成人医源性输尿管损伤和狭窄的发生率和治疗策略

Adult iatrogenic ureteral injury and stricture-incidence and treatment strategiesGild P, Kluth LA, Vetterlein MW, Engel O, Chun FKH, Fisch M. Adult iatrogenic ureteral injury and stricture-incidence and treatment strategies. Asian J Urol. 2018 Apr;5(2):101-106. doi: 10.1016/j.ajur.2018.02.003. Epub 2018 Feb 17. PMID: 29736372; PMCID: PMC5934506.

成人医源性输尿管损伤和狭窄的发生率和治疗策略

医源性输尿管损伤和狭窄是盆腔手术和放疗中相对常见的并发症。如果不及时治疗，它们与严重的短期和长期并发症有关，例如尿素瘤、脓毒性状态、肾功能衰竭和肾单位丢失。治疗取决于诊断时机以及损伤程度，范围从简单的内镜治疗到使用椎弓根移植物下的复杂手术重建。虽然输尿管组织工程的最新进展很有希望，但这个话题仍然被低估了。从历史上看，开放手术，腹腔镜和机器人辅助方法的领域已经在小病例系列中证明了其可行性，并且越来越多地被用作重建手术的手段。本综述旨在根据最新进展概述输尿管损伤和狭窄的发生率和治疗。 医源性损伤和放射治疗导致75%的输尿管狭窄 [1] ，这是一个罕见但具有挑战性的泌尿生殖系统重建领域 [2] 。如果不及时治疗，它们可能导致严重的短期和长期并发症，如尿道瘤和脓肿形成、脓毒状态、瘘管发展、慢性肾功能衰竭，甚至肾单位丢失 [3] 。

输尿管损伤和狭窄的治疗显示出广泛的治疗选择，从内镜治疗到复杂的重建甚至肾脏自体移植，并且取决于位置，即近端、中端或远端输尿管以及损伤的长度和严重程度[4] ，[5] 。虽然输尿管远端的三分之一是损伤的常见部位（91%），但中端和近三分之一很少受累（分别为7%和2%）[4] ，[6] 。 由于其腹膜后位置、活动性和直径以及腹膜覆盖，输尿管被屏蔽，免受外部和钝性创伤的影响。同时，输尿管与妇科和普通外科常见部位的解剖结构非常接近，例如性腺和子宫血管、子宫颈、髂动脉、肠系膜下和乙状结肠血管以及结肠和直肠 [7] 。此外，它具有微妙的不良的副脑腔血液供应，由肾脏，性腺，髂总动脉和主动脉分段提供。综合起来，其独特的解剖结构和与其他盆腔和腹部器官的接近性使其容易发生医源性创伤。常见的损伤机制包括直接创伤（横断、缝合结扎、挤压伤和凝血），或因大口径器械、血管脱落和热损伤而受相对缺血影响的间接创伤  [2] 、 [8] 、 [9] 、 [10] 。 本综述旨在概述输尿管损伤和狭窄的发病率、诊断和治疗。

2. 发病率

妇科手术占输尿管损伤的大多数，占64%-82%，而结直肠、血管盆腔和泌尿外科手术分别约占15%-26%和11%-30% [7] ， [10] ， [11] 。 据报道，妇科手术中输尿管创伤的发生率在0.3%-2.5% [12]、[13] 、 [14] 、 [15] 、 [16] 、 [17] 之间，以及<5%的肿瘤手术（如根治性子宫切除术 [4]） 。 在对3344篇文章的广泛回顾中，腹腔镜辅助手术中输尿管损伤的主要原因是阴道子宫切除术（20%），其次是子宫内膜异位症切除和切除（12.8%），卵巢切除术（11.4%），盆腔淋巴结切除术（10%），灭菌（7.1%），以及粘连，淋巴细胞引流或电凝（4.3 %）[18] 。 值得注意的是，在微创手术的出现下，在一些 中观察到妇科和普通外科输尿管损伤的增加，但并非所有进行的研究 [21] ， [22] 。 一项前瞻性多中心研究评估了近2年的腹腔镜子宫切除术，发现腹腔镜和开放性子宫切除术的发生率分别为13.9例和0.4例 /1000例[13] 。另一项专注于腹腔镜结肠切除术的工作证实，腹腔镜和开放性病例的发生率分别为0.66%和0.15%的显着差异 [20] 。 在普通外科手术中，输尿管损伤的最常见原因是前会阴和腹部低位切除术，据报道，输尿管周围切除术的发生率为0.24%至5.70% 。

