 分或以下表示严重 ED。

表 12.3 国际勃起功能指数（IIEF）问卷  

表 12.4 国际勃起功能指数（IIEF-5）问卷  

男性射精功能可以通过多种仪器进行评估。最近一个值得注意的工具是男性性健康问卷，它已被缩短为 4 个问题的工具 [   161   ]（表  12.5  ）。

男性睾酮缺乏症可以通过多种工具进行评估。老年男性雄激素缺乏症 (ADAM) 问卷被广泛使用，但遗憾的是没有得到验证 [   135   ]。此外，ADAM 问卷（表  12.6  ）似乎对性腺功能减退症的诊断敏感但并不特异。对问题 1 或 7 或任何 3 个其他问题的回答为“是”，表明患者可能正在经历雄激素缺乏症（低睾酮水平）。也经常使用老年男性症状 (AMS) 问卷 [   32   ]。最近，NERI 性腺机能减退筛查已发布，但尚未进入常规临床实践 [   162   ]。

流行病学研究中心 - 抑郁量表是一种公共领域、用户友好的工具，用于评估抑郁症状 [   200   ]。它易于解释，鼓励使用。

女性性功能评估

有几种设计良好、经过验证的工具可以评估女性性功能 [   129   ]。一种似乎越来越受欢迎的工具是女性性功能指数（FSFI）。FSFI 是一个简短的多维量表，用于评估女性的性功能。该量表已接受心理测量评估，包括对信度、收敛效度和区分效度的研究。作者发现 26.55 的 FSFI 总分是区分有无性功能障碍女性的最佳分数 [   202   ]。FSFI 最近已被验证可用于癌症幸存者 [   13   ]。

虽然这一经过验证的女性性功能指数量表总分 26.55 的分界点使人们能够将女性分为有和没有性功能障碍的组，但没有特定于性欲 (SD) 领域的分界点来评估欲望减弱的存在在有或没有性欲问题的女性中。格斯特伯格等人。在 FSFI 的 SD 域上开发了诊断 HSDD 的最佳截止点：SD 评分为 5 或更低被认为具有 HSDD，而 SD 评分为 6 或更高则没有。在开发样本中，预测 HSDD（有或没有其他条件）的敏感性和特异性分别为 75% 和 84%，验证样本中相应的敏感性和特异性分别为 92% 和 89% [   61   ]。

用于评估女性性功能障碍的另一个工具是女性性困扰量表 (FSDS) 和女性性困扰量表修订版 (FSDS-R) [   36   ,   37   ]。FSDS 是一项包含 12 个问题的调查，涉及性困扰的不同方面。FSDS-R 是 FSDS 的附加问题，即患者对性欲低下的困扰程度 [   37   ]。在原始验证研究中确定 HSDD 与无性功能障碍时，FSDS 的敏感性为 86%，特异性为 93%，PPV 为 0.9，在 ≥15 点的最佳截止点 [   36  ]。在 FSDS-R 的验证研究中，最佳截止值≥11。在第 0 天调查结果中，HSDD 患者与无 FSD 患者的临界值产生 92.7% 的敏感性、96% 的特异性和 PPV 0.93 [   37   ]。两个量表的重测信度和内部一致性也得到了测试和证明。HSDD 与其他 FSD 的调查得分相似，调查无法准确区分它们。

重要的是要认识到，许多临床医生发现这些问卷在办公室访问期间使用起来有些麻烦。临床医生没有使用完整的仪器，而是采用了他们的做法，以便他们使用特定仪器的修改版本。这似乎很适合他们。

已经开发了许多其他出色的工具来评估男性和女性的性功能。这些优秀工具的作者值得认可，由于我们无法将它们包括在本节中，我们深表歉意。最后，有许多工具可以评估老年男性和女性的情绪、抑郁、认知、力量、生活质量等领域。对这些文书的讨论超出了本章的范围。

男性和女性性功能障碍患者的心血管评估：共识指南为临床医生提供了哪些心血管危险因素患者可以安全地重新参与性活动的算法。普林斯顿 II 和 III 共识指南文件讨论了针对具有各种 CV 风险因素的男性的方法以及他们重新参与性活动的能力 [   98   ,   143   ]（图  12.1  ）。低风险患者是那些心血管危险因素少于 3 个、控制了高血压等的患者。我们建议读者回顾 [   98   ,   143  ] 以更好地理解风险评估算法。重要的是，普林斯顿三世会议的数据已经浮出水面，审查了 CV 风险和女性性健康 [   131   ]。其他最近的指南已提供帮助临床医生为有各种 CV 问题并希望重新参与性活动的患者提供咨询 [   111   ]。

图 12.1

具有心血管危险因素且希望重新进行性活动的男性的风险评估算法（经 Kostis 等人许可转载 [    98    ]）  

女性性功能障碍

女性的性功能障碍有些难以研究，因为症状和诊断是主观的，并且因研究而异。我们目前所知道的大部分内容来自自愿调查的集合，很难评估这些答案中的偏见或调查答案的任何变化的临床意义。这些调查中的回复率在 9% [   104   ] 到 82% [   189   ] 之间变化很大，并且可能存在选择偏差。更复杂的是，已知有大量心理、社会、医学和外科问题会导致性功能障碍 [   90  ]。在本研究中，我们不会试图涵盖所有这些原因；我们将介绍与老年女性最相关的病因和治疗方法。其中最相关的是更年期，这会导致外阴、阴道和下尿路的一系列荷尔蒙变化和身体变化。其他相关因素包括伴侣的可用性和整体健康状况的下降。

老年妇女性功能障碍的患病率

根据主要调查  ，在性活跃的老年女性中，遇到任何性问题的百分比为 39-58%。最常见的性功能障碍是（1）欲望低下，（2）润滑问题，以及（3）无法达到高潮。

性态度和行为全球研究多国研究 [   103   ] 使用标准化问卷收集了 27,500 名 40 至 80 岁的男性和女性的数据。对于女性来说，最常见的性问题是缺乏性欲（21%）、润滑不足（16%）和无法接触到机体（16%）。诊断女性性功能障碍的定量或定性标准有限。一项对 3005 名 57-85 岁美国成年人的概率样本调查发现，大约 50% 的女性报告了至少 1 个令人烦恼的性问题 [   116  ]。欲望低 (43%)、润滑困难 (39%) 和无法达到高潮 (34%) 是最常见的问题。通过电话采访对 40-80 岁的美国成年人进行的一项研究发现，最常见的性问题是缺乏兴趣 (33.2%)、润滑困难 (21.5%) 和无法达到性高潮 (20.7%) [   102   ]。

值得注意的是，老年女性的性功能障碍发生率并不明显高于年轻女性的性功能障碍。劳曼等人。[   101  ] 分析了来自全国健康和社会生活调查的数据，该调查是一项对具有人口统计代表性的美国成年人群体中的性行为进行的概率样本研究。调查时对 1749 名女性和 1410 名 18-59 岁男性的全国概率样本表明，43% 的受访女性患有性功能障碍；22% 的人性欲低下；14% 有性唤起问题，7% 有性痛。将该研究与对老年人群的研究进行比较表明，虽然更多的老年人患有性功能障碍，但其中许多功能障碍存在于患者生命的早期阶段。这条规则的主要例外是润滑问题，这在这项针对年轻女性的研究中并不普遍。

重要的是要注意，虽然某些类型的性功能障碍的性行为率会随着年龄的增长而增加，但它们不一定是有问题的。如果患者不因问题而苦恼，性欲低下不会变成性欲低下障碍。一项横断面调查，描述了与更年期相关的性欲低下和 HSDD [   199  ]，发现即使分别在 39.7% 和 52.7% 的手术绝经和自然绝经的女性中发现性欲低下，但只有 12.5% 和 6.6% 的患者符合 HSDD 的标准。Rancho Bernardo 研究是对 1303 名大多数年龄超过 40 岁（平均：67 岁）的上层女性进行的关于一般健康、近期性活动、性满意度和女性性功能指数问卷 (FSFI) 的调查。大约一半 (49.8 %) 在过去一个月内报告了有或没有伴侣的性行为，其中大多数人至少在大部分时间报告了性唤起 (64.5 %)、润滑 (69 %) 和性高潮 (67.1 %)。大约三分之一的人报告性欲低、非常低或没有性欲。尽管唤醒、润滑和性高潮的频率随着年龄的增长而下降，最年轻（≤55 岁）和最年长（≥80 岁）组报告了更高的性高潮满意度。性交时的情感亲密与更频繁的唤醒、润滑和性高潮有关；雌激素治疗没有。总体而言，三分之二的性活跃女性对自己的性生活感到中度或非常满意，几乎一半的性不活跃女性也是如此。  189   ]。

女性荷尔蒙问题：更年期

更年期被定义为月经永久停止，通常发生在 45 至 55 岁之间，以雌激素缺乏为主要诊断标准 [   92   ,   204   ]。症状包括潮热、性功能障碍、情绪障碍和泌尿生殖系统症状，并增加心血管、肌肉骨骼和心因性后遗症的风险。诊断通常在促卵泡激素 (FSH) 水平大于 40 的女性中进行，尽管 FSH 不是评估绝经状态的最准确方法，因为 FSH 水平可能在从绝经前和围绝经过渡到绝经期间有很大差异 [   204  ]。在 40 岁之前发生的更年期，被认为是病理性的，应该开始检查。这被认为是卵巢早衰，通常继发于自身免疫性卵巢炎 [   204   ]。双侧卵巢切除术也可诱发更年期。

虽然更年期带来的变化在很大程度上被认为是不利的，但一些女性会感到放松并从对怀孕的恐惧中解脱出来。其他人则经历了他们认为的性欲和女性气质的心理下降。与更年期相关的阴道变化会导致性交困难并恶化性体验。较低的雌激素水平也使更年期妇女易患萎缩性阴道炎和更频繁的阴道感染，这些感染与瘙痒、灼热和分泌物有关 [   92   ,   204   ]。

最近的几项研究试图估计更年期状态对美国女性性欲低下和性欲减退症 (HSDD) 的影响。韦斯特等人。[   199  ] 对 2207 名年龄在 30-70 岁且关系稳定（≥3 个月）的美国女性进行了横断面电话采访。分析集中在 755 名绝经前妇女和 552 名自然绝经妇女和 637 名手术绝经妇女。性欲低下的发生率从绝经前妇女的 26.7% 到自然绝经妇女的 52.4% 不等。HSDD的总体比率为8.3%。HSDD 的患病率在手术绝经妇女中最高（12.5%），在自然绝经妇女中最低（6.6%）。与绝经前妇女相比，手术绝经妇女的 HSDD 调整患病率为 2.3（95% 置信区间，1.2-4.5），自然绝经妇女的调整后患病率为 1.2（0.5-2.8）；手术和自然绝经妇女的性欲低下的患病率分别为 1.3 (0.9-1.9) 和 1.5 (1.0-2.2)。莱布卢姆等人。[  107   ]分析了美国妇女的国际妇女健康和性研究问卷调查，并观察了绝经前、手术绝经和自然绝经患者的 HSDD。莱布卢姆等人。显示 HSDD 在 20-49 岁的绝经后手术女性中最高（26%），而在同龄的绝经前女性中这一比例为 14%。他们还显示 50-70 岁的手术绝经和自然绝经妇女的 HSDD 没有差异。

也有研究表明手术绝经对 HSDD 没有影响。阿齐兹等人。[   8   ] 和 Teplin 等人。[   183   ] 观察了选择 TAH-BSO 与仅用于良性适应症的 TAH 的患者的健康状况。两组在手术后 1-2 年的性满意度和幸福感差异方面均未发现差异。格拉齐奥丁等人。[   68  ] 调查了 4 个不同欧洲国家的手术绝经患者，发现这些国家之间性欲低下的情况相似，但 HSDD 发生率不同，这表明文化和 HSDD 的作用。总之，虽然低欲望在绝经后女性中更为普遍，但没有证据表明自然绝经与 HSDD 相关。关于手术绝经，有微弱的证据表明手术绝经的妇女导致更高的 HSDD 发生率，这可能是由于变化的更出乎意料的性质。

女性性功能障碍的治疗

目前有许多治疗与衰老和更年期相关的性功能障碍的治疗选择。

雌激素替代疗法

几十年来，雌激素替代疗法 (ERT) 在预防骨质疏松症和心血管疾病的前提下，几十年来一直是更年期妇女的主要治疗方法。来自女性健康倡议 E-Alone 试验的数据显示，ERT 可能导致健康女性的心脏事件和脑血管疾病增加，以及静脉血栓栓塞的风险增加 [   157   ]。也有人担心 ERT 会使女性患乳腺癌和子宫癌的风险更高 [   18   ]。因此，ERT 的使用失宠了。目前的重点是在不使用 ERT 的情况下治疗骨质疏松症、绝经后抑郁症和性功能障碍等症状的后遗症。

