泌尿生殖系统结核

Jha SK, Rathish B. Genitourinary Tuberculosis. 2022 Apr 20. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32491490.

泌尿生殖系统结核

泌尿生殖系统结核 （GUTB） 通常累及尿路或生殖器官，这是由于慢性潜伏性肺结核的血源性扩散。由于症状和体征经常被另一种疾病（通常是尿路感染（UTI）掩盖），GUTB的诊断经常被延迟。对于耐药性或复发性尿路感染，应立即进行 GUTB 检测。该活动概述了泌尿生殖系统结核的评估和治疗，并强调了跨专业团队在改善受GUTB影响的患者预后方面的作用。 目标：

概述泌尿生殖系统结核的病理生理学。

回顾泌尿生殖系统结核的表现。

描述泌尿生殖系统结核的管理。

描述专业间团队如何对于患者在泌尿生殖系统结核管理中取得更好的结果非常重要。

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介绍

结核病是全球感染相关死亡的最常见原因。大约5%至45%的结核病例有肺外表现，其中30%至40%的病例累及泌尿生殖道。 [1]  泌尿生殖系统结核 （GUTB） 被定义为结核分枝杆菌 （MTB） 复合体的杆菌引起的尿路感染或生殖器。 [2] 泌尿生殖系统结核一词是由瑞士泌尿科医生汉斯·怀尔德博尔茨于1937年创造的。 [3] 在肺结核之后，大约2%至20%的个体在潜伏期为5至40年后可能发展为泌尿生殖系统结核。 [注1] GUTB可以指影响两性尿道、膀胱、输尿管或肾脏的电视，男性的阴囊、阴茎、睾丸、附睾或输精管，以及女性的外阴、阴道、子宫颈、子宫、卵巢或输卵管。然而，与生殖器结核相比，尿路结核的发生频率更高。 [2]  GUTB变得很重要，因为它经常被诊断得很晚，这种延迟可能导致并发症，如尿道或输尿管狭窄，肾功能衰竭，不孕症，以及无数其他需要专科护理的并发症。

病因学

与其他结核病例一样，GUTB通常由结核分枝杆菌感染引起。然而，MTB 复合体中的其他种类分枝杆菌，包括牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、鳍足分枝杆菌、微分枝杆菌、瘢裂分枝杆菌和结核疫苗卡介苗 -盖林芽孢杆菌 （BCG），很少可引起疾病。 [2]  GUTB通常是由于分枝杆菌在初始感染期间的血源性传播引起的。然后，这些杆菌可以在泌尿生殖道中保持休眠状态，并在免疫抑制的情况下变得活跃。 [3]  除了初始感染期间的血源性播种外，GUTB中的其他感染途径可能包括淋巴扩散和性传播。 [1]  糖尿病，年龄增长，低BMI，并发癌症，免疫抑制和肾衰竭可以增加再激活的风险，再激活的风险估计高达15%。 [注4]

流行病学

GUTB 在 2% 至 20% 的肺结核病例中发生。 [1]  在发达国家，2%至10%的肺结核病例会发生GUTB。在发展中国家，发病率往往更高，约为15%至20%。超过90%的GUTB病例来自发展中国家。 [5] 在巴西一项基于尸检的研究中，9.8%的结核病例也被发现患有GUTB。 [6] 在英国的一项研究中，13.5%的GUTB患者也患有并发肺结核。 [7]  2013年，美国结核病的发病率为每10万人3例，但缺乏关于GUTB发病率的类似数据。 德国 一项基于大规模尸检的研究发现，在5，424名尸检受试者中，有3.1%有GUTB的证据。 [注9]  