泌尿科干预包括输尿管镜检查、淋巴结切除术和尿路改道占尿路或输尿管损伤和狭窄的 13%。最常见的是，它们归因于涉及结石治疗的内窥镜手术 [1] ， [7] 。黏膜擦伤发生于输尿管镜检查的0.3%-4.1%，穿孔发生于0.2%-6.0%，输尿管撕脱占0.3%-1.0%。因此，在 0.5%–2.5% 的病例中观察到输尿管狭窄的形成  。 与放射治疗相关的狭窄通常变得明显，潜伏期为数年，并取决于治疗方式和辐射剂量。先前的研究报告显示，前列腺癌和宫颈癌患者10年随访时的发病率分别为1.8%-2.7%和1.2%[ 。

3. 诊断和初始治疗

输尿管损伤和狭窄的治疗取决于其位置、持续时间和发现时间。理想情况下，它们在起源时得到治疗和修复;否则，治疗主要依靠恢复尿流，以防止继发性腹膜后纤维化、脓毒症和肾衰竭等并发症 [1] ， [3] 。 大多数损伤（>65%）在术后诊断[5] ，[18] 。逆行肾盂造影是首选的诊断工具，尽管它具有高灵敏度，但它允许放置留置支架以恢复尿液引流。如果无法进行逆行肾盂造影，应进行计算机断层扫描和静脉尿路造影 （CT-IVU），并进行经皮肾造瘘术，并尝试以顺行方式放置留置支架。在短短的缺陷（≤2.5 cm）中，放置留置支架，逆行或顺行放置，即可进行充分的治疗，并在2-6周后移除[6] ，[28] ，[29] 。与输尿管镜相关的损伤很少通过开放手术治疗（0.22%）[25] 。较小的病例系列甚至在内镜下重新排列完全横切的输尿管后显示出令人满意的结果。研究受到21.5个月和26.5个月短期随访以及队列规模小的限制，但据报道成功率分别为75%（6/8）和78%（14/18）[30] ，[31] 。 传统上，建议进行二级重建手术的等待期为6周至3个月。这是为了让炎症，纤维化，粘连，组织水肿和扭曲的解剖结构消退 [6] ， [32] 。然而，部分其他作者报告了与延迟修复相比，诊断后立即重建的结局相同 [33] ， [34] 。综上所述，这些结果不允许最终结论，输尿管修复的时间应根据个人基础和外科医生的判断决定。

4. 开放式重建方法

内窥镜治疗在治疗轻伤和不适合手术的患者的狭窄管理中占有一席之地。然而，在输尿管狭窄方面，内镜治疗（支架置入术、扩张术、尿路上切开术）的长期成功率有限 [2] ，应进行手术治疗。 无论采用何种手术方法，输尿管重建都遵循基本原则：坏死组织清创、铲插或输尿管末端、无张力、无水密的粘膜-粘膜吻合术（采用可吸收缝合线）、内部支架置入术和外部引流 [35] 。 手术方法（上位）取决于狭窄的位置和延伸。输尿管横断面或短狭窄（2-3 cm）可通过输尿管切开术修复。这主要是术中会诊的情况，其中输尿管已被横断。虽然这种方法具有保留膀胱天然抗反流机制的优点，但它并未被广泛接受，因为它与较高的并发症发生率相关，包括瘘管形成、坏死和（再）狭窄 [36] 。 大多数狭窄见于输尿管远端三分之一，盆腔边缘以下，可通过输尿管造口术修复。非反流技术是首选方法和临床共识，因为它可以最大限度地减少膀胱尿道反流、感染风险和继发性肾功能不全 [5] ， [28] 。在众多提出的技术中，巫妖 [37] 、 [38] 和波利塔诺-利德贝特 [39] [ 40] 所描述的技术越来越受欢迎。反流保护是通过在水泡外或经水疱下形成一个粘膜下隧道（通常是输尿管直径的三到四倍）来实现的，输尿管通过该隧道植入 [37] ， [38] ， [40] 。值得注意的是，之前的一项回顾性研究无法确定成人反流和非反流植入之间的差异 [41] 。