局部非激素疗法

有许多非处方润滑剂可用于治疗阴道干燥和与之相关的性交困难。根据北美更年期协会 [   145   ]，这是治疗外阴阴道症状的第一线。虽然这种治疗是无害的并且可以缓解一些症状，但它不会逆转导致这些症状的潜在变化，并且通常不适用于更严重的症状 [   95   ]。

局部激素疗法

局部雌激素疗法以片剂、环或软膏的形式出现。局部雌激素允许逆转与更年期相关的生理学，而没有全身雌激素的心血管和肿瘤副作用。研究表明，局部雌激素可以降低阴道 pH 值，增加乳酸杆菌定植，并改变细胞平衡以代表绝经前状态 [   145   ]。此外，在一项随机对照试验的荟萃分析中，将局部雌激素与其他治疗方式进行了比较，发现与全身雌激素相比，它在治疗阴道症状方面同样有效，并且在出现 2 种或更多症状时优于非激素保湿剂 [   150  ] 这些研究中子宫内膜癌的风险率极低；在进行子宫内膜活检的 6 项研究的 600 名患者中，仅发现 1 例子宫内膜癌。但需要注意的是，所有研究都持续了 1 年或更短时间，因此长期使用局部雌激素的副作用和副作用尚不清楚。

睾酮治疗

睾酮是女性性欲、唤醒以及多种其他合成代谢过程（如骨矿物质含量和肌肉构建）的主要驱动力 [   10   ]。睾丸激素由卵巢分泌，在绝经期间下降多达 50%，可导致一系列症状，包括性功能下降 [   100   ]。在对 35 项 RCT 的荟萃分析中，Elraiyah 等人。[   46  ] 研究了添加睾酮疗法以治疗肾上腺功能正常的女性的更年期症状。他们发现添加睾酮（单独使用或与 ERT 一起使用）可以改善各种性结果的心理健康指标，最明显的是 28 天内令人满意的性事件数量（SMD = 1.2，p < 0.001）。睾酮的主要副作用是未知心血管意义的血脂变化。LDL 胆固醇略有增加（2.62 mg/dL；p < 0.03），HDL 降低（12.89 mg/dL；p < 0.01），TG 降低（-15.29 mg/dL；p < 0.001）和总胆固醇（-8.51 mg/dL；p = 0.001）。患者患痤疮（RR = 1.62；p < 0.001）和多毛症（RR = 1.45；p = 0.011）的风险也略有增加。在骨骼健康或体重方面没有显着的风险或益处。戴维斯和布劳恩斯坦 [  [ 33   ] 进行了类似的荟萃分析，结果表明睾酮在各种性欲和满意度测量方面有效治疗绝经后妇女的 HSDD（SSE 增加 2.1 与安慰剂 0.7；p < 0.001）。使用睾酮的主要限制是长期证据极其有限。Elraiyah 等人的荟萃分析中包含的大多数研究。[   46   ] 持续不到 1 年（中位随访时间为 6 个月）。此外，其中许多研究着眼于将睾酮与 ERT 结合使用，这不再是治疗性功能障碍的流行选择。最后，与大多数其他关于女性性功能障碍的文献一样，衡量结果的唯一方法是通过自愿调查受到反应偏差和选择偏差。

一项类似的荟萃分析将各种形式的 DHEA 视为女性性功能障碍的可能治疗方法 [   45   ]。该研究纳入了 23 项 RCT 中的 1188 名患者，比较了 DHEA 和安慰剂，发现 DHEA 并没有显着改善绝经后妇女的性功能。DHEA 在血脂、葡萄糖、体重和骨密度方面没有任何不良影响，尽管这些研究中只有 2 项持续了一年多。

SERM疗法

由于女性健康倡议试验后雌激素疗法的使用急剧下降，因此需要激素疗法来治疗更年期症状和更年期相关的性功能障碍，这些疗法没有雌激素的心血管和肿瘤副作用。2013 年，Ospemifene (Osphena) 每天 60 毫克成为第一个被 FDA 批准用于治疗与绝经后外阴阴道萎缩相关的性功能障碍的选择性雌激素受体调节剂 (SERM) [   52  ]。在绝经过渡期，外阴和阴道上皮细胞会发生一些变化，包括 pH 值升高、上皮层厚度降低、浅层和中间层细胞减少以及副基底层细胞增加。这些变化会导致一系列症状，包括尿路感染、酵母菌感染、阴道干燥、性交困难和瘙痒。Ospemifene 对阴道上皮产生强烈的雌激素作用，以逆转这些生理趋势并改善症状 [   194   ]。

Ospemifene 已经完成了所有三个阶段的临床试验，并已证明可以改善潜在的生理机能以及与更年期变化相关的外阴阴道症状。在一项涉及 1772 名患者的 6 项 3 期 RCT 的荟萃分析中，Ospemifene 不仅安全，而且能够逆转生理变化和更年期症状 [   29  ]。在 3 项 RCT 中涉及 1228 名患者的 12 周疗程表明，Ospemifene 能够诱导表层细胞显着增加（+9.24 %，p < 0.00001），并降低阴道 pH 值（-0.89，p < 0.00001），副基底层细胞减少（-37.5 %，p < 0.00001）。荟萃分析还报告了与安慰剂相比，性交困难严重程度评分（-0.37，p < 0.00001）和更大的子宫内膜厚度（0.51 mm，p < 0.00001）有所改善。

长期安全性的证据目前包括 3 项在 52 周内比较 Ospemifene 与安慰剂的 RCT。最常见的副作用是潮热、阴道分泌物和肌肉痉挛，尽管它们很少严重到足以导致停药 [   65   ,   177   ]。在子宫内膜安全性方面，虽然 Ospemifene 略微增加子宫内膜厚度 [   207   ]，但没有证据表明子宫内膜增生的风险增加。在研究子宫完整患者的 2 项 RCT 中 [   65   ,   177  ]，在为期 52 周的试验结束时进行活检的 500 名患者中有 1 名发生子宫内膜增生，没有患者发生子宫内膜癌。为期 52 周的 III 期 RCT 均未报告接受 Ospemifene 治疗的患者发生乳腺癌。使用 Ospemifene 与安慰剂治疗的患者心血管事件（即中风、MI、DVT）的风险相似，罕见，通常与治疗无关 [   65   ,   177   ,   207  ]。没有一项研究报告脂质、凝血和血液学实验室结果的变化。这些研究表明，使用 Osfemipene 提供性和外阴阴道益处，并且没有证据表明对心血管系统、乳房和子宫内膜有有害影响。然而，应该注意的是，这些患者仅被随访了 1 年，奥培米芬超过 1 年的长期影响尚不清楚。

其他SERMS（即雷洛昔芬）已经过测试，发现在治疗与更年期相关的外阴阴道症状方面无效。

Flibanserin – FDA 批准的第一个治疗性欲障碍的药物

Flibanserin 是 5-羟色胺受体 1A 的突触后激动剂和 5-羟色胺受体 2A 的拮抗剂。Flibanserin 最初是作为一种抗抑郁药开发的，被发现可以增加女性的性欲，并作为 HSDD 的治疗方法得到了进一步的评估 [   93   ]。确切的机制被认为涉及调节中枢神经系统中的多巴胺、血清素和去甲肾上腺素等神经递质 [   176   ]。

2015 年 8 月 18 日，FDA 批准氟班色林 100 mg QHS 作为第一个治疗绝经前女性获得性、全身性性欲减退性障碍的药物 [   51   ]。这是在广泛的争议和 2010 年和 2013 年的两次拒绝之后发生的。

Flibanserin 在绝经前妇女中的证据围绕 3 项盲法安慰剂对照 RCT：BEGONIA、DAISY 和 VIOLET 试验。BEGONIA 试验比较了绝经前妇女与氟班色林 100 mg QHS（n = 545）或安慰剂（n = 545）持续 24 周，28 天内满足性事件（SSE）和 FSFI 欲望域评分作为主要终点[   88   ]。VIOLET 试验将绝经前妇女与氟班色林 100 mg QHS (n = 290)、氟班色林 50 mg QHS (n = 295) 或安慰剂 (n = 292) 进行了为期 24 周的比较，并在 28 天内获得性满足体验 (SSE) 和每天使用电子日记 (eDiary) 作为主要终点测量的性欲评分 [   38  ]。DAISY 试验将绝经前妇女与氟班色林 mg 25 BID (n = 396)、氟班色林 50 mg BID (n = 392)、氟班色林 100 mg QHS (n = 395) 或安慰剂 (n = 398) 进行了 24 周的 SSE 比较超过 28 天并以每日电子日记性欲评分为主要终点 [   186  ]。FSFI 总分、FSFI 期望域、FSDS-R、FSDS-R 第 13 项和 PGI-I 也被用作次要终点评估。所有这些 RCT 都表明氟班色林 100 mg QHS 产生了最大的益处。对这 3 项研究的荟萃分析显示，与安慰剂相比，100 mg QHS 对以下参数的益处：SSE（SMD = 0.88，p < 0.00001），每日性欲评分（SMD = 1.91，p = 0.03），FSFI 欲望领域得分 (SMD = 0.33, p < 0.0001)、FSFI 总分 (SMD = 1.86, p < 0.00001)、FSDS-R 总分 (SMD = -3.14, p < 0.00001) 和 PGI-G 得分 (SMD = 1.95 , p < 0.00001)。所有不良事件的 OR 为 1.54，其中大部分为轻度或中度严重程度。最常见的副作用是头晕 (9.0–12.1 %)、恶心 (7.6–11.9 %)、嗜睡 (11.0–14.4 %)、头痛 (7.6–11.4 %) 和疲劳 (5.7–9.6 %)。在所有 3 项试验中，导致停药和严重/严重不良事件的不良事件在治疗组中均较高。SUNFLOWER 试验，为期 12 个月的开放标签研究 [  80   ]，表现出 9.5% 的机会有严重或严重的副作用和 10.7% 的女性有 AE 导致停药。总而言之，氟班色林在性欲、性困扰和整体性福祉的多项评估中提供了适度的益处。然而，应权衡益处与增加的不良事件风险，其中一些可能很严重并导致停药。

有一项双盲 RCT 观察氟班色林，比较氟班色林 100 mg QHS 与安慰剂在自然绝经后妇女中 24 周。氟班色林的益处不太明显，风险状况相似 [   176   ]。例如，SSE SMD 为 0.4，而绝经前研究中为 0.9。FDA 尚未批准氟班色林用于绝经后妇女。

应该指出的是，FDA 用于女性性功能障碍药物开发过程的结果措施在女性性功能障碍领域仍然是一个重大挑战。在临床试验中评估女性性功能障碍 (FSD) 女性的性反应仍然很困难。挑战的一部分是开发有意义和有效的终点，以捕捉女性性反应的复杂性。作者希望强调每日日记的缺点和 SSE 作为 HSDD 女性临床试验主要终点的局限性，正如 FDA 在其 FSD 女性临床试验标准指南草案中所建议的那样。回顾了九项针对 HSDD 女性的安慰剂对照随机试验：七项使用透皮睾酮，两项使用氟班色林。在四次试验中，所有使用透皮睾酮 300 μg/天的人都在 SSE、欲望和痛苦的变化之间达成一致。在五项研究（睾酮 300 μg/天，n = 2；睾酮 150 μg/天，n = 1；氟班色林 n = 2）中，SSE 的变化与欲望和/或痛苦的变化无关，反之亦然。应该指出的是，在氟班色林试验中，SSE 确实与使用女性性功能指数评估的欲望相关，但在使用每日电子日记评估时却没有相关性。因此，文献中的发现并不统一支持 FDA 指南草案中关于在 HSDD 临床试验中使用日记测量作为主要终点的建议。患者报告的结果似乎更适合捕捉在 FSD 试验中收集的多维和更主观的信息 [  96   ]。未来的研究有望回答这些重要的研究终点问题和其他重要的研究问题。

尿失禁和性功能障碍的治疗

有一群女性患有尿失禁和性功能障碍。失禁的手术或药物矫正可能会改善性问题 [   56   ,   113   ]。对于有兴趣恢复性功能的老年妇女来说，这是一个被低估的医疗需求领域。

例如，157 名主诉尿动力学压力性尿失禁的女性接受了中段尿道悬吊术 (MUS) [   56   ]。所有患者在手术前和手术后 12 个月都回答了 FSFI 的意大利语翻译。最终分析中还包括所有基线时无性行为的女性。作者根据 FSFI 截止点 26.55 评估了女性性功能障碍的患病率。