病理 生理

GUTB的病理生理学尚不完全清楚，但已经提出了几种假设。MTB 复合群的任何分枝杆菌属的原发感染发生在感染后，通过吸入或摄入。然后，杆菌在吸入（肺）或摄入（肠道）部位的组织中繁殖，并引起一系列复杂的免疫反应。这可能导致完全消除杆菌或通过原发性肉芽肿形成（这称为原发性Ghon焦点）来遏制生物体。 [注2]   MTB复合物中生物体的缓慢复制速率和巨噬细胞内杆菌的细胞内位置导致临床GUTB发生原发感染后的间隙。 [10] 有些人天生对感染有抵抗力，并且由于先天免疫力，他们根除分枝杆菌。有证据表明，即使长期或强烈暴露，这些人对潜伏的MTB复合体感染具有抵抗力。 [11] 在易感个体中，原发性结核病病变通常可以在肺部，扁桃体或肠道中发现，但在更罕见的情况下，它们也可能涉及其他器官。 除了吸入和摄入外，男性伴侣患有活动性 GUTB 或肺结核的女性很少会出现外阴、阴道或子宫颈原发性生殖器结核病例。这些病例的传播可能通过受感染的精液或痰液传播。 [12] [13] 相反，阴茎结核病可以作为原发性或继发性疾病发生。这可能发展为肺结核患者进行的以下包皮环切术，该包皮环切术可能从射精，通过受污染的衣服，通过接触活动性子宫结核伴侣的子宫内膜分泌物传播到阴茎，或作为早期肺结核或肺外结核后的继发性疾病传播到阴茎。 [注14]

组织病理学

原发性感染部位的原发性肉芽肿通常由包含炎症细胞和免疫细胞的紧凑局灶性集合组成，包括嗜中性粒细胞、T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞、巨噬细胞、朗汉斯细胞、上皮样细胞和成纤维细胞，伴有相关的中心性干酪性坏死。 [15] 然后分枝杆菌通过淋巴管传播，在那里它可能导致淋巴管炎到区域淋巴结，在那里它可能导致淋巴结炎。淋巴结随后可发生干酪性坏死，淋巴结聚在一起形成哑光淋巴结。 [2]  在肺或肠道中，这个三元组包括一个主要的Ghon焦点;淋巴管炎和淋巴结炎被称为原发性Ghon复合体。 [注2]

历史与物理

患者泌尿生殖系统结核的临床表现可能从无症状到与受累器官相关的非特异性症状不等。患者可能来自高患病率地区或有肺结核病史。泌尿生殖系统任何部位受累均可表现为全身症状和体征，包括发热、盗汗、厌食和体重减轻。对于对标准抗生素治疗无反应的复发性尿路感染，也应考虑结核病。

[注16] 肾结核： 它是最常见的古特布形式。 [17] 症状和体征通常是非特异性的。由于诊断延迟，肾实质可能广泛受累，随后出现梗阻性肾病，导致终末期肾衰竭的特征。

输尿管结核： 输尿管的下三分之一最常受累，其次是输尿管盆腔交界处。输尿管结核几乎总是与肾结核有关。 [18] 症状和体征是非特异性的，但在输尿管梗阻或狭窄形成的情况下，可导致肾盂积水和随后的肾衰竭的特征。患者可能有血尿或腹痛。

[注2] 膀胱结核： 这通常是由于肾结核引起的，杆菌进入尿液，随后进入膀胱。 [19] 它也可能通过涉及其他区域的结核病的淋巴管或血源性播种以及生殖器结核病中结核杆菌的逆行传播而发生。 膀胱 结核也因膀胱癌的膀胱内卡介苗给药而报道。 [20] [21] 与输尿管结核类似，可能存在炎症和随后的狭窄形成，导致输尿管积水性盂风，导致肾功能衰竭的特征。患者也可能具有尿路感染的特征，对标准抗生素治疗无反应。

[注16] 前列腺结核：通常由于从主要病灶的血源性扩散而发生。一开始，患者可能无症状。随后可出现非特异性排尿症状。在后期阶段，由于前列腺肥大，可能会出现排尿困难、夜尿或肉眼尿。 [22] 由于前列腺炎以及性功能障碍，也可能有急性或慢性盆腔疼痛。