然而，在大多数情况下，输尿管膜收缩造口术与腰大肌铰接动作 [42] 或Boari皮瓣 [43] 相结合， [44] 以覆盖更远的距离并允许无张力吻合。对于腰大肌铰接件（覆盖6-10厘米的缺陷），逼尿肌附着在腰大肌肌腱上，输尿管如上所述重新植入。必须注意不要损伤穿过腰大肌的生殖器股神经。如果必须覆盖进一步的长度，例如在输尿管中缺损中，或者输尿管的远端血液供应有问题，则可以使用仅使用Boari管状膀胱皮瓣或与腰大肌铰接件组合使用（覆盖12-15厘米）。在这里，膀胱向前切开，然后颅骨转动的皮瓣管化，输尿管以非反流方式重新植入。为避免皮瓣缺血，不应超过3：2的长宽比。这两种技术都显示出有希望的长期结果，在4.5年的随访中达到高达97%的成功率 [34] 。 只有在极少数情况下，例如既往放射治疗、克罗恩病和其他排除肠道插入的疾病，输尿管损伤或狭窄才显示出需要以经输尿管胃切除术甚至肾脏自体移植术的形式进行重建的程度或临床背景。 经输尿管转诊术是通过动员供体输尿管，使其通过后腹膜前方至血管分叉，并到达对侧部位，将其吻合到受者输尿管来实现的。在一系列63例病例中，尽管在重建中心，但据报道短期并发症为23.8%，而96.4%的患者获得了长期成功 [45] 。 肾脏自体移植涉及收获肾脏并与髂血管和膀胱吻合 [46] 。

这两种治疗方案都被认为是最终的储备，很少进行，因为它们表现出高的短期并发症发生率，并且具有重大风险，例如对侧输尿管和肾脏受伤，甚至肾脏丢失 [2] ， [5] ， [45] 。 在极少数情况下，狭窄的长度和复杂性或膀胱状况不佳导致无法使用尿路上皮组织进行重建。在这些情况下，肠段可以用作替代品。迄今为止，已经提出了几个胃肠道部分，如阑尾，胃和结肠，但回肠已成为最常用的来源。该技术于1901年首次被描述用于治疗结节性狭窄，于20世纪50年代后期推广，此后成为一种有价值的治疗选择，具有可接受的长期结局 [47] ， [48] 。该技术涉及用管状的、有蒂的回肠段替换输尿管，该回肠段以等心术方式吻合，以避免功能性梗阻。在广泛的双侧输尿管狭窄的情况下，回肠段甚至可以替代两个输尿管 [48] 。回肠代用品的长期并发症包括反复感染、粘液形成和梗阻延长、高氯血症性代谢性酸中毒和狭窄。此外，回肠输尿管继发性恶性肿瘤的发生率较低，为0.8%，随访平均为20.2年（标准偏差±10.9年） [49] 。然而，该手术的长期成功率为>80%，并已被证明是可行的治疗选择 [48] ， [50] 。

随着移植物随着时间的推移而伸长和扩张，粘液积聚和代谢并发症等副作用可能会进展 [51] 。这导致了对程序的几种修改，包括回肠段的定制，以减少移植物表面的粘液产生和吸收 [52] 。遵循这一原理的是杨-蒙蒂过程，该程序进一步将回肠段细分为2-3个部分。然后在保存肠系膜血液供应的情况下纵向切开这些条，这导致形成三个矩形条，其长度对应于回肠的周长 [53] ， [54] 。它们被纵向连接并管状，从而形成输尿管替代品，现在可以以非反流的方式重新植入 [55] 。在不适合回肠替代物的患者中，无论是在盆腔区域放射治疗后还是由于复杂的粘连，Yang-Monti手术都可以用结肠段进行。经评估，结肠和回肠替代疗法均已进行评估，长期随访时间长达54个月，成功率为71.4% [51] 、 [56] 、 [57] 、 [58] 。