133 名患者完成了研究方案：133 名中的 105 名接受了经闭孔手术，而 133 名中的 28 名接受了耻骨后手术。在 12 个月的随访后，133 名患者中有 115 名（86%）是干燥的，10 名症状改善，其余 8 名没有变化。133 名患者中有 79 名 (59 %) 报告在手术前有过活跃的性生活。54 人 (41 %) 报告说他们在手术前没有性活动。手术后 12 个月，54 名非性活跃女性中的 22 名 (40%) 恢复了性活动，而基线时性活跃的 79 名患者中只有 6 名 (7.5%) 患者术后 1 年没有性活跃 (P < 0.05) . 经过多次测试调整后，只有年龄、更年期、和储存症状仍然与作为自变量的 FSFI 总分术后显着相关。这些数据表明，在 MUS 手术后，女性性功能得到改善，并且相当比例的非性活跃女性报告 MUS 后有新的性活动。

男性性功能障碍

男性的性功能障碍可以发生在性反应周期的四个阶段中的任何一个阶段：兴奋、平台期、性高潮/射精和消退。对于男性来说，年轻人和老年人最常见的性功能障碍是勃起功能障碍和射精/性高潮功能障碍。在一项针对 57-85 岁成年人的大型调查研究中，勃起困难是最普遍的问题 (37%)，并且在 65-74 和 75-85 岁的患者组中增加到 44% [   116   ]。一项大型跨国研究使用标准化问卷收集了 27,500 名 40-80 岁男性和女性的数据，发现男性最常见的功能障碍是早泄（14%）和勃起功能障碍（10%）；射精障碍在 40-49、50-59 和 60-69 岁的男性中更为常见，而勃起困难在 70-80 岁的男性中最为常见[  144   ]。老年人群中其他常见的性问题包括性欲低下和表现焦虑。

勃起功能障碍

勃起功能障碍被定义为无法达到或维持足以进行性活动的勃起。全世界约有 1.52 亿男性和多达 3000 万美国男性受到勃起功能障碍的影响。预计到 2025 年，全世界将有多达 3.22 亿男性患有勃起功能障碍 [   82   ,   125   ]。据估计，有 1800 万 40-70 岁的美国男性患有某种程度的勃起功能障碍 [   82   ,   125   ]。还表明，勃起功能障碍的患病率随着年龄的增长而显着增加[   54、76、101、125、144  ]。根据一项大型流行病学研究马萨诸塞州男性老龄化研究，勃起功能障碍的粗发病率为每 1000 人年 25.9 例 [   54   ]。年发病率随着年龄的增长而增加，从 40-49 岁的美国男性每 1000 男性年 12.4 例增加到 60-69 岁男性的每 1000 男性年 46.5 例 [   54   ]（图  12.2  ）。在另一项研究中，勃起功能障碍从 40-49 岁男性的 5% 增加到 70-80 岁男性的 22%。

图 12.2

具有里程碑意义的马萨诸塞州男性老龄化研究 (MMAS) 是一项针对近 3000 名年龄在 40-70 岁的男性的社区观察性研究，明确确定 ED 是高度普遍的、与年龄相关的和进行性的。受试者 (n = 1290) 被要求回答一份描述其 ED 水平的性活动问卷。最小ED 被定义为“通常能够勃起或保持勃起”；适度，如“有时能够”；和完整的，因为“永远无法勃起并保持勃起”。自评 ED 反映在性交期间勃起困难的频率较高、每月性活动和勃起率较低以及对性生活和伴侣的满意度较低（经 Feldman 等人许可改编。[    54    ]）  

勃起功能障碍的原因

勃起功能障碍的病因数不胜数。一般来说，它们可以分为几类：心因性、神经性、内分泌性、血管性、医源性和混合性（表  12.7  ）。

表 12.7 勃起功能障碍的分类  

ED 可由内分泌异常引起，最常见的是 DM，但也有性腺机能减退、甲状腺功能减退和高催乳素血症 [   130   ,   167   ,   169   ,   170   ]。DM 会改变神经递质如一氧化氮、血管活性肠肽和促炎激素如 TNF-ɑ 和 IL10，从而导致勃起能力差 [ 34、119、151 ]参见图  12.3  说明这些相互作用 [ 71]。平滑肌和内皮功能障碍的并发症是 DM 的后遗症，可通过直接的病理生理学加剧 ED 的严重程度。在患有糖尿病性神经病变的患者中，糖尿病还可能通过削弱性功能所必需的传入和传出神经信号通路来影响勃起功能 [   15   ,   106   ]。

图 12.3

阴茎海绵体平滑肌松弛的调节及PDE5抑制剂的作用。ATP三磷酸腺苷、cAMP环磷酸腺苷、cGMP环磷酸鸟苷、eNOS内皮一氧化氮合酶、GTP鸟苷-50-三磷酸、IP3三磷酸肌醇、一氧化氮、PDE磷酸二酯酶、PGE1前列腺素 E1（经 Hatzimouratidis 等人许可转载。 [    71    ])  

血管和高血压疾病会加重 ED 的严重程度并导致阳痿更早发作。主要机制是动脉供血不足和静脉渗漏。动脉粥样硬化会导致动脉闭塞性疾病，这会降低灌注压力和动脉流向阴茎强直所需的腔隙空间 [   119   ]。随后，由于通过膜下小静脉的过多静脉流出，海绵体内没有达到足够的压力，因此不会发生勃起 [   73   ,   74   ]。

其他原因包括神经功能障碍，例如脑血管意外 (CVA)、帕金森病、多发性硬化症和脊髓损伤。外伤或阴茎异常勃起等其他病症对阴茎本身的直接伤害可能导致不同程度的 ED。最后，还有一些心理原因，例如焦虑、抑郁和与压力有关的问题，它们会降低勃起的强度和持续时间，或者完全阻止勃起的开始。

尽管 ED 的临床表现相同，但诊断需要完整的病史和体格检查才能寻找病因。体格检查应特别寻找佩罗尼斑块、第二性征、血压评估和血管疾病的证据。血糖、胆固醇和睾酮水平的实验室值通常补充评估 [   170   ]。

在本节中，我们的重点是老年人群中 ED 最常见和最深刻的原因以及解决整个问题的方法。

勃起功能障碍和代谢综合征

代谢综合征和勃起功能障碍之间有着明确的联系。代谢综合征的定义因研究而异，但它们都强调几个关键因素：肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病。还评估了导致代谢综合征的生活方式因素，例如吸烟、缺乏运动和饮食。高血压、高脂血症和糖尿病三联征以多种方式改变勃起的生理机能（如上所述）。临床上，强有力的证据将代谢综合征与勃起功能障碍联系起来，并且越来越多的证据表明改变代谢综合征的病程可以逆转勃起功能障碍的病程。马萨诸塞州男性衰老研究，一项涉及在 1987-1989 年接受采访并在 1995-1997 年再次接受采访的患者的大型随机样本队列研究是最早证明生活方式因素在勃起功能障碍发展中起关键作用的研究之一。该调查能够证明吸烟、高血压、肥胖、综合冠状动脉风险评分、体力活动和脂肪摄入量都与 ED 的发展相关。  55   ]。这种模式再次在 1986 年和 2000 年调查的 22,086 名医疗保健专业人员的勃起功能障碍随访研究中得到证实 [   9   ]。这项研究能够证明肥胖（RR = 1.9；95 % CI 1.6-2.2）和吸烟（RR = 1.5；95 % CI 1.3-1.7）显着增加了患 ED 的风险，而体力活动（RR = 0.7； 95 % CI 0.7–0.8) 在随访调查中降低了发展为 ED 的风险 (P < 0.05)。在包括 2800 万患者的全国代表性管理式医疗索赔数据库中，在被确定为患有勃起功能障碍的 27,325 名患者中，只有 32% 没有合并症（DM、高血压、高脂血症或抑郁症）[   169  ]。在一项涉及 12,067 名参与者的 8 项独立观察性研究的荟萃分析中，代谢综合征与 2.6 倍的 ED 风险增加相关（P < 0.0001）；代谢综合征的大多数个体成分也与 ED 风险增加有关 [   19   ]。

在患有代谢综合征和 ED 的患者中，代谢综合征的治疗（通过药物疗法或生活方式改变）已被证明可以改善代谢参数和勃起参数。在一项包含 209 名 ED 和代谢综合征患者的随机对照试验中，患者随机接受积极的生活方式干预与对照组（患者提供一般健康信息），为期 2 年，代谢综合征的多个参数有显着改善，并且患有 ED 的患者患病率增加没有 ED [   49  ]。在 IIEF-15 调查中，干预组的正常勃起功能在 2 年后从 34% 增加到 56%，而对照组分别为 36% 和 38%（P < 0.015）。在一项随机分为地中海饮食与对照饮食 2 年的患者的随机对照试验中，IIEF-5 评分增加了 3.7 分，而对照为 0.3 分（P < 0.015）[   48   ] 在一项 59 的随机对照试验中患有窦性心律稳定 CHF 的男性，接受 8 周循环测力计运动训练的患者与对照组没有变化相比，在性活动概况评估 (SAP) 评分和生活质量方面有显着改善 [   14  ]。在一项针对 4 项 RCTS 的荟萃分析中，观察生活方式改变对 ED 患者 IIEF 评分的影响，观察到平均增加 2.4 分（95% CI：1.2-3.6）[   69   ]。在一项 11 项 RCT 的荟萃分析中，他汀类药物的使用导致 IIEF 与对照组相比增加了 3.4 个百分点（95% CI：1.7-5.0）[   91   ]，约为他达拉非（5.2- 8.3) 并类似于生活方式的改变 (2.4–3.1) [   25   ,   48   ,   69   ]。

随着年轻人和老年人群中代谢综合征患病率的增加，其在 ED 中的作用不容忽视，应在初始评估和治疗时加以解决。

勃起功能障碍和甲状腺功能减退

其他疾病不太常见，例如甲状腺疾病。虽然关于甲状腺疾病的数据有限，但最近的一项研究观察了 48 名成年男性，其中 34 名患有甲状腺功能亢进症，14 名患有甲状腺功能减退症 [   26  ]。入组受试者的平均年龄为 43.2 岁。在甲状腺功能亢进的男性中，性欲减退 (HSD)、射精延迟 (DE)、早泄 (PE) 和 ED 的患病率分别为 17.6、2.9、50 和 14.7%，而在甲状腺功能减退的男性中，HSD、DE、 ED 为 64.3 %，PE 的患病率为 7.1 %。在甲状腺功能亢进患者的甲状腺激素正常化后，PE 患病率从 50% 下降到 15%，而一半接受治疗的甲状腺功能减退男性的 DE 得到改善。甲亢治疗后射精潜伏期从 2.4 ± 2.1 到 4.0 ± 2.0 分钟（p < 0.05）翻了一番，甲减男性的射精潜伏期从 21.8 ± 10.9 到 7.4 ± 7.2 显着下降（P < 0.01）。由于本研究的平均年龄仅为 43.2 岁，因此结果可能无法完全转化为老年男性。

勃起功能障碍和睾酮

除了 DM，老年男性的各种荷尔蒙问题会影响性欲、勃起和射精 [   138   ]。与男性最相关的这些荷尔蒙问题是低睾酮 (T)。老年男性的 T 缺乏症（也称为性腺机能减退）是一种与性满意度下降和总体幸福感下降相关的疾病 [   138   ]。性腺机能减退症的定义如下 [   20   ]：由于一个或多个下丘脑-垂体-水平的破坏，睾丸不能产生生理水平的睾酮（雄激素缺乏）和正常数量的精子而导致的临床综合征。睾丸轴。

睾丸水平的下丘脑-垂体-睾丸轴异常会导致原发性睾丸衰竭，而下丘脑或垂体的中央缺陷会导致继发性睾丸衰竭 [   20   ]。性腺机能减退也可以反映影响睾丸和垂体的双重缺陷。原发性睾丸衰竭导致睾酮水平低、精子发生受损和促性腺激素水平升高。继发性睾丸衰竭导致 T 水平低、精子发生受损以及促性腺激素水平低或低于正常水平。原发性和继发性睾丸衰竭合并导致 T 水平低、精子发生受损和促性腺激素水平变化，具体取决于原发性或继发性睾丸衰竭占主导地位 [   20   ]。

研究表明，血清 T 水平在 30 岁后以每年约 1% 的速度下降 [   75   ,   112   ]。哈曼等人。[   75  ] 在巴尔的摩老龄化纵向研究中，通过放射免疫测定法测量了来自 890 名男性的储存样本中的 T 和性激素结合球蛋白 (SHBG)。作者观察到年龄对 T 和游离 T 指数（游离 T 指数 = T/SHBG）的显着、独立、年龄不变的纵向影响，T 的平均变化为 -0.124 nmol/L/年和 -0.0049 nmol T/nmol SHBG/年游离 T 指数。T，但不是游离 T 指数，也随着体重指数的增加而降低。使用 β 受体阻滞剂与更高的 T 和更高的游离 T 指数水平相关。使用总 T 标准，60 岁以上男性性腺功能减退 T 水平的发生率增加至约 20%，70 岁以上男性为 30%，80 岁以上男性为 50%。当采用自由 T 指数标准时，这些百分比甚至更大。

