【中医男科】王琦：四逆散加味治阳痿、早泄经验

“阳痿从肝论治”是王琦教授的重要学术观点，在临床遣方用药时也多遵此而行，并取得重大成果。常以四逆散治疗阳痿，就是其中具有代表性的用药方法。四逆散源自《伤寒论》，由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。方中柴胡舒肝伸阳，枳实行气开郁，合则调畅气机；芍药柔肝，甘草和中，酸甘相合，调柴胡之散，枳实之破，升降通达，协调无弊，共奏疏肝解郁、理气活血、调和肝脾、通达郁阳之功。男科临床凡见肝郁气滞、阳气郁遏、肝郁血阻、肝脾不和之症，均可用之化裁治疗。

一、论阳痿，治重调肝

历来论阳痿多责之肾虚，治重温肾壮阳，有效不效者，亦非鲜见。王琦教授据临证观察，结合现代医学认识，明确提出“阳痿从肝治”的论点；常谓当今社会，人们生活水平提高，身体素质增强，肾虚证已渐减少：饮食结构的改变，加之嗜食膏粱厚味、辛辣烟酒，湿热痰瘀为患不少；竞争意识增强，生活节奏加快，时常有所愿不遂，事与愿违者，情志致病增多。阴茎以宗筋为体，以气血为用，阴茎的勃起及勃起状态的维持需完整的神经反射弧、足量的动脉血液供应和有效的静脉回流阻滞三者协调始能完成，而这3个因素正常的生理，依赖于健全的神经系统（脑、脊髓、植物神经系统），这与肝主疏泄，调节情志的功能密切相关。因此，阴茎勃起取决于肝之功能状况。肝对性功能的作用，是通过肝血的充盈、濡养和疏泄气机来实现的，尤以疏泄功能更为重要。肝之经脉绕循阴器，既是气血灌注、濡养阴器的通道，亦是病邪（如湿热、痰浊、痰血等）客犯阴器的径路。凡此种种皆不离于肝，故治阳痿，当重调肝，主以四逆散疏利、宣通。肝气郁结甚者，加香附、川芎、九香虫，气血同求；肝郁化火者，加栀子、丹皮以清火兴阳；肝气横逆者，加石决明、牡蛎、羚羊角粉平肝镇逆；阳气郁遏者，加蜈蚣、王不留行、路路通以行气宣痹，伸阳通络：湿热下注者，加龙胆草、泽泻、萆薢、鱼腥草解毒利湿；瘀血阻络者，加僵蚕、大贝母、蜈蚣软坚消痰；寒滞肝脉者，加吴茉萸、丁香、肉桂疏利温通；肝血不足者，加熟地、紫河车、枸杞补血养肝；肝郁肾虚者，加淫羊藿、菟丝子、白蒺藜、蜈蚣疏肝益肾；肝郁脾虚者，加白术、茯苓、当归、蜈蚣肝脾同调。临床总据病情，权在变通之中。

【病案举例1】张某，43岁，干部，1994年9月12日初诊。阳痿伴失眠半年。平素体健，工作繁忙。于1994年春节过后出现失眠多梦，难以入睡，夜寐3～4小时，自服安定维持睡眠。伴头昏，神疲乏力，记忆力下降，继而性欲淡漠，发病前性生活每周2—3次，近半年来性生活减至每周0-1次，且阴茎勃起迟缓，硬度差，勃起角度<90度，难以插入阴道，勉强行房．亦只l—2分钟即泄精，无快感，神情焦虑，夫妻感情尚可，吸烟每日20支约10年，少量嗜酒。专科检查无异常。辨证属肝气郁结，阳事不用。治宜疏肝解郁，安神定志，理气兴阳。予四逆散加昧：柴胡、白芍、枳壳、炙甘草、香附、川芎、远志各10，蜈蚣1条，琥珀粉3(冲服)。嘱停服安定，戒烟。药进7剂，失眠明显好转，精神舒畅，性欲增加，阳事已举，守方继进7剂后诸症皆失，性生活如常，改逍遥散善后。

二、冶早泄，从肝着眼

早泄系男科临床常见病之一，常与阳痿并存。本病多由恣情纵欲、频繁手淫，以及精神心理因素等原因导致大脑皮层病理性兴奋，脊髓射精中枢兴奋阈值降低，或因泌尿生殖系炎症刺激致性神经机能紊乱而引起。传统中医认为主要是肾虚精关不固所致，临床多从湿热下注、阴虚火旺、肾气虚弱、心脾两虚等方面论治。但据临床所见，本病属肝气郁结，气机失调者甚多。肝属木，主疏泄，调节情志，如性欲过旺，所愿不遂，或家庭失和、社会矛盾、事业坎坷等因索导致情志不舒，肝气郁结，肝主疏泄精液功能失常：肝郁日久则横逆乘脾，致脾失固摄，同时肝之疏泄太过；或气郁化火，相火扰动精室：素体虚弱，加之性知识缺乏，每逢性交心惊胆怯，不能把持，尤其第一次性交失败所造成的精神紧张、焦虑等，皆可引起早泄。治疗从肝人手，疏肝解郁，条达木性，使职司疏泄，则精关开阈有度。常以四逆散加减取效，若肝气郁结较甚者，加香附、川芎、白蒺藜；肝郁脾虚者，合逍遥散加减；气郁化火者，加丹皮、泽泻、炒栀子等，或合龙胆泻肝汤化裁：心气不足，临房胆怯者，加龙骨、石菖蒲、远志、茯神等；生殖系炎症者，加鹿衔草、蒲公英、益母草、鱼腥草、车前草等，在上述辨证处方基础上加入鸡内金、水蛭、刺猬皮等专药，往往能提高疗效。此外，针对不同个体，辅以心理疗法及性知识指导，增强患者的自信心，才能使疗效巩固。

【病案举例2】王某，27岁，工人，1993年10月6日初诊。16岁始即有手淫，每周1～2次，每次手淫后心情懊悔，但又不能自己。1993年“五一”结婚，新婚之夜缘于劳累，兴奋，匆忙同房，乍交即泄。结婚5个月，性生活无1次成功．阴茎勃起尚可，但不耐刺激，性交时间不足1分钟，甚至一触即泄。射精无力，亦无快感，自觉心愧，心情焦虑，恐惧性事，性欲日渐淡漠。诊见形体壮实，失眠多梦，时欲太息，舌漩，苔薄白，脉弦，体查外生殖器无异常。辨证属肝气郁结，疏泄失职，精关失控。治宜疏肝解郁，安神定志，兴阳固泄。方拟四逆散加昧：柴胡、白芍、枳壳、石菖蒲、远志各10，白蒺藜、酸枣仁各15，炙甘草6。7剂。服药1周后，性欲增加，心情舒畅，失眠好转，同房约2分钟，仍原方加鸡内金10，再进7剂，诸症悉除，同房时间达3分钟以上，病告治愈。

【按语】在王琦教授治疗男科病的临床实践中，凡是西医认为与精神、心理因素关系较为密切的病症，或多或少都应该从肝进行论治，并且多能取得较好疗效。而经方四逆散，正好是疏肝理气的代表方，药味简单，功能显著，便以加减使用，故而常以此方加减来治疗男科疾病。