5. 输尿管移植、组织工程

已经评估了许多输尿管替代的移植物，包括游离自体（颊粘膜和静脉），合成和非合成（Gore-Tex，小肠粘膜下膜（SIS））和椎弓根移植物（胃，阑尾，结肠，回肠）。这些尝试因尿液的毒性作用和输尿管的微妙解剖结构而复杂化，并导致椎弓根肠段的患病率 [2] ， [51] 。关于颊黏膜移植是一种完全用于尿道重建的成功技术 [59] ，但关于使用颊黏膜移植的报道很少，并且依赖于短期随访的小系列 [60] ， [61] 。最近的一篇出版物报道，在机器人辅助输尿管重建中应用颊粘膜移植的中位随访时间为15.5个月，成功率为100%。作者使用网膜包裹的嵌体技术覆盖了4例患者2-6厘米的狭窄 [61] 。

关于输尿管替代品组织工程的文献很少，仅限于实验研究 [62] 。早期的研究依赖于无细胞支架，如SIS，胶原蛋白或Gore-Tex，这些支架被植入动物模型中，以导致平滑肌和尿路上皮细胞的再生 [63] 。观察到的高纤维化率可能是由于缺乏功能性尿路上皮和足够的血管形成 [62] 。这导致后来的研究在植入前纳入无细胞支架的细胞接种。已经探索了不同的细胞类型，例如原代平滑肌或尿路上皮细胞，间充质或脂肪来源的干细胞。任选地使用预植入支架以促进尿路上皮再生 [62]，[63] ， [64] ， [65] ， [66] 。 尽管取得了令人鼓舞的进展，但输尿管组织工程研究的当前状态很少，未来的努力应尝试确定可以在临床前动物模型中测试的细胞来源，支架和植入技术 [62] 。

6. 微创重建

开放手术仍然是复杂输尿管重建的主要手段。然而，腹腔镜和机器人辅助方法不断完善，并扩展到不同的适应症 [67] 。虽然微创方法在纺织品反馈方面受到限制，并且显示出更长的手术时间，但它们已被证明可以减少失血，并缩短住院时间 [68] 。值得注意的是，随着机器人平台的广泛采用，腹腔镜方法越来越多地被取代 [69] 。 目前的比较研究和结果报告依赖于小系列，必须考虑对它们进行某种偏倚的选择。第一次腹腔镜输尿管转肠造口术于1992年描述 [69] 。从那时起，输尿管引流血造口术仍然是腹腔镜和机器人手术中最常报道的手术，成功率达到>90% [67] ， [70] 。比较研究还表明，Boari-flap在手术时间更长（253分钟对220分钟）、失血量减少（86 mL对258 mL估计失血量）和更短的住院时间（3天对5天）方面具有相同的成功 率[71] 。 迄今为止，关于经输尿管-输尿管造口术和回肠插入术的报告所依据的病例报告无法得出进一步的结论 [72] 、 [73] 。

7. 结论

输尿管损伤和狭窄大多由医源性引起，并且大多数影响输尿管的远端三分之一。治疗取决于诊断的持续时间、病因和时间，并且最好在发生时进行损伤修复。恢复尿路引流至关重要，大多数轻微损伤可以用留置支架进行内镜治疗。 如有必要，远端狭窄可联合腰大肌绞窄联合腰大肌造口术进行治疗。中端和近端狭窄可通过输尿管胃切除术或 Boari 皮瓣进行治疗。很少使用经输尿管胃切除术、肾脏自体移植术或回肠代用品。虽然输尿管重建仍然是开放手术的一个领域，但腹腔镜和机器人辅助方法越来越多地被采用，并取得了令人鼓舞的结果。

打赏