重要的是，最近的数据表明，较低的血清睾酮水平与发病率和死亡率有关 [   175  ]。这些作者使用一个临床数据库来确定 40 岁以上的男性在 1994 年 10 月 1 日至 1999 年 12 月 31 日期间重复 T 水平。低 T 水平定义为总 T 水平 ≤ 250 ng/dL (≤8.7 nmol/ L) 或游离 T ≤ 0.75 ng/dL (≤0.03 nmol/L)。男性被归类为 T 水平低（n = 166 [19.3 %]）、睾酮水平不明确（低水平和正常水平的数量相等）（n = 240 [28.0 %]）或 T 水平正常（n = 452 [52.7 %]）。使用 Cox 比例风险回归模型估计全因死亡率的风险，并在长达 8 年的随访中调整了人口统计和临床协变量。三组之间的T水平有显着差异。与 T 水平正常的男性相比，T 水平低的男性年龄更大，BMI 更高，DM 患病率更高。T 水平不明确的男性的 BMI 高于 T 水平正常的男性。数据表明，T 水平正常的男性死亡率为 20.1%（95% 置信区间 [CI]：16.2–24.1%），T 水平不明确的男性死亡率为 24.6%（95% CI：19.2–30.0%）和 34.9% (95 % CI: 28.5–41.4 %) 在 T 水平低的男性中（图 2）。  12.4   )。在调整了年龄、医学发病率和其他临床协变量后，低 T 水平继续与死亡率增加相关（HR = 1.88；95 % CI，1.34-2.63；P < 0.001），而模棱两可的睾酮水平与正常水平没有显着差异睾酮水平（HR = 1.38；95 % CI，0.99–1.92 %；P = 0.06）。

图 12.4

进行了一项研究，以确定低睾酮水平是否是 40 岁或以上男性死亡的危险因素。从退伍军人事务部普吉特海湾医疗保健系统的临床数据库中，确定了 858 名男性退伍军人，他们反复测量了睾酮水平，没有前列腺癌或睾丸癌或抗雄激素治疗史。如果总睾酮 <250 ng/dL 或游离睾酮 <0.75 ng/dL，则睾酮水平被归类为低水平。166 名男性 (19.3 %) 睾酮水平低，240 名男性 (28 %) 不明确（低水平和正常水平的数量相等），452 名男性 (52.7 %) 正常。Cox 比例风险回归模型，在 8 年的随访期间针对人口统计学和临床协变量进行了调整，用于比较男性之间的生存时间差异，模棱两可的，正常的睾酮水平。正如 Kaplan-Meier 生存分析所示，睾酮水平低或不明确的男性的生存时间比睾酮水平正常的男性短。全因死亡率在睾酮水平低的男性中为 34.9%，在睾酮水平不明确的男性中为 24.6%，在睾酮水平正常的男性中为 20.1%（经 Shores 等人许可改编。   175    ]，版权所有 © 2006 美国医学协会）  

老年男性血清 T 的下降与性欲丧失和勃起功能障碍直接相关 [   79   ,   206  ]。EMAS 研究组的作者在八个欧洲中心调查了 3369 名年龄在 40 至 79 岁之间的男性的随机人群样本（We et al. 2010）。通过质谱法测量早晨血液样本中的总睾酮水平，并使用 Vermeulen 公式计算游离 T 水平。数据被随机分成单独的训练和验证集以进行验证性分析。在训练集中，晨勃差、性欲低下、勃起功能障碍、无法进行剧烈活动、抑郁和疲劳等症状与睾酮水平显着相关。随着睾酮水平的降低，三种性症状的概率增加和身体活力有限是明显的：范围，每升 8.0-13.0 nmol [2.3-3. 7 ng/mL] 总睾酮和 160–280 pmol/L [46–81 pg/mL] 游离睾酮。然而，只有三种性症状与 T 水平降低有综合征相关性。观察到性症状数量增加与 T 水平降低之间存在反比关系。这些关系在验证集中得到独立证实，其中症状和低 T 之间的关联强度确定了识别迟发性性腺功能减退症所需的最低标准。迟发性性腺功能减退症可以定义为存在至少三种与总睾酮水平低于 11 nmol/L（3.2 ng/mL）和游离睾酮水平低于 220 pmol/L（64 pg每毫升）。

性腺机能减退和勃起功能障碍的机制

性腺机能减退对男性性欲的影响似乎已经确立 [   11   ]。性腺机能减退对勃起和射精功能的真正贡献是激烈争论的主题。据推测，阴茎勃起组织具有高浓度的局部合成的雄激素，并且睾酮依赖性功能不是循环雄激素水平的反映 [   17   ]。在几项动物研究中，睾酮剥夺改变了勃起组织的反应和结构功能 [   188   ]。一氧化氮合酶的充足功能需要睾酮，该酶产生一氧化氮，这是放松海绵体内皮和身体平滑肌所必需的，从而导致勃起 [   210  ]。阴茎勃起也可以通过非一氧化氮依赖性途径与环 AMP 合成的刺激介导 [   119   ,   153   ]。睾酮也被证明可以抑制逼尿肌收缩，因此较低的睾酮水平可能导致逼尿肌和 LUTS 功能不稳定，尤其是在患有 BPH 的男性中 [   72   ]。

随着男性年龄的增长，较低水平的睾酮在减少肌肉质量、增加脂肪量和较弱的骨密度方面也起着重要作用。在新墨西哥州衰老过程研究中，游离睾酮已被证明是肌肉质量和力量损失的最佳预测指标 [   146   ]。肌肉减少症最终导致虚弱和随后的功能恶化以及性功能的大幅下降。客观地说，这是通过无意的体重减轻、疲惫和疲劳、全身肌肉无力和性欲降低来衡量的。除雄激素外，年龄、热量摄入和体力活动等其他因素在虚弱和性功能下降的病理生理学中都发挥着不同的作用 [   122  ]。在纵向研究中，睾酮和胰岛素样生长因子 (IGF-1) 等激素的减少与肿瘤坏死因子 (TNF-ɑ) 和白细胞介素 (IL-6) 等细胞因子的增加相结合，提供了丢失的机制。肌肉质量和力量 [   122   ]。睾酮对成骨细胞有直接影响，有助于增加骨矿物质密度 [   16   ]。然而，这些激素与其受体活性之间的确切相互作用以及进一步的途径如何导致肌肉衰退和更高的髋部骨折率尚不清楚。

在最近的一项研究中，关于性腺功能减退症，能量水平下降和性能力受损是老年男性最重要的两个生活质量问题 [   31   ]。达卡尔等人。[   31   ] 证明在雄激素剥夺的情况下降低前列腺癌患者的睾酮水平会导致生活质量大幅下降 [   132   ]。这不仅包括老年人身体活动和性活动较少，还包括认知能力差、协调性差和对功能的满意度 [   31   ]。

较低的睾酮与更严重的动脉粥样硬化变化和增加的内膜中层厚度相关 [   41   ,   140   ]。已显示低剂量补充睾酮可降低患有慢性稳定型心绞痛的男性运动诱发的心肌梗塞和 ST 段压低的发生率 [   47   ,   121   ]。从这些研究中可以推断出睾酮可能有助于对心血管系统产生有益影响。

然而，尽管有这些数据，最近代表医疗保健研究和质量机构进行的一项荟萃分析显示，激素治疗的有效性和激素检测对 ED 男性的价值尚无定论 [   187   ]。

测试男性勃起功能障碍

男性 ED 领域的范式已经发生变化，特别是老年男性的 ED，因此推定的诊断是该疾病在病因学上部分或完全是器质性的。评估夜间勃起的历史测试，例如快速测量仪和夜间阴茎勃起测试已被淘汰，大多数临床医生不再使用。阴茎双工多普勒超声与阴茎注射血管活性剂结合使用以诱导勃起。该测试由选定的临床医生（泌尿科医生或放射科医生）进行，以评估阴茎动脉树和阴茎在模拟勃起条件下捕获血液的能力。其他测试也可用（表  12.8  ，来自 [   201  ])，并用于特定患者。鉴于大多数临床医生和患者无论 ED 的病因如何，都会对他们的 ED 进行口服治疗，因此这些测试对患有 ED 的老年男性的效用受到质疑。尽管如此，当在适当的条件下使用时，阴茎双工多普勒对于确定 ED 的原因非常有帮助 [   110   ]。因此，男性勃起功能障碍的诊断主要是根据病史进行的，验证性测试仅限于特定患者。

表 12.8 勃起功能障碍的诊断测试列表  

检测性腺机能减退应该相对简单。诊断是基于症状的存在，如性欲低下、疲劳和勃起功能障碍，结合血清 T ≤ 300 ng/dl [   20   ]。不鼓励对人群进行低 T 的大规模筛查。虽然从表面上看，这种诊断应该相对简单，但包括诊断在内的整个疾病状态一直是最近争论的主题。诊断低 T 的检测方法已经过仔细审查并正在接受严格审查 [   192  ]。就目前而言，目前使用的许多检测方法可能会被搁置一旁。接下来，已经深入讨论了较低的正常水平 300 ng/dl，但并未被普遍接受 (84)。目前，许多商业实验室的阈值较低，例如 200 ng/dl、242 ng/dl、262 ng./dl。此外，已经讨论过老年男性（> 65 岁）的性腺功能减退症是一种独特的疾病状态，与年轻男性（< 50 岁）的性腺功能减退症不同 [   112   ,   198   ]。虽然有许多倡导者支持性腺功能减退症在这个老年人群中非常普遍的立场 [   203   ]，但其他人则认为实际发病率相当低 [   206 ]  ]。医学研究所发表了一篇关于这个主题的非常彻底的评论，并指出如下：“性腺机能减退症发生在不同年龄的男性身上，迄今为止，大多数治疗的临床研究都是在年轻的性腺机能减退男性身上进行的。人们对睾酮治疗对老年男性的潜在有益或不良影响知之甚少，并且人们对前列腺结果存在担忧”[   78   ]。这个领域的争议比比皆是。此外，FDA 最近发布了关于性腺机能减退诊断的警告，改变了与年龄相关的性腺机能减退的定义 [   51   ,   53   ]。

勃起功能障碍的治疗选择

老年男性勃起功能障碍的病因数不胜数。初始治疗应始终旨在寻找潜在原因并尽可能逆转该病理生理学。例如，如上所述，如果患者患有继发于代谢综合征的 ED，则生活方式和药物改变应该是治疗计划的一部分。在探索了可逆的病理生理学之后，男性 ED 有许多治疗方法，包括口服药丸、将血管活性剂注射到海绵体中、真空装置治疗、尿道内治疗和手术选择 [   119   ,   170  ]。无论病因如何，这些选择都可以为患者及其伴侣提供令人满意的性体验。然而，具体治疗方案的成功率因病因而异 [   119   ]。

口服疗法包括磷酸二酯酶 5 抑制剂 (PDE5I) 类药物（西地那非、伐地那非和他达拉非）。PDE5 存在于小梁平滑肌中，它催化 cGMP 的降解，从而提高细胞质钙浓度，导致平滑肌收缩。PDE5 抑制剂阻断了这种改善勃起功能的机制 [   64   ,   119   ]。这些类别的药物可以显着并迅速降低同时服用硝酸盐的患者的血压，因此在服用任何形式的硝酸盐治疗的患者中都是禁忌的。从历史上看，PDE5I 一直作为按需药物口服。他达拉非改变了这种局面。他达拉非的半衰期为 17.5 h [   25  ] 并提供 36 小时的活动窗口，而该类中的其他两种药物表示 4-8 小时的治疗窗口。有充足的短期数据支持他达拉非的安全性和有效性 [   22   ]。RCT（通常≤12 周）表明，PDE5Is 在提高性交成功率方面比安慰剂更有效（69.0 % 对 35.0 %）[   22   ,   187   ]。接受 PDE5I 治疗的男性勃起改善的比例（范围：67.0–89.0 %）明显高于安慰剂（范围：27.0–35.0 %）[   31   ]。有趣的是，在一些研究中，勃起功能的改善是通过 IIEF 评分的改善以及其他几份问卷来衡量的 [   22   ,   64   ,  119、187   ]  。_ 勃起功能的改善与服用的药物剂量成正比。数据表明，许多男性在开始治疗后约 1 年退出治疗。目前尚不清楚这是否是由于药物成本（因为许多保险计划不包括这种口服治疗）、副作用、缺乏疗效、伴侣问题或它们的组合[   70   ]。副作用轻微、有限、耐受性良好，通常不会导致患者停止治疗。最常见的副作用包括头痛、鼻炎、消化不良、面部潮红、肌痛和背痛 [   119   ,   187   ]。