[注23] 阴囊结核：结核附睾睾丸炎可表现为单侧或双侧受累，伴有急性或慢性疼痛或无痛性阴囊肿胀。患者可能由于输精管或附睾的破坏或阻塞而出现少精子症或无精子症。

[注24] 结核：阴茎结核可表现为阴茎上的单个或多个肿胀或溃疡，可能疼痛，也可能不疼痛。它也可以表现为丘疹、结节或冷脓肿伴腹股沟淋巴结肿大。 [25] 也可能伴有尿道炎、尿道分泌物、狭窄或尿道瘘管。也可能有勃起功能障碍。

[注2] 外阴、阴道或子宫颈结核： 临床表现可能是非特异性的，症状取决于病变部位。困难、后出血、盆腔疼痛和不孕症经常被报道。长期疾病也可引起瘘管，可能累及多个器官。

[26] [27] 子宫结核：症状通常是非特异性的。患者可能会出现月经不调、痛经和阴道分泌物。他们也可能主诉与月经无关的腹部肿块和腹痛。

[注28] 卵巢和输卵管结核： 患者通常无症状。 [29] 一些患者可能会经历急性或慢性腹痛。然而，绝大多数病例都是在不孕症时被诊断出来的。 [注28]

评估

对 GUTB 患者的评估需要详细的病史、体格检查以及实验室和影像学检查的组合。一般来说，诊断GUTB或结核病的金标准测试涉及临床样本中致病结核分枝杆菌的证明。在 GUTB 中，样本可能包括但不限于尿液、前列腺按摩液、活检组织、脓液或排出液体。 [2]  可以使用以下任何技术直接识别生物体：

涂片显微镜检查： 涂片显微镜检查使用齐尔-尼尔森（ZN）或金胺染色进行。基于发光二极管的荧光显微镜也被发现具有相似的灵敏度和特异性，但比ZN显微镜快三倍。   [30]   灵敏度约为40%。   [注31]

基因检测MTB/RIF检测： 世界卫生组织建议使用基因检测方法进行MTB/RIF检测，以快速诊断结核病。除了快速的周转时间外，它也是负担得起的。它可以通过同时检测肺结核中rpoB基因的突变来检测结核分枝杆菌和利福平耐药性的存在。   [30]   在不同样品类型中，灵敏度在63%至91%之间。   [2]   [32]   在GUTB中，已经发现GeneXpert的敏感性在63%至94%之间，这取决于研究中使用的金标准。   [注31]

分枝杆菌培养： 分枝杆菌培养仍然是诊断活动性结核病的黄金标准。   [32]   在疑似GUTB中，连续几天采集三份清晨尿液样本进行涂片显微镜检查和培养。传统上，使用使用洛温斯坦-詹森培养基或液体培养基的分枝杆菌培养，但最近已经转向快速自动化液体培养系统，线探针测定（LPA）和GeneXpert MTB / RIF测定。MGIT液体培养系统是世界卫生组织目前的黄金标准验证测试。   [注33]

全基因组测序 （WGS） 和下一代测序 （NGS）： WGS可以在样品中提供杆菌的近乎全基因组。NGS可以为多个基因区域或特别感兴趣的全基因组提供详细的测序信息。这些比分枝杆菌培养物快得多，但由于相关成本和专门的基础设施要求，尚未广泛使用。   [注34]

组织学： 活检组织中的肉芽肿性炎症和抗酸杆菌的存在是结核病的标志。   [注15]

也可能有间接方法可以提供结核病的支持性证据，其中包括：

血液检查： 对于疑似 GUTB，应常规进行全血细胞计数、CRP 和肾功能检查。CRP 和血清肌酐升高应在适当的临床情况下引起对 GUTB 的怀疑。这些检查是更多确诊性检查的有用辅助手段，可能有助于评估疾病对治疗的反应。   [注2]

尿脂青霉甘露聚糖 （LAM）： LAM是结核分枝杆菌细胞壁的组成部分，在活动性结核病患者的尿液中检测到。LAM可以在所有形式的结核病中检测到，而不仅仅是尿液中的结核杆菌。   [注35]

成像： X 射线、超声检查、尿路造影、CT 扫描、MRI 扫描和 PET-CT 扫描都可能对 GUTB 有用，特别是在没有微生物诊断的情况下，以及直接取样，例如微生物学和组织病理学的活检。   [注2]

