依托考昔在关节置换手术中的应用

人工关节置换术是用于治疗重度骨关节炎（osteoarthritis，OA）成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。对于重度膝关节多间室OA，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的中远期疗效确切，尤其在缓解疼痛以及改善关节功能方面均有显著效果。相比保守治疗，膝关节置换术能够显著改善重度膝关节OA的疼痛和功能，患者的生活质量、WOMAC评分、美国膝关节学会评分等在中长期随访时均有显著提升。

全膝关节置换术已广泛开展，但围术期镇痛一直是困扰临床的主要问题之一。在加速康复外科（enhanced  recovery  after  surgery，ERAS）理念的引导下，TKA术后快速康复标准也在逐步完善。对TKA患者实行ERAS模式管理，可以改善预后，提高满意度，降低并发症发生率，进一步缩短住院时间，大幅节约开支。

阿片类药物是使用最早的TKA术后镇痛药物，然而单纯应用阿片类药物镇痛效果不完善，且相关的不良反应如恶心、呕吐、过度镇静、皮肤瘙痒和呼吸抑制等严重影响术后康复。控制围术期疼痛、降低阿片类药物使用以及相关不良反应是术后镇痛的重要原则，以区域神经阻滞为主导的多模式镇痛方法最为有效。

如何使用药物对关节置换手术围手术期疼痛进行管理？

专家意见：围手术期疼痛管理提倡多模式疼痛管理和预防性镇痛，即多种作用靶点的药物联合应用，多种镇痛途径联合应用，以达到单种药物最小剂量使用的目的。

根据患者合并疾病等情况，可采用NSAIDs联合阿片类药物为基础的多模式镇痛。胃肠道不良反应风险较高的患者，慎用非选择性NSAIDs，推荐选择性COX-2抑制剂。联合使用非阿片类中枢镇痛药（如曲马多）或阿片制剂（如吗啡等），应注意不良反应管理。

关节置换手术疼痛程度较为剧烈，且术后康复要求较高，其围手术期疼痛管理药物联用方案包括：局部麻醉药、NSAIDs类、阿片类及辅助镇静剂、抗焦虑药物。用药途径联合包括：神经阻滞、关节局部麻醉、患者自控镇痛、镇痛药物（外用或静脉或口服）等。

依托考昔用于预防性镇痛及术后镇痛效果明显

Renner等纳入60例患者的RCT显示TKA术前口服依托考昔可取得良好镇痛效果。

图片来自文献

Rawal等纳入778例患者的RCT显示在接受全膝关节置换术的患者中，术后使用依托考昔能减轻静息疼痛和减少阿片药物用量。

图片来自文献

附：NSAIDs相关的消化道风险分层

① 低危：无危险因素；

② 中危（1~2个危险因素）：年龄>65岁，大剂量使用NSAIDs药物，既往有消化道溃疡史或上消化道出血史，同时使用阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素；

③ 高危（＞2个危险因素）：中危危险因素+既往复合型溃疡史，尤其近期有溃疡史。此外，还应关注药物对心脑血管风险的影响。

参考文献：

[1]张小青,徐懋.膝关节置换术后多模式镇痛的进展[J].中国微创外科杂志,2019,19(06):552-555.

[2]朱月新,槐金艳,万明宇,张计成,焦建宝.老年患者全髋关节置换术围手术期镇痛的研究进展[J].医学综述,2020,26(12):2385-2390.

[3]邱贵兴,裴福兴,唐佩福,杨惠林,罗卓荆,赵宇,张忠民等,骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）.《中华骨与关节外科杂志》,2019年3月第12卷第3期

[4]B,Renner,G,etal.EuropeanJournalofPain,2011,16(6):838-848.

[5]RawalN.BmcMusculoskeletalDisorders,2013,14(1):1-14.

打赏