【参会福利】这份满满5页纸的软镜知识干货，值得你收藏

2022年9月23日，中国医学模拟教学联盟气道管理专业委员会成立大会暨One for All 气道管理培训课程顺利完成第一天授课内容——气道管理临床案例培训课程实战直播。

气道管理涉及麻醉、重症、急救、呼吸、耳鼻喉科、护理等临床各个学科，既是临床医护人员的基本技能，也是各类危急重症治疗的核心技术，因此受到各学科领域的普遍重视。 整场直播也是All-in-one全景气道直播台2022年的第一次操作演示直播，吸引到了超过3000多名的同行关注与支持。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院All-in-one全景气道管理培训团队的导师魏玮医生、汪鼎鼎医生、韩园医生分别演示了3例软镜插管。

魏玮医生在做面对面软镜清醒插管

汪鼎鼎医生在准备软镜清醒插管

韩园医生在演示软镜清醒插管

直播过程中，后台评论区讨论热烈，不仅有对团队一如既往的信任，更多的是对临床专业问题的探讨与思考。我们也在直播结束后，马上整理了大家的问题（按照提问先后顺序），并一一给予答复。

Q1

为什么此例患者（病例一）选择了经口气管插管，而没有选择经鼻气管插管？

A

优先考虑经口插管，除非无法经口插管或者手术需求经鼻插管。经鼻插管增加鼻道损伤可能性，此外还有些患者有经鼻插管禁忌（凝血功能障碍或颅底骨折），而且要额外做鼻黏膜的表麻和收敛。 

Q2

镜子糊了用什么擦拭呢？ 

A

1. 一方面通过减少分泌物的产生，使得镜子不容易被分泌物糊住：良好的表麻减少恶心反射；进镜前嘱患者咽一下口水；运镜时注意不要触碰组织减少刺激；

2. 因为体内外温差，镜头会起雾，可以提前将镜头在温水中浸泡一下升温，也可以在镜头上涂抹碘伏，减少起雾；

3. 镜头糊了可以退出用纱布擦拭干净，可以嘱患者短促咳嗽形成气流吹开分泌物，也可以在已经表麻充分的浅部黏膜上轻蹭一下，清除分泌物。

可以参考我们的小熊AIO小课堂哦！

Q3

经口不好送管子怎么处理？

A

1.导管不要选太粗，导管内径与软镜外径的差距越大，越容易遇到送管困难；

2.选择鹰嘴导管，导管尖端不像普通导管那样处于一侧，而是会贴住软镜，消除软镜和导管尖端间的落差，从而置管时不易被卡住；

3.嘱咐患者配合呼吸，在声门开放时置管等等。

Q4

管子进入声门困难 是逆时针旋转还是顺时针？ 

A

看来这名医生遇到的主要困难就是置管困难，使用鹰嘴导管是非常好的解决方案。但当没有鹰嘴导管而使用普通导管过声门遇到卡顿时，通常是导管尖端卡在了右侧的环杓关节上，此时建议后退导管1cm，再逆时针旋转90度，将导管的尖端将从3点钟方向转到12点钟方向，离开容易造成卡顿的右侧环杓关节，再送导管便于进入声门。 

Q5

如果做环甲膜穿刺，能否达到软镜喷局麻药的同等效果？ 

A

首先环甲膜穿刺是有创操作，存在出血、气管后壁损伤等并发症风险，因此应该优先选择无创的方法，spray as you go，这么做的另一个好处是软镜除了做表麻，更是一个为插管“探路”的过程。当没有条件做无创表麻时，也可以环甲膜穿刺行气管内表麻，在声门下可以达到同样的效果，但仅依靠气管内的局麻药通过咳嗽分布到声门上是不够的，口咽和喉咽部仍旧需要表麻。

Q6

请问如何根据患者情况选择导管型号？ 

A

根据术前影像资料和门诊喉镜检查判断气道最狭窄的部位能通过多粗的导管，声门区肿瘤还要考虑为外科操作留有空间。如病例一，对于显微喉镜手术，我们通常为男性患者选择6号、为女性患者选择5.5号气管导管。ATI指南上指出，对于困难气道清醒插管，应当选择你“所能接受的”最细的导管，以提高首次插管成功率。

