【迎建院50年】天津医科大学第二医院开展2022年第十二期MDT病例讨论会

为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办，各临床科室承办的MDT病例讨论会成功举办。第十二期由眼科带来“眼内首发的中枢神经系统淋巴瘤”病例分享。

眼科黄冠南副主任医师进行病例分享

病例分享 

患者男性，43岁，2021年10月因“左眼视力下降1月余”前往眼科门诊就诊。自述既往右眼视物不清5年，左眼间断模糊5年。 眼部检查：视力：右眼 手动/眼前，左眼 0.2。右眼前节（-），晶状体全层混浊，囊膜机化，眼底窥不清；左眼角膜后少量尘状KP，房闪（+），晶状体皮质及后囊下局限混浊，眼底隐见视盘界清色淡红，后极部视网膜平伏。眼部B超示：双眼玻璃体混浊；黄斑OCT可见：视网膜色素上皮层点状改变。眼底血管造影：双眼可见少许点状高荧光。 追问病史得知：患者于2016年1月首次出现右眼视物模糊，曾就诊于多家医院，诊断为“葡萄膜炎及白点综合征”等，给予球旁注射激素等药物治疗，效果不佳。2016年8月患者出现头晕头痛症状，颅脑强化MRI显示：左顶叶占位；PET-CT显示：颅脑病灶高摄取，其他部位无异常高信号（眼部病灶未显影）。行开颅手术切除肿瘤并进行病理分析，结果回报为中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤；遂采用甲氨蝶呤5g，全身化疗，化疗后颅脑病灶得以控制，眼部症状未改善。 2016年底左眼出现视物模糊，考虑眼部症状可能与颅脑淋巴瘤相关联，建议患者尝试再次化疗。2017年2月患者进行“甲氨蝶呤+美罗华，连续2轮”化疗后，左眼视力改善。病情稳定约2年，2019年7月及2020年7月出现左眼视力下降伴颅脑肿瘤复发，给予甲氨蝶呤、阿糖胞苷、美罗华、替莫唑胺等药物化疗。2021年4月在肿瘤科医生建议下行自体造血干细胞移植，移植后1个月病灶再次复发，继续化疗后颅脑病情好转。 直至2021年10月来眼科就诊时，颅脑病灶得以控制，左眼视力下降及视物模糊症状无改善。该病例眼部表现为原发还是继发？确切诊断为何？患者眼部疾患与颅脑病灶为同一疾病，颅脑病灶好转，视物模糊仍存在，后续治疗方案如何制订？       ‍  

带着这些疑问，与会专家从各专业角度对病例展开剖析，并进行充分讨论。

专家解读

神经外科李宏主任医师

目前淋巴瘤越来越普遍，发病率可能高达7%，此患者颅脑MRI图像不典型，临床诊断一般不会优先考虑为淋巴瘤。据文献报道，颅脑及眼部均存在淋巴系统，故均可产生淋巴瘤，而单纯中枢神经系统淋巴瘤以眼部首发的比例约为20%，此患者颅脑MRI病灶明显眼部体征较轻，考虑中枢系统淋巴瘤继发眼内可能性大。从神经外科角度分析，临床诊断倾向于颅内淋巴瘤的患者不考虑手术切除。目前规范化诊疗应遵循取活检病理、明确疾病、制订治疗方案。

医学影像科赵博主任医师

淋巴瘤在影像学上特点不明显，在大部分病例中病灶接近中线，但该表现作为诊断依据并不可靠，不易诊断，需进行强化MRI明确病灶。经过进一步检查后，较少出现坏死、出血、钙化、囊性变，典型表现有“尖角征、脐凹征、握拳征、裂隙征”。玻璃体视网膜淋巴瘤在影像学上无法显影，临床诊断较为困难。

核医学科董华副主任医师

患者于2016年初次行颅脑强化MRI检查显示：左顶叶占位不大，周围水肿明显且内部有坏死；PET-CT及影像学均不典型，临床诊断一般考虑为恶性程度较高的肿瘤，如：胶质母细胞瘤。因淋巴瘤发病率较低，故外院报告未将淋巴瘤作为首选诊断。中枢神经系统淋巴瘤作为恶性程度较高疾病，目前尚无统一诊断标准，最终确诊需要脑组织病理检查，影像学检查仅作为参考提示。

血液内科白洁主任医师

无论是中枢神经系统淋巴瘤还是眼内淋巴瘤均可归为一类恶性程度高预后差疾病，穿刺活检取病理是金标准。淋巴瘤复发率较高，严格遵循“强化疗+巩固+维持”治疗方案可减少复发，针对反复复发患者可进行自体干细胞移植或异体移植。该患者化疗方案有效但出现多次复发，自体干细胞移植后仍未阻止肿瘤复发，需足量足周期化疗，目前可以进行基因检测后加用特定靶向药物治疗。原发中枢神经系统淋巴瘤，单独放疗或放疗加化疗患者平均生存时间为10-16个月，反复复发的预后更差。

眼科许广昌主治医师

中枢神经系统淋巴瘤可首发于眼部，出现类葡萄膜炎体征，原发眼内淋巴瘤多伴有CNS肿瘤。玻璃体混浊、OCT上色素上皮层小结节样隆起、视网膜脉络膜黄白色病灶，警惕CNSL。多模影像学检查有助于判断，确诊依赖于细胞学及组织病理学。治疗需肿瘤科、血液内科、神经外科及眼科综合治疗。根据病情选择局部治疗或全身治疗，首选甲氨蝶呤+利妥昔单抗。

医务部主任邹颖

此次MDT病例讨论会不仅是一个多学科交流的平台，也是年轻医生汲取宝贵诊疗经验的源泉，希望大家通过MDT以提高疑难病例的救治率，更好地服务患者。医院精准医学中心即将落成，届时将提供各项检测服务，医务部将整合资源，组织全院临床医技科室持续进行病例分享和经验总结，为推进MDT的广泛应用贡献力量。

主办科室 | 医务部

承办科室 | 眼科

编辑丨党委宣传科

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