Ureteral Injury

Engelsgjerd JS, LaGrange CA. Ureteral Injury. 2022 Jul 5. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29939594.

总体而言，输尿管损伤很少见。最常见的原因是开放手术、腹腔镜或内窥镜手术期间的医源性创伤。穿透性创伤是大多数非医源性输尿管损伤的原因。输尿管损伤通常是轻微的，临床医生必须高度怀疑它们。未被发现或管理不善的输尿管损伤可导致严重的并发症，包括尿路瘤、脓肿、输尿管狭窄以及同侧肾的潜在丢失甚至死亡。本活动描述了输尿管损伤的危险因素、评估和管理，并强调了跨专业团队在加强对受影响患者的护理方面的作用。

目标：

描述输尿管损伤的病理生理学。

概述输尿管损伤患者的病情检查

总结输尿管损伤的治疗方案。

解释改善护理协调的重要性，特别强调跨专业医疗团队之间的沟通，以加强对输尿管损伤患者的及时和彻底的护理。

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介绍

总体而言，输尿管损伤很少见。最常见的原因是开放手术、腹腔镜或内窥镜手术期间的医源性创伤。穿透性创伤是大多数非医源性输尿管损伤的原因。输尿管损伤通常是轻微的，临床医生必须高度怀疑它们。未被发现或管理不善的输尿管损伤可导致严重的并发症，包括尿路瘤、脓肿、输尿管狭窄以及同侧肾的潜在丢失甚至死亡。 [1] [ 2]

病因学

开放性手术、腹腔镜检查或内镜手术过程中的医源性创伤是输尿管损伤的最常见原因。输尿管缝合线结扎、锐切口和横断、撕脱、血管脱血和热能可导致输尿管损伤。大多数医源性输尿管损伤累及盆腔输尿管。 [4] [5] [6] [7] 输尿管创伤非常罕见，被认为占钝性和穿透性泌尿生殖系统外伤的不到1%。它最常见于枪伤，最常累及输尿管近端。 输尿管损伤可根据位置进行分类：

输尿管肾盂交界处 （UPJ）

腹部输尿管（UPJ 至髂血管）

盆腔输尿管（髂血管下）

输尿管损伤可以根据诊断时间进行分类：

立即诊断（受伤后不久诊断）

延迟诊断（手术后很久才诊断）

美国创伤外科协会（AAST）将输尿管损伤分类如下：

I级 – 血肿;挫伤或血肿，无血管脱落

二级 – 撕裂伤;转染小于50%

三级 – 撕裂伤;50%或更高的转染

四级 – 撕裂伤;完全横断，血管脱落小于 2 cm

V级 - 撕裂伤;撕脱伴大于 2 cm 的血管脱落

流行病学

外伤后输尿管损伤罕见，发生率不到 4% 的穿透性外伤和所有钝性外伤病例的不到 1%。枪伤导致输尿管损伤的患者通常伴有明显的损伤和较大的死亡风险。 手术过程中引起的医源性输尿管损伤的总发生率从0.5%到10%不等。对13项已发表研究的分析得出结论，以下手术导致医源性输尿管损伤：子宫切除术（54%），结直肠手术（14%），盆腔手术如卵巢肿瘤切除（8%），经腹尿道切除术（8%）和腹部血管手术（6%）。另一项回顾性评价在16年内确定了55例医源性输尿管损伤患者，并指出大多数输尿管损伤发生在妇科手术期间（55%）。其余的手术是泌尿（25%），结直肠（15%）和血管（5%）。 与开放性手术相比，腹腔镜下输尿管损伤的发生率可能较低。一项针对 90，000 多例结肠切除术的综述显示，腹腔镜入路的输尿管损伤发生率为 0.54%，而开放手术的发生率为 0.66%。

病理 生理

对输尿管解剖结构的基本了解对于进一步讨论输尿管损伤的病理生理学至关重要。输尿管是位于腹膜后，将尿液从肾脏输送到膀胱的蠕动性肾小管结构。它们分为三个部分。近端输尿管是从输尿管肾髂交界处 （UPJ） 延伸到输尿管穿过骶髂关节的区域的节段。输尿管中部沿骨盆和髂血管延伸。盆腔或远端输尿管从髂血管延伸到膀胱。