Q7

经鼻插管，导管进入鼻咽部遇到阻力，一般如何调整？能否先把导管从鼻腔置入口咽部，再用软镜进入导管内进行后续操作？鼻腔出血后一般如何处理？出血后有什么风险吗？ 

A

注意送导管的方向是垂直向下，并做好充分的鼻腔内润滑，将导管的尖端转向鼻中隔和鼻底的夹角后再置管，避免导管尖端卡在下鼻甲上。如果实在无法进入，不要暴力操作，可以取出软镜后更换更细的导管。不建议先进导管，因为先进镜子可以探路和引路，观察鼻道收敛的情况，有无狭窄和特殊问题，并在尽量无损的情况下经最优路径通过鼻道，随后导管顺镜子再进，最大程度减少损伤。

鼻腔出血重在预防：①选择更通畅的一侧鼻道；②良好的鼻黏膜收敛；③注意查看凝血功能，避免禁忌；④操作规范和轻柔。

当鼻腔已经出血，少量出血会自行凝住，导管本身也会对出血点形成一定压迫，也可以经鼻孔再滴入一些缩血管药物诸如麻黄素以帮助减少出血，如果持续的出血需要鼻科医生经鼻腔置入止血材料，如膨胀海绵等。

Q8

老师声门下表麻要点是什么？ 

A

注药要慢不要快，否则药液会冲向更深的部位比如隆突，而没有作用到声门下气管的关键部位，当药液进入气管后，液体会自然在气管壁扩散开。

Q9

清醒插管表麻很重要，如果电子软镜无法注药，如何做好表麻？ 

A

对于没有工作通道的软镜，可以将微量泵管或者硬膜外导管固定到软镜头端，管道开口和软镜镜头齐平，用于喷洒局麻药物并能在软镜视野下看到注射效果，注意硬膜外导管头端是封闭的，需要提前将其头端和侧孔剪除。当然也可以通过环甲膜穿刺和喉上神经阻滞做局麻，但提倡尽量无创操作。

Q10

会厌的喉面怎么麻醉？ 

A

到达目标部位后，经软镜工作通道喷洒局麻药。

Q11

送管子时声门关闭 ，是表麻没有到位吗？需要怎么处理？ 

A

操作者魏老师回答：“该患者没有声门关闭，因为肿物遮挡，无法清晰暴露声门全貌。” 运镜技巧需要熟能生巧，此外，在操作前通过影像资料熟悉通路，在表麻过程中再次熟悉通路，也很重要。如果是软镜进入声门前发现声门关闭、患者屏气、呛咳，通常是局麻不足，可以直接在该视野下补充局麻。

Q12

如果表麻没有做好，病人会不会咬住软镜？如何处理？需要静脉给药吗？ 

A

患者咬镜子的情况在我们医院极少发生，取决于沟通、准备、镇静和表麻的各个环节都要做好。当充分的沟通使患者有了心理准备，愿意配合，并知道怎么配合，而且充分的表麻效果使得患者没有过多的不适，恰当的镇静效果使得患者缓解紧张，这些都做好了，咬管就不会发生。理论上，如果患者足够清醒且合作，本不该主动咬管，而咬管通常发生在镇静过度的情况下。如果遇到特殊患者比如不能完全配合或者镇静不慎过深，可以提前使用牙垫预防其咬管。诱导前应放置牙垫避免患者意识丧失后不自主咬管。另外经鼻插管是避免咬管的终极方案。

Q13

老师，全麻下经口使用软镜插管，舌后坠怎么办？ 

A

患者嗅物位+助手托下颌。

Q14

请问下老师，录像里头最后两步，声门下的有些模糊，可以吸引后再进镜子吗，会不会影响表麻效果或刺激呛咳？ 

A

不建议，不必要的吸引增加刺激。镜子在直视下进入声门，位置是确定的，目的是喷声门下表麻，在喷药的时候镜头也会糊，但不影响给药效果。声门下给局麻药要慢，使药液主要作用于声门下气管导管会经过的部分，而非气管下段和隆突。

Q15

抗胆碱药物是否需要？ 

A

不常规使用止涎药。由浅入深分步进行有效的表麻，避免触碰组织，不产生恶心反射，就不会产生过多的分泌物。 

以上问题由夏俊明医生回答并整理

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