2001 年和 2002 年的一篇综述报道了口服西地那非（伟哥）治疗老年男性（≥ 65 岁）的 ED 的疗效和安全性 [   57   ,   195   ]。在瓦格纳等人。[   195  ]，作者分析了在 12 周至 6 个月期间根据需要（但每天不超过一次）口服西地那非的疗效和耐受性的五项双盲、安慰剂对照研究的数据。评估了两个亚组：（i）患有广谱病因的 ED 老年患者（n = 411），和（ii）患有 ED 和糖尿病的老年患者（n = 71）。使用全局功效问题、IIEF 问题 3 和 4 以及 IIEF 性领域问题评估功效。所有疗效评估表明，西地那非显着改善了患有广谱病因的老年 ED 患者和患有 ED 和糖尿病的老年患者的勃起功能。最常见的不良事件是轻度至中度头痛、潮红和消化不良。

除了这些口服药物外，用于治疗的非药物实体还包括海绵体内注射；尿道内栓剂、阴茎植入物、血管重建和真空勃起泵装置。所有侵入性治疗选择都可能受到患者年龄、对注射/手术的恐惧、缺乏自发性、阴茎损伤、阴茎异常勃起和纤维化的风险以及疼痛的限制 [   155   ]。对于最佳治疗计划，通常需要结合生活方式的改变、心理社会咨询、性技巧、良好的医患沟通和适当的治疗方式。

一种更具侵入性的手术选择是阴茎动脉搭桥手术，该手术已被证明在一组没有血管危险因素和单纯海绵状动脉供血不足的年轻健康患者中取得了长期成功[   142   ]。然而，这通常与老年患者无关，因为他们的动脉粥样硬化或 DM 不适合进行血运重建手术。

阴茎注射在 300 名平均年龄为 67.1 岁、患有器质性勃起功能障碍的老年男性中效果良好，他们接受了阴茎注射治疗 [   155   ]。在这些患者中，180 名接受了第一次注射前列腺素 E1 (PE) 的试验。此外，这 180 名患者和另外 120 名（总共 300 名患者）接受了盐酸罂粟碱、甲磺酸酚妥拉明和前列腺素 E1 (PPR) 的三重组合治疗。记录对单独注射 PE 或药物组合的反应者人数。这些作者观察到与 PE 相比，注射 PPR 后获得的结果之间存在统计学显着关联（chi 22 df：34.666；P≤0.001)。注射 PPR 后 224/300 (74.7 %) 获得功能性勃起，而接受 PE 治疗的男性为 87/180 (48.3 %)。获得功能性勃起所需的 PPR 平均体积为 0.35 ± 0.14 ml，而 PE 为 1.3 ± 0.3 ml。因此，PE 和 PPR 似乎在相当数量的 ED 老年男性中产生了功能性勃起。这些注射的局限性在于它们需要手动灵巧并且可能导致阴茎疼痛，导致许多人退出[   119   ]。

真空泵是相当便宜且非侵入性的设备，可用于获得勃起而没有全身副作用。然而，这种装置是不自然的，可能会因受压而导致阴茎瘀伤和麻木 [   119   ]。

关于在老年男性中植入阴茎假体，数据表明这是一个可行的选择。Al-Najar 等人。[   5  ] 研究了 1990 年至 2007 年间首次接受阴茎假体的 174 名患者。其中 35 名患者在植入假体时年龄≥ 70 岁。在这些患者中，18 人在随访时还活着。使用电话调查，要求患者回答治疗满意度（EDITS）和 IIEF 的勃起功能障碍清单。18 名患者中有 15 名非常满意或有些满意（83 %）。十五名患者中有十一名 (73 %) 定期使用他们的假肢。平均 IIEF 和 EDITS 分数分别为 21.80 和 75.20。根据这项小型研究，阴茎假体是老年男性的可行选择。

男性 ED 的每日口服 PDE5I 治疗

从历史上看，口服 PDE5I 是根据需要服用的。这意味着该男子将在预期的性接触之前服用口服 PDE5I。使用 2.5 和 5 毫克的他达拉非，可以通过每日站立剂量来改善勃起功能 [   3   ,   152   ,   171  ]。虽然尚未在老年男性中进行具体研究，但老年男性被纳入了临床试验，该试验检查了每日剂量，似乎从每日他达拉非中获益。正如在该数据集中所见，他达拉非每天给药一次用于治疗勃起功能障碍的疗效和安全性在美国 15 个中心的一项随机、双盲、安慰剂对照、平行设计研究中进行了评估。在 4 周无治疗磨合期后，患者（18 岁）被随机分配接受 24 周他达拉非 2.5 毫克、他达拉非 5 毫克或安慰剂治疗。主要疗效终点是 24 周时的变化 IIEF – EF 域评分和平均每位患者对 SEP 日记问题 2 和 3 的回答“是”的百分比。与安慰剂相比，他达拉非在所有三个共同主要疗效终点方面显着改善了勃起功能。少数患者因不良事件停药（2.1 %，安慰剂；6.3 %，他达拉非 2.5 mg；4.1 %，他达拉非 5 mg）。常见的治疗中出现的不良事件是鼻咽炎、流感、病毒性肠胃炎和背痛。他达拉非 2.5 mg 和 5 mg，每天给药一次，耐受性良好，勃起功能显着改善。

每日服用他达拉非改变了 ED 治疗模式。如 Seftel 等人所见，改善各种结果测量的证据。[   171  ]。经过 4 周的磨合期后，参与者被随机分配接受他达拉非 5 mg (N = 264) 或安慰剂 (N = 78) 治疗 12 周。根据性生活质量问卷 (THX) 的治疗满意度，参与者和合作伙伴对他达拉非（分别为 75 % 和 73 %）与安慰剂（分别为 51 % 和 55 %，P < 0.001）相比更满意。他达拉非（5 mg，每天一次）治疗勃起功能障碍的疗效研究包括性满意度和心理社会结果测量，如 THX、自尊和关系（SEAR）问卷、SEP4；硬度满意度，SEP5；总体满意度、性交满意度 (IS) 和总体满意度 (OS) 领域 IIEF，以及合作伙伴 SEP 问题 3 (pSEP3)。在 SEAR、IS、OS、与安慰剂相比，他达拉非的 SEP5 和 pSEP3（P < 0.001）与勃起功能改善相关（通过 IIEF-EF 评分的变化进行评估）。他达拉非显着改善了治疗和性满意度，同时改善了 SEAR 测量的多种结果。每日他达拉非治疗男性 ED 于 2008 年获得 FDA 批准，是治疗男性 ED 的可行选择。  43   ]。

治疗男性 ED 对伴侣/关系的影响

数据显示，男性 ED 的治疗也不同程度地提高了伴侣的满意度。一项回顾性分析包括来自 2 项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验的汇总数据，这些试验包括 505 对夫妇（他达拉非，N = 373；安慰剂，N = 132），其中男性接受他达拉非 5 mg 每天一次或安慰剂12 周 [   3  ]。男性受试者和他的女性伴侣在每次性交尝试后独立完成个人 SEP 日记。评估了对 SEP 日记问题的“是”回答的每个受试者/每个合作伙伴的平均百分比以及受试者和合作伙伴的回答之间的一致性。与安慰剂组相比，他达拉非治疗组的受试者和伴侣报告说，男性的勃起能力、阴道穿透能力和总体性满意度显着提高（P < 0.001）。对于所有的性交尝试，他达拉非组和安慰剂组的平均每对夫妇在勃起成就（99.0 和 96.6 %）、阴道渗透（98.6 和 97.4 %）和总体满意度（84.3 和 82.8 %）。

根据 IIEF 的勃起功能子量表，100 对关系稳定的异性恋夫妇，其男性伴侣患有 ED，被随机分配接受西地那非或他达拉非治疗 12 周，然后再使用替代药物 12 周。  28  ]。男性和女性参与者在两个研究阶段都完成了性事件日记，女性参与者在基线、中点和研究结束时接受了采访。主要结果数据是女性的最终访谈，在访谈期间她们被问及她们喜欢哪种药物以及她们喜欢的原因。共有 79.2% 的女性更喜欢她们的伴侣使用他达拉非，而 15.6% 的女性更喜欢西地那非。偏好不受年龄或治疗顺序随机化的影响。喜欢他达拉非的女性报告说感觉更放松，压力更小，享受更自然或自发的性体验是她们选择的原因。在每个研究阶段，使用的平均片数、记录的事件、每周事件和事件之间的天数没有显着差异。

新概念：ED 和 BPH/LUTS 的每日他达拉非

随着男性年龄的增长，前列腺会增大并产生称为下尿路症状 (LUTS) 的各种症状。LUTS 的特点是尿频、尿急、尿流弱和夜尿 [   1   ]。LUTS 在超过一半的 50 岁以上男性中普遍存在。BPH 和 LUTS 显着降低老年男性的生活质量，并可能恶化为需要紧急护理的急性尿潴留。流行病学研究表明，下尿路症状 (LUTS) 与男性性功能障碍（ED 和射精功能障碍）之间存在很强的关联，这表明了一个共同的病理生理学主题 [   21   ,   154   ]。此外，男性勃起和射精障碍与中度至重度 LUTS 症状一起出现的频率更高 [   21  ,   154   ]。虽然关于 LUTS 如何影响性功能的确切机制尚不清楚，但两者之间似乎存在直接关系。当遇到或因 LUTS 管理而加剧性问题时，这一点尤其明显（图  12.5  ）[   154   ]。老年男性跨国调查 (MSAM-7) 在美国和 6 个欧洲国家进行，旨在系统调查 50-80 岁老年男性的 LUTS 与性功能障碍之间的关系 [   154  ]。LUTS 和性功能使用经过验证的症状量表进行评估，包括 LUTS 的国际前列腺症状评分 (IPSS)、丹麦前列腺症状评分和性功能的 IIEF。共有 12,815 份调查被纳入分析。男性对勃起功能的自我评价根据 LUTS 的严重程度进行分层。正如预期的那样，随着年龄的增长，勃起功能逐渐恶化。然而，在每个年龄组中，LUTS 的严重程度和勃起能力之间存在明显的、统计学上重要的关系：随着 LUTS 的恶化，勃起功能也会恶化。此外，性问题与 LUTS 之间的关系与糖尿病、高血压、心脏病和高胆固醇血症等合并症无关。

图 12.5

数据显示了没有 LUTS 的男性中每个年龄组的勃起功能平均得分（由 IIEF 测量）（左栏）。正如预期的那样，随着年龄的增长，勃起功能明显下降。在每个年龄组中，勃起功能 ( IIEF )的平均分数随着 LUTS 严重程度的增加而显着下降。同样的关系也适用于射精功能障碍（改编自 Rosen 等人 [    154    ]）  

随着年龄的增长，男性性功能（包括勃起功能和射精功能）明显与年龄相关下降。LUTS 恶化加剧了性功能随着年龄的增长而下降。例如（图  12.5  ），如果 50-59 岁年龄段的男性没有 LUTS，那么他的勃起功能评分非常好，为 22.3。随着 LUTS 生效，LUTS 症状的恶化现在表明同一个人的勃起功能恶化。事实上，对于中等程度的 LUTS，勃起分数下降到 18.9，勃起功能下降 15%（图  12.5  ）。这些近期研究的临床意义表明，应仔细评估患有 LUTS 的男性是否存在性问题，反之亦然。

LUTS 和 ED 之间可能的病理生理机制关系是深入研究的主题 [   139   ]。一种可能的常见机制是两个器官（前列腺和阴茎）都含有 5 型磷酸二酯酶，并且内在 PDE5 酶的上调或内在 PDE5 抑制蛋白的丢失可能导致前列腺平滑收缩和阴茎海绵体收缩加剧。过度收缩会阻止阴茎勃起所需的松弛和患者排尿所需的前列腺松弛。阴茎海绵体平滑肌的 PDE5 和 PDE5 抑制剂机制已得到充分阐明 [   119  ]，但在前列腺中没有明确定义。最近已在人类中鉴定出 cGMP 和 PDE5，并通过免疫组织化学、mRNA 和蛋白质印迹检测前列腺 [   133   ,   139   ,   190   ]。此外，PDE5 抑制剂已被证明可以在体外放松前列腺组织 [   139   ,   191   ,   209   ]。

乌克特等人。[   190  ] 进行了以下实验。使用器官浴技术，增加浓度（1 nM 至 10 microM）的 PDE5 抑制剂西地那非、他达拉非和伐地那非以及 PDE4 抑制剂咯利普兰和 RP 73401 对去甲肾上腺素（NE，40 microM）引起的前列腺张力的影响研究了条带制剂。通过放射免疫测定法测定药物暴露后 cGMP 和 cAMP 的积累，由 NE 引起的张力被药物以剂量依赖性方式逆转，其疗效顺序如下：他达拉非 > RP 73401 > 咯利普兰 > 伐地那非 > 西地那非。张力值的最大回复范围为 52.3%（他达拉非）至 17%（西地那非）。在 PDE 抑制剂中，只有他达拉非能诱导 50% 的初始张力逆转。