输尿管靠近许多腹部和盆腔结构，这使其在外科手术过程中处于危险之中。左 UPJ 位于胰腺和十二指肠-空肠交界处的后部。右 UPJ 位于十二指肠后方，下腔静脉外侧。当输尿管向下时，输尿管位于腰大肌上，并向内侧传递到骶髂关节。它们在坐骨棘附近横向摆动，然后向内侧穿过膀胱的底部。左输尿管由肠系膜下动脉和乙状结肠血管前交叉。右输尿管与右绞痛和回肠结肠血管交叉。当输尿管下降到骨盆时，它们向髂血管前方和性腺血管后部。在女性中，输尿管流向卵巢后部，侧至盆腔内侧韧带，内侧至前血管。它向后至宽韧带，向外侧至子宫。子宫动脉在输尿管界处刚好在输尿管的前方通过。在男性中，输尿管通过内侧脐带前交叉，并在进入膀胱之前通过输精管下方。

子弹或其他穿透性创伤损伤输尿管的机制被认为不是通过直接横断，而很可能是由于输尿管脆弱的壁内血液供应中断。伴有输尿管损伤的钝性创伤患者会受到施加在整个身体或更大表面积上的极端力。

病史与体征

及时识别输尿管损伤通常很困难;因此，每当患者接受输尿管操作/损伤风险较高的手术时，应高度怀疑输尿管损伤。同样，一些创伤情况应引起对输尿管损伤的怀疑，包括输尿管附近的穿透伤或突然减速损伤。UPJ撕脱在儿童中更常见，因为他们的脊柱更具移动性，这允许脊柱过度伸展，这可能导致UPJ撕脱。 延迟诊断可表现为持续性胁腹痛或腹痛、胁腹肿块、肠梗阻延长、尿路感染或肾盂积水以及肌酐和尿素氮升高。如果患者在手术后有腹部引流管并且长时间高输出，这可能是输尿管损伤的另一个潜在指标。可能存在血尿，但无血尿并不能排除输尿管损伤，事实上，在输尿管损伤中，血尿不是可靠的发现。

评估

如果存在手术引流，可以送液进行局部肌酐。当液体为尿液时，斑点肌酐通常为25-450 mg /dL，但当液体为尿液时，它将与血清肌酐相似。应进行基本的代谢检查以评估肾功能。尿素氮/肌酐升高会引起对收集系统某些干扰的怀疑，从而阻止尿液引流。 [8] [9] 影像学检查是可用于评估输尿管损伤的最重要诊断工具。逆行肾盂造影 （RPG） 是评估输尿管损伤位置和程度的最准确的影像学检查。如果患者有顺行通路，也可以进行顺行肾盂造影。CT尿路造影（CT 腹部和骨盆静脉造影剂和延迟影像）可以准确识别输尿管损伤。CT 影像学检查的其他可能引起怀疑输尿管或肾盂损伤的发现包括眼周绞窄、肾脏和输尿管周围液体密度低、眼周血肿、输尿管扩张或偏斜以及整个输尿管的不完全可视化。当 CT 或静脉尿路造影结果不确定，且怀疑输尿管损伤时，必须进行 RPG 治疗。

腹膜后手术探查和输尿管直接可视化是识别输尿管损伤的最准确方法。输尿管检查应包括引尿管的移动和整个滤壁的可视化，以寻找挫伤、出血或破坏的证据。尿液外渗证实存在输尿管损伤。当输尿管浑浊、变色或无毛细血管再充盈时，输尿管的活力可能会受损。使用靛蓝胭脂红或亚甲蓝的染料研究可以通过静脉输注给药，这有助于直接观察输尿管损伤。这可以通过直接注射到肾盂或在膀胱镜输尿管导管插入术期间逆行注射来实现。

治疗/管理

预防

可在手术前放置预防性输尿管支架/导管，以帮助术中识别输尿管。这通常在输尿管附近的手术中进行，例如妇科、直肠乙状结肠和主髂手术，如果手术场因既往夹层而瘢痕形成，则尤其重要。支架是否真的能预防输尿管损伤存在争议。在一项针对 5729 例结肠切除术的综述中，未接受预防性输尿管支架置入术的患者与未接受预防性输尿管支架置入术的患者没有差异。

