呼吸机的脱机

机械通气是针对各种形式呼吸衰竭患者的既定支持性治疗。尽管机械通气被广泛使用并具有明显的益处，但它并不是一种无风险的干预措施。长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院率和长期护理机构出院风险增加有关。本活动描述了用于从机械呼吸机中脱机的方法，并强调了跨专业团队协作在这些患者管理中的作用。

介绍

机械通气是针对各种形式呼吸衰竭患者的既定支持性治疗。尽管机械通气被广泛使用并具有明显的益处，但它并不是一种无风险的干预措施。长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院率和长期护理机构出院风险增加有关。对于大多数患者（70%），从机械通气中撤机是一个简单明了的过程。这通常需要在第一次自主呼吸试验通过后拔管。其余30%的患者对ICU医生来说是一个挑战。困难通常出现在慢性阻塞性和限制性肺疾病，心力衰竭，神经肌肉疾病以及其他潜在原因的患者中。在我们的讨论中，我们回顾了呼吸机成功撤机的最常见障碍以及各种拔管准备情况评估工具。

病因学

呼吸功能不全

可以说，这是患者无法从呼吸机上脱机的最常见机制。在最简单的形式中，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。

通气能力下降

机械通气持续时间延长，特别是当伴有被动通气模式时，可导致膈肌无力和萎缩。导致呼吸肌无力的其他因素包括过量使用类固醇、镇静剂和麻痹剂、危重病肌病、与脓毒症相关的全身性炎症反应、营养不良和不活动。所有这些因素都是ICU患者群体所固有的;他们一起将患者困在一个恶性循环中，更多的虚弱导致更难以脱机，导致ICU停留时间延长等等。

心血管功能不全

心力衰竭是另一个可能加剧呼吸机脱机过程的危险因素。在从机械通气到自主呼吸的过渡过程中会发生重要的生理变化。其中最显著的是胸内正压的丧失。这导致静脉回流到右心室的增加，以及前负荷和后负荷的增加。这在ICU患者群体中尤其重要，其中大多数患者的体液平衡呈正度不同。心脏工作的增加会增加心肌需氧量并诱发冠状动脉疾病患者的缺血。

评估

检查从机械通气中脱机的准备情况

尽管已知与长时间机械通气相关的危害，但许多患者仍然不必要地插管超过所需的时间。这种知识源于这样一个事实，即意外自拔管的患者有31-78%的再插管风险。这意味着相同的患者群体有22-69%的机会成功脱离机械通气。即使是最有经验的临床医生也可能低估了患者对呼吸机脱机的准备情况。

正是出于这个原因，主要的重症监护协会强烈鼓励实施每日镇静中断和自主呼吸试验的方案。然而，在考虑患者进行呼吸机脱机之前，以下问题是一个非常值得考虑的问题，以确保呼吸机脱机成功的最大机会：

导致机械通气的疾病过程是否得到解决或改善？

患者血流动力学是否稳定？无休克或需要加压器或显著心律失常

患者是否氧合充足？（吸入氧气的分数<50%和/或低PEEP要求）

患者是否充分清醒和沟通？（无脑病或精神状态明显改变）

请注意，上述任何参数的存在并不能保证脱机失败。反之亦然。由于临床判断有时可能高估或低估患者的准备情况，因此需要客观的衡量标准。理想情况下，这些指数应易于衡量并广泛适用。一些建议的指标与通气参数直接相关，例如分钟通气量（VE）或肺活量（VC）。其他指标与需氧量相关，例如动脉与肺泡氧比（Pao2/PAo2）、动脉氧与吸入氧分数的比值（PaO2/FiO2）或肺泡-动脉氧梯度（A-a梯度）。此外，一些参数检查呼吸肌强度，例如最大吸气压力（MIP）。有这么多指数的原因是它们都不是完美的。上述测试的性能存在很大程度的可变性，其预测值远非最佳。原因是这些指数只测量呼吸功能的一个方面，而脱机过程是复杂和多因素的。

呼吸浅快指数

定义为呼吸频率（f）与潮气量（VT）的比值，最初由Yang和Tobin1991描述。在他们的试验中，他们发现RSBI<105与撤机成功相关，而得分>105与撤机失败相关。报告的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为97%、64%、78%和95%。自最初的描述以来，他们的结果在随后的多项试验中得到证实，他们的测试已经获得了广泛的普及，并被整合到许多ICU的呼吸机解放方案中。

治疗

自主呼吸试验

应每天对患者进行评估，以确定是否准备好戒除机械通气。试验通常是 ICU 呼吸机解放方案的一部分，通常在患者满足前面提到的许多标准后开始。试验应在患者戒除镇静剂的情况下进行，使用最小的呼吸机支持（压力支持通气 PSV 为 5-8 mmHg 或更低和/或少量 PEEP）。有一些数据表明使用零PSV和零PEEP（称为ZEEP试验），这似乎与呼吸机脱机成功的机会较高相关。要使自主呼吸试验被认为是成功的，患者应该能够呼吸至少30分钟，没有血流动力学紊乱的迹象（呼吸频率<35，血压没有显著升高或下降，氧饱和度>90%），并且没有痛苦或焦虑的迹象。a通常与其中一个准备指数相结合，例如在每次试验开始和结束时计算的RSBI。其他需要考虑的因素包括呼吸道分泌物负荷、强烈咳嗽和保持充分觉醒的能力。试验成功后，通常进行袖带泄漏试验，拔除气管插管并停止机械通气。气囊泄漏测试是为了确保气管插管周围有足够的气体泄漏，在袖带放气后。这确保了气道是无明显喉水肿的专利。未能满足上述一个或多个参数通常与脱机失败和再插管的较高机会相关。这些患者应重新置于舒适、受控的模式，并给予适当的镇静剂。应进行仔细检查，以检查成功脱机过程的潜在障碍。值得一提的是，临床医生的判断是考虑拔管时的重要考虑因素。有经验的临床医生通常能够将所有数据组合在一起，并看穿明显失败的脱机参数。

拔管至无创通气 （NIV）

虽然以前被认为是一次失败的脱机尝试，但目前美国胸科医师学会（CHEST）和美国胸科学会（ATS）支持将患者拔管以进行预防性无创通气。多项研究将拔管与NIV相关联，ICU住院时间较短，死亡率较短。应考虑进行此类干预的患者包括高危插管患者，包括反复 SBT 失败的患者、晚期 COPD 或CHF 患者、高碳酸血症患者以及>65 岁的患者。

鉴别诊断

心功能不全

认知功能障碍

呼吸机制受损

代谢紊乱=

呼吸肌功能障碍

提高医疗团队协作

跨专业的脱机方法

对于照顾危重病人的临床医生来说，脱机机械通气通常成为一项艰巨的任务。它需要一丝不苟的日常评估和ICU护理团队之间的协作努力。最终决定应基于多种临床因素，并在仔细的临床医生评估后结合预测评分，这些评估通常受经验影响。在脱机方面，作为一个包括肺科医生，重症医生，麻醉师，呼吸治疗师和ICU在内的团队工作至关重要。任何人都不应该决定给病人脱机;有无数的单独脱机案例变坏了。每次脱机失败都与患者更高的发病率有关。重要的是要知道并理解，在任何特定时刻，机械通气的患者都比应该的要多。最后，从机械呼吸机上撤机绝不应该是紧急情况，最好在白天进行。

-Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.