张等人。[   209  ] 研究了睾酮 (T) 对平滑肌 (SM) 收缩和调节信号通路的影响，包括雄性大鼠前列腺中的 PDE5 表达和功能活性（假手术、手术去势和补充 T 的去势）。进行了体外器官浴研究、实时 RT-PCR、蛋白质印迹分析和免疫组织化学。PDE5 仅在前列腺基质中免疫定位。PDE5I zaprinast 显着增加前列腺条松弛对一氧化氮供体硝普钠 (SNP) 的控制，但不是去势大鼠。但单独的 SNP 对去势大鼠更有效，与 SNP 加扎普司特治疗的假手术相当。T 补充阻止或恢复了所有上述变化，包括 SNP 和 zaprinast 体外反应性。这些数据表明，T 正向调节前列腺中 PDE5 的表达和功能活动，并且 T 消融不仅抑制前列腺大小，而且降低前列腺 SM 收缩性，涉及几种潜在的 SM 收缩/松弛途径。Zaprinast 的研究结果强烈表明 PDE5/cGMP 在这个信号级联中的主要作用。这些数据支持 PDE5 抑制作为治疗 BPH 的潜在机制。

过去，LUTS 的治疗主要集中在口服 ɑ 阻滞剂和 5-ɑ 还原酶抑制剂 [   109   ]。ɑ阻滞剂包括多沙唑嗪、特拉唑嗪、坦索罗辛、阿夫唑嗪和西洛多辛等药物。5-ɑ还原酶抑制剂包括非那雄胺和度他雄胺等药物。虽然这两种药物都能有效减少 LUTS 和 BPH 症状，但它们可能会导致性功能障碍，例如性欲下降、勃起功能障碍或射精障碍 [   97   ,   161   ]。这使得这两类药物在治疗 ED 和 BPH/LUTS 患者方面都不理想。

治疗 BPH/LUTS 和 ED 患者的最新进展是使用 PDE5I 同时治疗这两个问题。在双盲 RCT 中，许多 PDE5I 可有效改善 IPSS、IIEF 和 BII [   60   ]。然而，他达拉非对此特别有用，因为它具有 17.5 小时的长半衰期并且需要每天给药一次。他达拉非最近于 2011 年被 FDA 批准用于日常治疗 BPH/LUTS 和 ED [   44   ]。多项双盲 RCT 表明，他达拉非可以以与 ɑ 阻滞剂和 ED 症状类似的方式改善 LUTS [   39   ,   42   ,   147   ,   149   ,   158   ,   181   ]。西地那非（图  12.6   ) [   127   ] 和伐地那非也可以改善 BPH/LUTS 症状，但尚未清除 FDA 对 BPH 适应症的监管障碍 [   60   ,   127   ]。

图 12.6

LUTS 评分从基线到治疗结束的变化。患者在基线和随机治疗 12 周后完成了 I-PSS 刺激性和阻塞性分量表 ( a ) 以及 BPHII 和 I-PSS QOL 问题 ( b )。I-PSS 最高分 35 分，刺激性最高分 15 分，阻塞性最高分 20 分。BPHII 最高分数为 13 分。I-PSS QOL 问题问“如果你的余生都像现在这样在泌尿系统中度过，你会怎么想？” 并以 0-6 分制进行评分。较低的 I-PSS 和 BPHII 分数表示较少的 LUTS、较少的麻烦和较好的 QOL。每组问题的 LS 平均分数下降幅度更大表明治疗结果更好。数据显示为 95% CI 的 LS 平均变化。星号表示 LS 平均分数的西地那非变化与安慰剂分数的变化 p < 0.0001（经 McVary 等人许可转载。[    127    ]）  

已经进行了多项高质量的双盲 RCT，比较了 PDE5I 和安慰剂（表  12.9  ）。在 IPPS 方面，所有研究都发现接受 5 mg 或更高剂量他达拉非治疗的患者有统计学意义的改善。治疗与安慰剂标准平均差 (SMD) 为 1.5–3.0 分（SMD p < 0.05）。每天 2.5 mg 他达拉非与次优反应相关。在开放标签试验中最初每天服用 2.5 毫克的患者（Donatucci 等人，2012 年）如果每天服用 2.5 毫克，则在 12 周后IPSS 改善了 3.1 分，随后在 1 年开放标签期后又改善了 2.5 分。他们每天服用 5 毫克。最初接受 5、10 或 20 mg 的患者在开放标签期间的 IPSS 变化很小（-0.2 至 0.8）。埃格迪等人。[  [ 42   ] 没有发现给予 12 周 2.5 毫克的患者的 IPSS 有统计学意义的变化，但确实发现给予 5 毫克的患者有 2.3 分的显着改善。在上述所有 RCT 中，当给予 5 mg 或更多时，IPSS 储存子分数和排尿子分数显着更高。几项研究还发现，安慰剂和 5 mg 或更高剂量的他达拉非之间的BII、CGI-I 和 PGI-I 评分存在显着差异[   42、147、158、181   ]。在他达拉非的所有剂量下，IIEF-EF 评分均显着改善。只有 1 项研究 [ 42] 显示 Qmax 显着增加（2.4 mL/h 对比安慰剂为 1.2 mL/h，p < 0.05）。值得注意的是，接受安慰剂的患者的 IIEF、BII 和 IPSS 相对于基线的变化通常大于安慰剂和治疗组之间的平均差异，这表明服用他达拉非本身的想法会强烈影响患者对其症状的感知。

表 12.9 PDE-5I 随机对照试验总结及其对 BPH 症状和勃起功能障碍的影响  

根据最近的一项荟萃分析，α-受体阻滞剂的平均 IPSS 改善（不是 SMD 与安慰剂相比）在 3-9 个月后为 -4 至 -6 点 [   6   ]。在 Avodart 和坦索罗辛联合研究中，度他雄胺在 15 个月后的平均 IPSS 改善为 -4.8 分 [   158   ]。与他达拉非相关的 IPSS 与这些值相当（见表  12.9  ）。

最常见的副作用是头痛、消化不良、背痛和鼻咽炎 [   25   ]。在来自三项主要研究 [   25   ] 的汇总数据集中，>90% 的副作用报告为轻度或中度严重程度。这些研究的停药率为 4 %，而安慰剂治疗组为 1.6 %。基于这些数据，他法拉非可安全用于患有 BPH/LUTS 和 ED 的患者。

比较 PDE5-I 和其他 BPH/LUTS 药物的证据很少。奥尔克等人。[   147   ] 将患者随机分配至安慰剂 (n = 172)、他达拉非 5 毫克/天 (n = 171) 或坦洛新 0.4 毫克/天 (n = 168)，持续 12 周。使用他达拉非（-2.1；p = 0.001）和坦索罗辛（-1.5；p = 0.023）治疗 12 周后，IPSS 与安慰剂相比显着改善。他达拉非和坦索罗辛早在 1 周就出现改善（-1.5，p < 0.01）。与安慰剂相比，BPH 影响指数在首次评估时（第 4 周）使用他达拉非（-0.8；p < 0.001）和坦洛新（-0.9；p < 0.001）和 12 周（他达拉非 -0.8；p = 0.003；坦洛新 -0.6）显着改善; p = 0.026) (图  12.7  ）。与安慰剂相比，使用他达拉非（均 p < 0.05）但使用坦洛新（p > 0.1）时，IPSS 生活质量指数和治疗满意度量表-BPH 有所改善。与安慰剂相比，他达拉非（4.0；p < 0.001）但坦索罗辛（-0.4；p = 0.699）没有改善 IIEF-EF。与安慰剂相比，他达拉非（2.4 ml/s；p = 0.009）和坦洛新（2.2 ml/s；p = 0.014）的Q max显着增加。不良事件概况与之前的报告一致。这项研究的局限性在于无法直接比较他达拉非与坦索罗辛。数据表明，与安慰剂相比，他达拉非或坦索罗辛单药治疗在 LUTS/BPH 症状和 Q max方面具有显着且数值相似的改善. 然而，只有他达拉非能改善勃起功能障碍。因此，每日他达拉非是治疗 ED 和 BPH/LUTS 的可行选择。

图 12.7

(A) 国际前列腺症状总分和 (B) 良性前列腺增生影响指数的基线变化。数据代表最小二乘均值变化加上或减去标准误差。LS最小二乘法、EP终点、协方差的ANCOVA分析。* p  < 0.05 与基于 ANCOVA 的安慰剂相比（经 Oelke 等人许可重印。  

几项研究还研究了在 ɑ-受体阻滞剂或 5-ɑ-还原酶抑制剂 (5-ARI) 之外实施他达拉非是否提供额外的好处。加奇等人。[   60   ] 对 RCT 进行了荟萃分析，研究了 RCT ɑ-阻滞剂与 ɑ-阻滞剂和 PDE5I。共有 5 项随机对照试验研究了 216 名男性，全部为 12 周，被纳入分析。荟萃分析得出结论，联合治疗可进一步改善 IPSS（-1.85，95 % CI：-3.73–0.00）、IIEF（3.6，95 % CI：0.91–2.16）和 Q max(1.53, 95 % CI: 3.07–4.12) 与 ɑ-受体阻滞剂单一疗法相比。副作用轻微，很少导致双臂治疗终止。对涉及 464 名患者（联合组 277 名）的 5 项 RCT 进行了荟萃分析，比较了单独的 PDE5I 与 PDE5I 和 ɑ-受体阻滞剂 [   208   ]。所有研究都进行了 12 周。严等人。得出结论，与单药治疗相比，联合治疗可进一步改善 IPSS（-4.21，p < 0.005）、IIEF（2.25，p < 0.05）和 Q max（1.43，p = 0.007）。副作用轻微，很少导致双臂治疗终止。在一项双盲随机对照试验中，Casabe 等人。[   27  ] 将 696 名男性随机分配到安慰剂/非那雄胺 5 毫克与他达拉非 5 毫克/非那雄胺 5 毫克，持续 26 周。纳入标准是年龄≥45、IPSS ≥ 13、前列腺体积≥ 30 mL、Qmax 介于 4 和 15 ml/s 之间，以及 5-ARI 初治。联合治疗在 4 周（-4.0 对 -2.3，p < 0.001）、12 周（-5.2 对 -3.8，p < 0.001）和 26 周（-5.5 对 -4.5， p < 0.05)。联合治疗在 4 周（3.7 对 -1.1，P < 0.001）、12 周（4.7 对 0.6，P < 0.001）和 26 周（4.7 对 0.0，P < 0.001）时导致 IIEF 的变化显着更大。联合治疗患者的 PGI-I 评分也有所改善（p < 0.05），但 CGI-I 评分没有改善。在另一项双盲 RCT 中，695 名男性被随机分配接受安慰剂/非那雄胺 5 毫克对比他达拉非 5 毫克/非那雄胺 5 毫克，持续 26 周 [   69  ]。纳入标准为年龄≥45、BPH/LUTS ≥ 6 个月、IPSS ≥ 13、5-ARI 初治和前列腺体积≥ 30 mL。在有和没有 ED 的男性中，与非那雄胺/安慰剂相比，联合治疗在 4 周、12 周和 26 周时导致 IIEF 显着改善。ED 患者的 OR 达到最小临床重要差异 (MCID)，定义为 IIEF-EF 评分≥4，在 4 周时为 5.32 (p < 0.001)，在 12 周时为 3.05 (p < 0.001)，在 3.46 时26 周（p < 0.001）。这些 RCT 提供了证据，当将 PDE5I 添加到 a 受体阻滞剂或 5-ARI 时，可为 BPH-LUTS 和 ED 提供额外的好处。

性腺机能减退症的治疗：使用睾酮的老年男性

患有症状性性腺功能减退症的男性的治疗方法是补充睾酮。有多种递送方法，包括可注射、可植入小丸、口腔贴剂、透皮贴剂、鼻喷雾剂和凝胶 [   118   ]。尽管存在副作用，但睾酮替代疗法已被证明可以改善肌肉质量、能量水平和骨骼强度。在患有严重性腺功能减退症的老年男性中，睾酮治疗可有效增强勃起的强度和维持勃起  。在没有性腺功能减退的情况下，补充睾酮已被证明可以改善对西地那非的反应 [   173   ,   174  ]。Aversa 等人。证明在 ED 和低正常雄激素水平的患者中，短期睾酮给药增加了睾酮（总和游离）水平，并可能通过增加刺激期间阴茎的动脉流入来改善对西地那非的勃起反应 [   7   ]。