[10] [11] 治疗

几个重要的原则是成功输尿管修复所必需的。重要的是要对所有失活的组织进行脱溴。必须有足够的输尿管活动才能进行无张力吻合。重要的是保留输尿管外侧和脉管系统，以确保足够的输尿管血液供应。输尿管末端应铲除。应使用可吸收的缝合线在输尿管支架上形成水密、无张力、粘膜到粘膜吻合术。 修复的选择取决于输尿管损伤的部位和识别时间。如果损伤为 I-III 级，请考虑放置输尿管支架，让输尿管在支架上愈合。如果损伤发生在输尿管的上部或中部，应考虑直接输尿管胃肠切开术 （UU） 或经输尿管胃切开术 （TUU）。如果损伤发生在下输尿管，应考虑输尿管再植（输尿管肾小管造口术）、腰大肌搭便器或 Boari 皮瓣。

手术修复

UU 是受伤输尿管的原发性吻合术。这种修复最适合于短时间输尿管缺损，并且是可以创建无张力吻合口时腹部输尿管的首选修复。 TUU 包括以端到端的方式将受伤的输尿管与对侧输尿管吻合。输尿管通过结肠肠系膜的窗口，头颅到肠系膜下动脉。当无法进行腰大肌铰接件或Boari皮瓣时，此方法很有用。如果近端输尿管有广泛损伤或膀胱较小或呈放射状，则非常有用。 输尿管再植术（输尿管收缩造口术）涉及将输尿管直接重新植入膀胱，对盆腔输尿管损伤有用。有时需要腰大肌铰接件和/或博阿里皮瓣来帮助重新植入。腰大肌铰接物是一种将膀胱圆顶拉开头颅并缝合到同侧腰大肌肌腱的动作。然后将输尿管重新植入膀胱的圆顶。如果远端输尿管有损伤，并且距离太远而无法将输尿管无张力地重新植入膀胱，则可能需要这样做。Boari皮瓣是一种操作，其中膀胱瓣旋转头颅并管状，输尿管重新植入管状皮瓣。同样，如果远端输尿管受伤，在可行的输尿管和膀胱之间产生太大的距离，这是有用的。

输尿管眼切开术是将输尿管吻合到肾盂的手术。 输尿管胃口造口术是一种将肾脏的下极截肢以暴露漏极，输尿管与下眶吻合的过程。 回肠输尿管是将一段回肠用作输尿管替代治疗的手术。当有一长段输尿管被破坏时，这很有用。

即时诊断

如果在内镜检查期间发生输尿管穿孔，通常可以通过放置输尿管支架 4 至 6 周进行治疗。如果立即发现术中压伤或输尿管挫伤，例如夹住输尿管、缝合输尿管、缝合输尿管或将夹子敷在输尿管上，则可以根据损伤程度进行管理。如果发现损伤很小，并且输尿管可行，则放置输尿管支架。如果损伤较大或输尿管看起来不可行，可以对损伤部分进行清创，输尿管主要通过支架进行修复。如果发现部分撕裂伤，可以对其进行清创，并主要通过支架进行修复。 严重的盆腔输尿管损伤可通过远端输尿管结扎和膀胱再植进行治疗。这可能需要腰大肌搭便车和/或波阿利皮瓣。通常，如果损伤长度大于15厘米，则需要腰大肌铰接件与Boari皮瓣相结合。严重的腹部输尿管损伤可通过 UU、TUU 或输尿管再植术（联合/不伴腰大肌搭接件或 Boari 皮瓣）进行修复。 如果患者病情不稳定且有严重的输尿管损伤，他/她可能病情不稳定，无法进行正式修复。如果是这种情况，请在损伤上方用不可吸收的缝合线将输尿管抬高，并放置经皮肾造瘘管。