别人： 这些包括内窥镜检查，包括膀胱尿道镜检查，输尿管镜检查，宫腔镜检查和腹腔镜检查以及子宫输卵管造影。这些对于通过上述微生物或组织病理学技术获得用于验证性测试的样品再次有用。   [注2]    

治疗/管理

医疗

一般而言，GUTB 与肺结核一样采用四种药物治疗方案，持续 6 个月（前 2 个月使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，然后使用异烟肼和利福平治疗 4 个月）。

可能需要更长时间治疗的患者包括 HIV 合并感染、肾脓肿或骨浸润患者。

耐多药结核病（MDR-TB）患者需要使用包括氟喹诺酮类药物、贝达喹啉、德拉米尼、氨基糖苷类药物等在内的耐多药结核病治疗方案，治疗方案可延长至18至24个月。   [注36]

手术治疗

GUTB 并发输尿管狭窄和肾盂积水的患者应接受早期支架置入术或经皮肾造瘘术治疗。

肾切除术适用于肾脏功能不全的患者、并存肾细胞癌的患者以及累及整个肾脏的广泛疾病患者。   [注37]

鉴别诊断

尿路感染

尿道炎

附睾炎

前列腺炎

恶性肿瘤（肾细胞癌、睾丸肿瘤）

慢性肾盂肾炎

不孕症

尿道狭窄

鞘膜积液

精原菌

卡梅特盖林芽孢杆菌 （BCG） 膀胱炎

毒性和副作用管理

抗结核药物的常见副作用

异烟肼：肝炎、中毒性神经病变、头痛

利福平：红色/橙色尿液、关节痛

吡嗪酰胺：高尿酸血症引起的关节疼痛

乙胺丁醇：视神经病变   [38]

副作用管理

异烟肼、利福平或吡嗪酰胺可出现肝毒性。因此，应每两个月进行一次肝功能检查（LFT）。如果 LFT 异常，应立即停用致病药物。

吡哆醇用于预防周围神经病变，周围神经病变可由异烟肼或乙胺丁醇引起。

使用乙胺丁醇可导致视神经萎缩。在开始使用乙胺丁醇之前，应检查视敏度和色觉，并定期监测视力恶化。   [注38]

预后

如果及早发现并且患者对ATT具有良好的依从性，GUTB的预后非常好。适当的抗结核治疗（ATT）的治愈率约为90%。 [2] 据报道，在使用适当的ATT治疗平均5.3年后，高达6.3%的病例会发生复发 [19]。  

并发症

超级添加感染

狭窄

瘘管

肾高血压

慢性肾功能衰竭

不孕症

前列腺脓肿

膀胱容量降低

结核性间质性肾炎

阴道结核溃疡

磋商

GUTB的管理应涉及多学科方法，包括传染病专家，泌尿科医生（如果出现与泌尿道相关的任何并发症）和/或妇科医生（如果患者有不孕症或女性生殖器官受累）、放射科医生、公共卫生临床医生和传染病药剂师。

威慑和患者教育

GUTB的治疗目标是早期发现和治疗ATT.应使患者意识到需要严格遵守ATT并保持均衡饮食。对于依从性存疑的病例，可考虑直接观察治疗 （DOT）。 [39] 还应向患者发出有关ATT副作用的适当警告，如果出现任何副作用，应要求他们立即返回。患者可能具有传染性，并在开始ATT后长达4周内通过性接触传播感染 。

提高医疗团队成果

泌尿生殖系统结核正在成为发展中世界的一个重大公共卫生问题。对于来自流行地区且出现 GUTB 临床症状或体征的患者，应立即进行检查。根除 GUTB 需要早期发现疾病、及时和适当的 ATT、患者教育和适当的长期监测。管理GUTB病例涉及多学科团队方法，包括传染病专家，泌尿科医生，妇科医生，放射科医生，公共卫生临床医生和传染病药剂师。通过早期发现和适当管理，GUTB具有良好的预后和低复发率。

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