关于性腺功能减退症的正常下限以及老年男性的正常水平存在争议。目前还没有定义老年男性性腺功能减退症的黄金标准 [   165   ]。塞夫特尔等人。[   167  ] 试图提供有关 T 替代治疗靶点的指导。来自 Testim 3 期研究的性腺功能减退男性受试者（总 T ≤ 300 ng/dL，n = 406，平均年龄 = 58）报告一种或多种低睾酮症状被随机分配到 T 凝胶组（50 毫克/天和 100 毫克/天)、T 贴片或安慰剂。获得了 T 的 24 小时药代动力学曲线。在第 30 天和第 90 天评估的 3 个主要终点是性交频率、每周 7 天的夜间勃起，以及通过李克特型量表测量并计算为平均每日得分的性欲变化。在第 30 天，100 毫克/天 T 凝胶与 50 毫克/天 T 凝胶、T 贴片和安慰剂相比，性欲显着增加（分别为 1.2 与 0.4、0.7 和 0.4）。与使用 50 mg/天 T 凝胶或安慰剂的患者相比，使用 100 毫克/天 T 凝胶的患者也注意到夜间勃起频率显着增加（51 % 对 30 % 对 26 %）。最后，100 毫克/天 T 凝胶组与 T 贴剂或安慰剂组相比，性交频率显着增加（分别为 39 % vs 21 % vs 24 %）。与安慰剂相比，第 90 天 100 毫克/天的 T 凝胶在性欲和夜间勃起方面的结果相似。这些数据证明了恢复血清 T 浓度和改善某些性功能参数之间的明确关系。我们建议需要阈值 T 水平才能显着影响性功能的改善。夜间勃起的阈值水平约为 400 ng/dL，性交的阈值水平约为 500 ng/dL，和 600 ng/dL 用于性欲。在所有 3 个参数中，血清 T 水平最低（0-300 ng/dL）的受试者组和血清 T 水平次之（300-400 ng/dL）的受试者组之间的性功能没有显着差异。夜间勃起 dL，性交 300-500 ng/dL，性欲 300-600 ng/dL，P = 0.16）（图 1）。  12.8   ) [   167   ]。

图 12.8

每日性欲评分和平均 C平均（0-24 小时）血清睾酮水平（ng/dL）与基线的平均变化；夜间勃起和性交频率增加和平均频率变化的受试者百分比（经 Seftel 等人许可改编。[    167    ]）（a）每日性欲评分，（b）夜间勃起频率，以及（c ) 睾酮治疗后平均 Cavg (0–24 h) 血清睾酮水平 (ng/dL) 为 0-300、300-499 和 500+ 的患者的性交频率  

最近一项来自睾酮试验的多中心 RCT [   178  ] 评估了 T 对男性健康各个方面的益处。这项研究调查了 790 名年龄在 65 岁或以上的男性，他们的 T 水平低于 275 ng/dL，并且至少有一项关于性功能、身体功能或活力的投诉。男性被随机分配到 T get 与安慰剂 1 年。这项研究报告了 Androgel（1% T 凝胶）在 1 年内在几项自我报告的性功能测量方面的一些好处。与安慰剂组相比，治疗组的主要终点 PDQ-Q4 评分对于患有性功能障碍的男性高出 0.58（p < 0.001），在所有睾酮试验参与者中高出 0.62（p < 0.001）。就身体机能和活力而言，T 替代疗法的益处非常有限。心血管或前列腺不良事件的风险没有增加。

存在新的 T 凝胶配方，包括 Androgel 1.62 %、Testim、Axiron 和 Fortesta。T 贴片 (androderm) 可作为口腔制剂、丸剂 (testopel) 或标准肌肉注射  。口腔准备是每天两次应用到内牙龈。T 颗粒是皮下注射，通常每隔 3-4 个月进行一次。标准的 T 肌内注射由患者或护理人员每隔 1-3 周注射一次。鼓励读者评估每种特定产品以熟悉这些化合物。

大多数 T 替代品的副作用包括对凝胶、贴片或肌肉注射的局部皮肤反应、红细胞增多症、BPH/LUTS 症状恶化、血清 PSA 增加、足部水肿、男子女性型乳房、短暂性少精症或无精子症以及睡眠呼吸暂停恶化。为此，内分泌学会指南 [   20  ] 建议不要在患有乳腺癌、前列腺癌、未评估的前列腺结节、未评估的 PSA 升高、血细胞比容 >50 %、与 AUA 症状评分 >19 相关的严重 LUTS 和失代偿性充血性心力衰竭的患者中使用睾酮。还应定期监测患者的治疗效果和副作用。内分泌学会指南建议定期评估 T 水平、血细胞比容、PSA、骨矿物质密度以及病史和身体检查以寻找症状变化。正如我们将在下一节中讨论的那样，有新的证据表明，>65 岁且患有多种心血管合并症的男性可能会在补充 T 后增加心脏事件。有关详细信息，请参阅完整指南 [   20   ]。

FDA 最近发布了一个“黑匣子”警告，说明一旦患者将 T 凝胶转移到他的身体、伴侣或孩子身上，就有可能转移。当 T 凝胶涂抹在暴露的皮肤表面并且患者与伴侣/孩子接触时，就会发生这种情况。凝胶涂在皮肤上后大约需要 2-6 小时才能干燥。在开具 T 替代疗法时，必须向患者提供这种适当的咨询  。

治疗终点通常包括治疗范围内的 T 水平和症状的缓解。如果初始给药方案未实现症状缓解，T 水平可以提高到更高的治疗范围。

虽然 T 替代疗法在患有已知前列腺癌的男性中是禁忌的，但正在为接受前列腺癌治疗的特定男性提供 T 替代疗法的运动正在进行中。这是一个极具争议的领域，仍在调查中 [   134   ,   166   ]。

虽然根据内分泌学会指南，AUA-SS >19 的患者禁用 T 替代，但有多项小型研究表明，使用 T 不会恶化 LUTS，实际上可能会改善LUTS [ 87、166、180   ]  。然而，缺乏良好的证据，根据最近的两项系统评价，大多数关于 T 替代和 LUTS 的研究都使用中重度 LUTS 作为排除标准 [ 87 , 166 ]。也有证据对未经治疗的 OSA 患者使用 T 的禁忌症提出质疑。几项小型研究表明，T 可安全用于未经治疗的 OSA 患者，这表明 OSA 不应成为绝对禁忌症 [ 77 ,  94   ,   166   ]。

老年男性睾酮安全性的最新进展

在患有症状性性腺功能减退症的年轻男性中使用睾酮从未受到质疑——睾酮的使用在性功能、情绪、幸福感、力量、BMD、骨骼质量和第二性征方面提供了益处，并且在该患者群体中具有良好的安全性[   179   ]。然而，最近的证据严重质疑睾酮在与年龄相关的性腺功能减退症中的安全性，特别是在那些有轻微烦人症状的患者中。这些发现导致 FDA 要求睾酮产品标签在产品标签中阐明“这些药物的益处和安全性尚未确定用于治疗由于衰老引起的低睾酮水平”和“可能增加心脏病发作和服用睾酮的患者中风” [   51  ,   53   ]。

几项较小 RCT 的较早荟萃分析表明，老年男性使用睾酮与心血管事件增加无关 [   24   ,   50   ]。然而，最近来自老年男性“TOM”试验的睾酮数据引起了一些关注，即睾酮替代疗法在患有多种基线合并症的老年、体弱男性中的心血管风险 [   12  ]。这些作者研究了 65 岁或以上、行动受限且总血清 T 水平为 100–350 ng/dl (3.5–12.1 nmol/l) 或游离血清睾酮水平低于 50 pg 的社区男性/ml (173 pmol/l)。这些男性被随机分配接受安慰剂凝胶或 T 凝胶，每天使用 6 个月。在 6 个月期间，治疗组 106 名患者中有 23 名发生心脏事件，而对照组 103 名患者中有 5 名发生心脏事件。这些心脏不良事件包括死亡、中风、心肌梗死和晕厥。由于不良事件的巨大差异，试验在招募完成前停止。该研究还表明，使用 T 凝胶的患者发生皮肤病事件和任何需要转诊的不良事件的发生率较高。

在一项回顾性队列研究中，研究了在退伍军人事务 (VA) 医疗保健系统中接受过冠状动脉造影的睾酮 <300 ng/dL 的男性 [   193  ]。血管造影后开始接受睾酮治疗的 1223 名患者的不良事件概况与未接受睾酮治疗的 7486 名患者使用 ICD-9 代码进行心肌梗塞和缺血性卒中进行比较。这些受试者中的大多数患有多种医学合并症，例如冠状动脉疾病（> 50 %）、高脂血症（> 80 %）、糖尿病（> 50 %）和高脂血症（> 90 %）。尽管接受睾酮治疗的患者合并症较少，但在 3 年的随访中，不良心脏事件（缺血性卒中、心肌梗塞和死亡）的发生率为 1.29 HR (P < 0.05)。这项在退伍军人人群中进行的研究进一步支持了这样一种理论，即在患有心血管疾病的老年男性中使用睾酮可能是有风险的。

另一项大型回顾性研究调查了美国 Truven Health MarketScan 商业索赔和遭遇数据库中睾酮的使用和非致命性心肌梗死的风险 [   58  ]。根据 ICD-9 代码，将填写睾酮处方（任何处方集）后 90 天的 MI 发生率与填写处方前 52 周的 MI 发生率进行比较。该研究共纳入 167,279 名患者，其中包括 25,767 名 65 岁以上的患者。MI 的总体处方后/处方前比率 (RR) 为 1.36 (95 % CI: 1.03–1.81)。对于年龄 > 65 岁的患者，该 RR 为 2.19（95 % CI：1.27-3.77），而对于 > 65 岁的患者，使用 PDE-5 抑制剂的患者的 RR 为 1.15（95 % CI：0.83-1.59）。在 65 岁以下的男性中，有心脏病史的患者的 RR 为 2.07（95% CI：1.05–4.11），而没有心脏病史的患者的 RR 为 0.91（95% CI：0.60–1.37）。PDE5-I 的 RR 在任何患者群体中均未显着升高，表明其安全性不受年龄或合并症的影响。然而，正如 Seftel 和 Morgentaler [  168   ] 已经指出，这项研究设计是次优的，并且受到不准确的报告和偏见的影响。

更复杂的是，上面提到的最近的睾酮试验 [   178   ] 表明，T 替代 1 年没有统计学上显着的心血管或前列腺风险。然而，正如作者将承认的那样，他们的研究不足以检测不良事件的差异，并且排除了患有严重心脏问题或前列腺问题的男性。在他们最近的荟萃分析中，Seftel 等人。没有发现任何 I 级研究支持 T 替代与 CV 疾病之间的关联 [   165   ]。

虽然大多数证据表明缺乏证据表明补充 T 对老年男性有害，但不应忽视 TOM 试验和 2 项大型队列研究的结果。人们必须权衡这些试验中提供的数据与最近的睾酮试验和早期睾酮对心血管症状、死亡率和代谢综合征影响的研究的证据。医生还必须仔细评估患者主诉的性质和他们的整体医疗状况，以确定补充 T 是否是最佳选择。例如，单独患有 ED 且 T 值较低的患者可能更适合 PDE5-I。与活力相关的主诉患者可能无法从 T 置换中受益。

射精功能障碍

老年男性的射精功能障碍可表现为快速或延迟射精。这两个实体都很难在流行病学上量化。老年男性的延迟射精（在时间方面没有明确定义）很可能是射精途径的神经病变和前列腺环境变化的组合。神经病可能由糖尿病、维生素缺乏、解剖脊柱问题、CNS问题、甲状腺问题、前列腺经尿道切除术后、影响骨盆神经的任何骨盆手术（即，根治性前列腺切除术）或其组合引起。前列腺在年轻人中主要是一个生殖器官，随着年龄的增长，它会变成一个腺体较少、纤维化较多的器官，因此分泌较少。这可能会导致“延迟”射精。延迟射精被认为是年轻男性的心因性起源和老年男性的器质性。一般来说，延迟射精很难治疗，因为上面提到的许多疾病过程都是慢性的，因此不太可能纠正延迟射精。

老年男性的早泄也是一个谜 [   196   ]。早泄的定义有些难以捉摸，因为全球研究反映了“正常”射精期的差异 [   197   ]。在一项大型跨国研究中，阴道内射精潜伏期（IELT，它是快速射精的必要条件）的平均值为 5.7 分钟，中位数为 6.0 分钟（范围：0.1-52.1 分钟）。土耳其男性的 IELT 中位数最短（4.4 分钟）。来自英国的男性雅思成绩最长（10.0 分钟）。包皮环切术和避孕套的使用对 IELT 中位数没有显着影响。与人群中位数相比，对潜伏时间不满意的受试者的 IELT 中位数略低 5.2 分钟。

早泄或快速射精在历史上按时间定义为勃起 1-2 分钟的射精。目前的定义包括快速射精和痛苦。尽管阴道内潜伏期被用作快速射精的晴雨表，但这种快速射精的定义可以独立于阴道渗透[   2   ]。