延迟诊断

当输尿管损伤诊断延迟时，通常会出现输尿管狭窄。专家建议，术后发现的输尿管损伤应在72小时内发现后立即修复。三天后发现的损伤应使用输尿管支架、经皮肾造瘘管或两者进行引流，并且应延迟至损伤后 6 周进行最终修复。如果存在尿道瘤，应放置引流管。应获得输尿管缺损的完整影像学检查。如果可能，获取 RPG 和 APG 以确定受伤的位置和程度。盆腔输尿管损伤应通过输尿管再植术修复，联合/不伴有腰大肌搭接件和/或 Boari 皮瓣。腹部输尿管损伤可通过 UU、TUU 或输尿管再植进行修复。UPJ 损伤可通过输尿管十字切开术或输尿管胃腔造口术修复。这些修复可以通过开路手术方法，腹腔镜或机器人方式进行。

鉴别诊断

未识别的膀胱损伤会导致尿液渗入腹膜后，这可能类似于输尿管损伤症状。治疗通常使用 Foley 导管放置 7 至 10 天。在此之后，应进行膀胱造影以确保膀胱愈合。

淋巴细胞痌出可表现为胁腹痛。通常，不需要干预，但有时，如果非常疼痛或感染，可能需要通过介入放射学放置引流管

血肿可表现为胁腹痛。它管理保守。

在女性中，输尿管瘘可表现为输尿管阴道瘘，伴有持续性尿失禁。其处理方法与输尿管损伤相同。

预后

如果立即确定，患者具有良好的预后，因为泌尿外科医生可以立即修复输尿管。早期诊断被认为是最重要的预后因素。输尿管损伤诊断延迟的患者出现并发症的几率要高得多。一项研究发现，延迟诊断导致高达40%的病例出现并发症，而立即诊断的病例为10%。

并发症

输尿管损伤引起的尿漏可能导致尿道瘤形成，最终可导致感染和/或脓肿。外渗尿液也会刺激肠道和腹膜，导致疼痛和肠梗阻。如果输尿管狭窄向下，并且没有尿液引流，这种阻塞可导致肾功能丧失，最终导致肾脏丧失。如果不识别，可能会形成输尿管阴道瘘。

术后及复康护理

后续护理是个人喜好的问题，将取决于所进行的修复类型。如果远端输尿管损伤通过重新植入膀胱进行修复，并且需要膀胱切开术，术后应将 Foley 导管留在原位 7 至 10 天。来源因输尿管支架应留在原位的时间长短而异。一些消息来源建议将支架保持在原位长达6周;其他人则主张在14天后移除。这取决于从业者的自由裁量权。在移除支架时，可以获得RPG来记录愈合而没有泄漏或狭窄。建议继续进行肾脏超声随访，以确保不会发生输尿管再狭窄。

珍珠和其他问题

输尿管损伤很少见，但在进行输尿管损伤高风险手术时，必须高度怀疑这些损伤，因为立即识别损伤是最重要的预后因素。如果怀疑输尿管损伤，可以在手术时获得RPG。识别损伤的另一种方法是使用静脉注射染料（如亚甲蓝和靛蓝胭脂红）直接检查输尿管，以评估输尿管过程中的染料泄漏。损伤治疗将因损伤的位置和程度而异。治疗可以像输尿管支架放置一样简单，也可以像使用一部分回肠作为输尿管置换一样复杂。

提高医疗团队成果

泌尿科医生通常管理输尿管损伤，但输尿管损伤的原因可能发生在各种外科手术中。医源性输尿管损伤最常见于妇科手术期间（52%-82%）。子宫切除术占导致输尿管损伤的大多数病例。损伤发生在输尿管远端的盆腔内侧韧带区域，其中输尿管穿过子宫动脉下部。如果在腹腔镜妇科手术期间发生损伤，通常由烧灼或剪裁引起。 输尿管损伤也发生在结直肠和血管手术病例中。低位前切除术 （LAR） 和腹部会阴切除术 （APR） 是导致输尿管损伤的大多数结直肠手术。在这些情况下，左输尿管最常受伤，因为它可能随着乙状结肠肠系膜升高并被误认为肠系膜血管。输尿管操作常见于主髂和主动脉瓣旁路手术，因此这些手术也有输尿管损伤的风险。

了解输尿管损伤并在发生时致电泌尿科医生至关重要。在高危病例中，外科护士助理或擦洗护士应尝试提醒外科医生输尿管支架。修复程序的类型取决于损伤的部位和程度。未经治疗的输尿管损伤的发病率非常高。 泌 尿科护士监测患者，在住院期间和出院时提供教育，并为团队记录。

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