早泄 (PE) 是患者中非常常见的性功能障碍，其患病率估计在 3% 至 20% 之间 [   148   ]。请回想一下前面讨论过的以下数据。在国家健康和社会生活调查的年轻男性和女性队列中，31% 的男性有一些性功能障碍，最常见的是射精功能障碍 [   195   ]。

快速射精可能是对勃起功能障碍的反应，因此一旦 ED 得到纠正，可能会自行纠正。或者，快速射精可能是终生的，并且可能只是作为老年男性的问题浮出水面。快速射精被认为是年轻人的部分遗传因素。在一项包含 1196 名芬兰男性的基于人群的样本中，33-43 岁双胞胎的快速射精受到中度遗传影响 (28%) [   81   ]。这种遗传关系尚未在老年男性中建立。

射精功能障碍的诊断

男性射精功能障碍的诊断基于病史。上面提到的问卷也可能是[   159   –   161   ]。快速射精和延迟射精仍然是临床医生具有挑战性的领域。

射精功能障碍的治疗

随着对男性性功能障碍的兴趣和临床研究的增加，很明显，不仅心理因素，而且器质性、神经生物学和遗传因素都可能在早泄中发挥重要作用（PE [   148   ]）。尽管大多数早发性肺栓塞患者都存在心理问题，但心理学方法对肺栓塞的影响尚未得到充分研究，并且缺乏基于最近 Cochrane 的长期数据 [   128  ]。作者指出，关于心理干预治疗 PE 的有效性的证据薄弱且不一致。四项 RCT 中的三项报告了我们的主要结果（IELT 改善）。大多数研究的样本量都很小。Masters and Johnson 的早期成功率（97.8 %）无法复制。一项研究发现，与等待名单上的患者相比，性交持续时间、性满意度和性功能以及行为治疗比基线有显着改善。一项研究表明，氯丙嗪和行为疗法的结合优于单独使用氯丙嗪。需要对更大组样本进行随机试验来确定心理干预在治疗 PE 中的作用。

FDA 批准的 PE 口服疗法目前不可用。达泊西汀几年前被研究作为一种潜在的选择 [   126   ]。达泊西汀是一种强效 SSRI，在计划性接触前 1-3 小时按需给药。达泊西汀 30 和 60 mg 已在五项双盲、安慰剂对照 RCT 研究中进行了评估，涉及 6081 名 ≥ 18 岁。结果测量包括秒表测量的 IELT、早泄概况 (PEP) 项目、PE 中的临床全球变化印象 (CGIC) 和不良事件。两种剂量的达泊西汀与安慰剂相比，平均 IELT、所有 PEP 项目和 CGIC 均显着改善（所有参数 p < 0.001）。最常见的不良事件是恶心、头晕和头痛。对经过验证的评分量表的评估表明，使用达泊西汀没有与 SSRI 类别相关的影响 [  30   ]。达泊西汀未获得 FDA 批准在美国使用，但已在其他几个国家获得批准。

射精功能障碍也可能是由潜在的医疗状况或药物引起的。在这些情况下，治疗将涉及逆转潜在的病因。例如，性腺功能减退症可能导致射精延迟，在这种情况下，患者应在广泛讨论睾酮治疗的风险和益处后考虑更换睾酮（见上文）。如果 ɑ 受体阻滞剂导致逆行射精很麻烦，患者应该重新考虑他的 BPH/LUTS 方案。

老龄人口中的性病

随着人们年龄的增长和重新进行性活动，性传播疾病变得更加普遍。根据 2009 年 CDC 的一份报告，50 岁以上就诊的 HIV 患者比例从 1997 年的 17% 增加到 2007 年的 27% [   23   ]。虽然通过输血传播 HIV/AIDS 的情况有所减少，但通过性交和多个性伴侣传播的其他病例来源增加了记录在案的病例数 [   185  ]。老年人口中艾滋病毒/艾滋病的危险因素与年轻人相同——性接触、多性伴侣、性病、药物滥用和静脉注射毒品。根据 2008 年全国性健康和行为调查，在 50 岁以上的人群中，与 91.5% 的临时伴侣、76.0% 的朋友、69.6% 的新朋友和 33.3% 的新朋友进行性交时未使用安全套交易性伴侣的百分比 [   116   ]。

老年人特别容易出现 HIV/AIDS 后遗症，这主要是因为与衰老过程相关的体液和细胞介导的防御机制下降 [   40   ,   62   ]。老年人群更容易受到机会性感染，例如结核分枝杆菌、带状疱疹和巨细胞病毒。由于润滑减少和阴道壁变薄，绝经后妇女特别容易在性交过程中感染 HIV [   86   ,   172   ,   205  ]。HIV 血清转化后的进展模式更具侵略性，对抗逆转录病毒治疗药物的反应较小。老年人还存在其他合并症，一旦感染了艾滋病，他们就容易过早而迅速地死亡，因为多个系统会更快地受到损害。事实上，许多老年人甚至在诊断出 HIV 感染之前就死于AIDS [   86、172、205   ]。

老年患者的艾滋病毒/艾滋病治疗与普通人群相同。由于老年人通常会因合并症服用额外的药物，因此更容易发生相互作用和不良反应。在老年人中，抗逆转录病毒治疗应以低剂量开始，并在密切监测下逐渐增加。不幸的是，这些患者群体的健康和认知能力受损，无法充分应对 HIV 的初步诊断以及通过治疗计划的身体和情绪压力 [   108   ]。诊断出患有 HIV/AIDS 的老年患者需要额外的支持以及在临终问题的背景下权衡 HIV/AIDS 治疗的风险和益处的讨论。

由于老年人群中 HIV 和其他 STD 的巨大风险，应该向老年人强调，年龄本身并不是这些疾病的障碍。对于经历记忆丧失的老年患者，除了评估其他神经系统疾病外，还应进行梅毒检查 [   172   ,   205   ]。其他更常见的性传播疾病，如淋球菌性尿道炎、阴道炎、滴虫病和衣原体感染，在老年人群中与年轻患者一样普遍，一旦发现应进行适当治疗 [   156   ]。在疗养院和辅助生活设施中，如果认知障碍者出现性病，则应考虑对其进行性侵犯 [   172   ,  205   ]。这些不同的问题和统计数据强调了全科医生在老年人群中确认安全性行为的重要性。

合并症

共病过程会对性健康产生显着的负面影响，尤其是在老年人群中。疾病状态通常会导致低能量水平、疲劳、疼痛、损伤、肌肉无力和妨碍性关系的心理障碍 [   86   ,   136   ]。需要手术干预的情况会影响解剖功能（例如截肢、结肠造口术、泌尿造口术等）并扭曲自我形象（例如疤痕、烧伤）和降低自尊心，导致性吸引力问题 [   86  ]。很多时候，即使在疾病状态消退之后，患者也会避免进行重大的性接触。例子包括前列腺切除术后患者，因为患者可能无法勃起或心肌梗塞 (MI) 后患者，因为他或她害怕在性交过程中发生第二次 MI。最近发布了针对临床医生的最新指南，以帮助 MI 后患者和其他患有心血管疾病但希望恢复性活动的患者 [   98   ,   111   ,   131  ]。可能需要进行心血管评估，以评估患者恢复性交所需的身体能力和心血管需求。在一个伴侣经历改变生活的状况或手术后，两个性伴侣都应该对性活动有认识和舒适。

CVA 后患者可能出现麻痹或性欲降低和性高潮减弱。中风后无力可能是单方面的，有时可以通过在进行性活动时的替代体位来解决 [   86   ,   136   ])。人们还担心用于治疗某些疾病的药物可能会导致性功能障碍。

糖尿病是男性 ED 的一个重要促成因素，也会对女性的性行为产生负面影响。DM可导致阴道分泌物减少并降低性欲。DM 的不同后遗症，例如导致失明的视网膜病变、截肢、需要透析的肾功能衰竭、周围神经病变和慢性疼痛都可能阻碍性功能 [   62   ]。慢性关节炎可引起疼痛和关节肿胀，限制性交时的活动范围 [   85   ]。

术后患者，包括所有形式的手术，可能会出现疼痛、疤痕和淋巴水肿等副作用，所有这些都会干扰患者进行性活动的欲望和能力。患者的伴侣也可能发现难以应对其伴侣的性困难和不足，并且在这些情况下可能感觉不到任何性吸引力 [   86   ,   136   ]。手术后关系的身体和情感成分都会造成沉重的损失。大多数子宫切除术后的女性在手术后发现性交时的欲望和享受都减少了；然而，少数人的性活动得到了改善，因为他们的子宫切除术前症状和疼痛消失了 [   67   ]。

在男性中，最常见的非皮肤恶性肿瘤是前列腺癌。对于所提供的任何治疗方式，包括开放式或机器人根治性前列腺切除术、外束放射或近距离放射治疗，都会严重关注尿失禁、阳痿和性欲减退 [   83   ]。前列腺切除术，如果不保留神经，可能会抑制自发勃起的恢复。此外，一些男性认为前列腺切除术是对其男性性行为的攻击，并在术后遭受相当大的心理伤害，从而降低性欲和性功能 [   4  ]。根治性前列腺切除术导致的尿失禁也会对老年人的性行为产生负面影响。夜尿、尿床、性交时害怕失禁都会降低性欲和性活动。使用凯格尔运动来改善自制力和适当的药物有时可以克服这些副作用，并可能改善老年男性的性功能 [   120   ]。前列腺切除术后男性对于老年患者的勃起功能障碍的治疗具有相同的选择。

除了器质性合并症外，还必须考虑与性功能障碍有关的慢性心理疾病。抑郁和焦虑是美国男性和女性中严重且普遍的疾病 [   105   ]。就像鸡和蛋的故事一样，抑郁和焦虑可能先于并导致性功能障碍，也可能是性功能障碍的结果。虽然心理治疗和药物治疗可以在疾病程度上提供实质性的缓解和临床改善，但一些抗抑郁药具有性副作用，使这些药物在治疗性功能障碍方面适得其反。

宗教和文化方面

在人口老龄化中，许多在他们童年时代教给他们的信条和宗教哲学在他们成年后发挥了重要作用。一些文化在宗教基础上将性及其表达描绘成罪恶和黑暗的画面。其他人则允许更多的自由和洞察力。在某些情况下，由于内疚和压抑的感觉，先前的宗教教义会使老年人无法体验令人满意的性关系。因此，泌尿科医师和医生必须解决这些宗教感受，并尝试以理解和补充患者宗教背景的方式对性功能障碍进行治疗 [   76   ]。

结论

总之，性行为仍然在老年人的健康和总体福祉中发挥着主要作用。随着男性和女性年龄的增长，健康的性生活会对身体、心理、情感和精神产生多种影响 [   96  ]。老年人的健康性意识提供了更充实的生活方式，并显着提高了生活质量。尽管有一些挑战和疾病会影响一个年龄的性行为，但这些障碍可以得到治疗，有时甚至可以彻底克服。随着越来越多的美国人活得更长，泌尿科医生和全科医生接受这样一个事实变得越来越重要，即性生活不会随着年龄的增长而消失，而且许多老年人拥有并享受令人满意的性体验。凭借平衡和健康的生活方式、针对医疗状况的最佳治疗、进步和医学突破，所有高龄人士都可以享受性福祉。

结语

作者感谢为该领域做出贡献的众多研究人员。本章反映了他们在性医学领域投入的大量时间。

在这门学科中取得成功的关键是要记住，这些患者是一个独特的群体，需要理解和耐心来帮助他们实现目标。

老年人面临着独特的挑战，虽然这些挑战不仅限于他们的年龄组，但在他们的年龄组中肯定更为常见，例如性功能障碍、失去伴侣、认知障碍、脆弱、行动不便和心血管疾病。随着数据的出现，激素疗法受到了审查，这些数据表明激素替代疗法可能会产生负面影响，从而为如何评估和治疗激素缺乏的老年男性和女性带来不确定性。性功能障碍的治疗改编自描述低年龄范围（50 岁和 60 岁）队列治疗方案的文献。将这些治疗应用于老年患者需要深思熟虑并了解个人的需求。社会习俗常常将老年患者置于一个不舒服的位置，因为患者可能被视为家庭的家长或家长，但在他们重新参与被认为是在年轻人的领域。临床医生必须整合丰富的知识，并将其与技巧、关怀和同情心相结合，所有这些都以非评判的方式成为这些患者的有效倡导者。我们希望在帮助临床医生和患者实现目标方面提供一些帮助。临床医生必须整合丰富的知识，并将其与技巧、关怀和同情心相结合，所有这些都以非评判的方式成为这些患者的有效倡导者。我们希望在帮助临床医生和患者实现目标方面提供一些帮助。临床医生必须整合丰富的知识，并将其与技巧、关怀和同情心相结合，所有这些都以非评判的方式成为这些患者的有效倡导者。我们希望在帮助临床医生和患者实现目标方面提供一些帮助。