改良掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手部较大面积皮肤缺损

王辉，霍永鑫，王红涛，贾鑫玮，张一晗

唐山市第二医院手外科（河北唐山  063000）

通信作者：王辉

关键词：掌背动脉皮瓣；手部皮肤缺损；创面修复

引用本文： 王辉，霍永鑫，王红涛, 等. 改良掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手部较大面积皮肤缺损. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(10): 1273-1276. doi: 10.7507/1002-1892.202204131 

摘　要

目的   

探讨以相邻2条掌背动脉返支为血供的改良掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手部较大面积皮肤缺损的临床疗效。

方法  

2017年9月—2021年3月收治15例手部较大面积皮肤缺损患者。男11例，女4例；年龄24～66岁，平均42岁。致伤原因：机器绞伤6例，砸伤5例，挤压伤4例。受伤部位：手指皮肤缺损6例，手掌、手背远端皮肤缺损9例；均存在肌腱、关节及骨外露。受伤至手术时间2～6 h，平均4 h。彻底清创后皮肤缺损范围为3.5 cm×3.0 cm～8.0 cm×4.5 cm。采用范围为3.8 cm×3.3 cm～9.0 cm×5.0 cm的改良掌背动脉逆行岛状皮瓣进行修复。皮瓣供区采用全厚皮片植皮修复。 

结果   

术后皮瓣全部顺利成活，受区创面及供区植皮均Ⅰ期愈合。15例患者均获随访，随访时间9～24个月，平均14个月。皮瓣外观良好，质地、色泽与周围正常组织接近。供区无明显瘢痕挛缩、凹陷及色素沉着。末次随访时皮瓣静态两点辨别觉为8～20 mm，平均13.6 mm。按照Michigan手部功能问卷评定标准，患者对皮瓣外观非常满意5例，满意10例。 

结论   

以相邻2条掌背动脉返支为血供的改良掌背动脉逆行岛状皮瓣血供可靠、切取面积大、操作简便、供区损伤小，适合急诊修复手部较大面积皮肤缺损。

正　文

自1991年路来金等[1]报道以掌背动脉为血管蒂的手背逆行岛状皮瓣以来，各种掌背动脉皮瓣改良术式在临床广泛应用，主要适用于修复手指、手掌、手背等部位中小面积皮肤缺损[2-3]。虽然文献报道[4-5]掌背动脉血供可支配最大宽度为动脉两侧各2.5 cm，但临床应用中有时会因切取面积过大，造成皮瓣部分坏死。为提高皮瓣血运可靠性及手术安全性，2017年9 月—2021 年3月，我们设计以相邻2条掌背动脉返支为血供的改良掌背动脉逆行岛状皮瓣，用于修复15例手部较大面积皮肤缺损，  获得了良好临床疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    一般资料

本组男11例，女4例；年龄24～66岁，平均42 岁。左手6例，右手9例。致伤原因：机器绞伤6例，砸伤5例，挤压伤4 例。受伤部位：手指皮肤缺损6例，手掌、手背远端皮肤缺损9例；均存在肌腱、关节及骨外露。受伤至手术时间2～6 h，  平均4 h。

1.2    手术方法

1.2.1    掌背动脉血管探测和皮瓣设计

术前初步评估皮肤缺损位置、大小和形状，应用便携式超声多普勒血流探测仪探测掌背动脉及其返支、远端指蹼动脉血管。设计皮瓣内包含相邻2条掌背动脉（掌背动脉的体表投影是指蹼中点与相应掌骨的平行线），旋转点为手背各指蹼游离缘近侧约1.5 cm指蹼动脉发出部位；皮瓣主体切取平面位于指伸肌腱浅层。

1.2.2    皮瓣切取及创面修复

臂丛阻滞麻醉后，彻底清创，清创后皮肤缺损范围为3.5 cm×3.0 cm～8.0 cm×4.5 cm；标记创面内感觉神经残端。根据创面位置、大小及形状，于术前预定的2 条掌背动脉供区设计皮瓣，并沿设计线由近及远切取皮瓣，携带1～2 条手背皮神经，皮瓣主体不包含掌背动脉；于指伸肌腱腱联合处可见浅出的掌背动脉，在此处用血管夹阻断掌背动脉向皮瓣供血；松止血带，确定皮瓣血运良好后，切断并结扎掌背动脉；皮瓣蒂部包含远端掌背动脉，切取至旋转点；皮瓣切取过程中不必刻意显露掌背动脉返支。通过开放隧道，皮瓣旋转<180° 转位至受区。本组皮瓣切取范围为3.8 cm×3.3 cm～9.0 cm×5.0 cm。如创面内存在感觉神经残端（本组7例），用10-0 Prolene线将其与皮瓣携带的手背皮神经无张力下端端吻合。皮瓣供区取上臂内侧全厚皮片游离植皮并打  包加压包扎。

1.3    术后处理

术后抬高患肢，常规休息位支具保护2 周，监测皮瓣血运1周。术后2 周拆除缝线及支具，在康复师指导下开始行手部关节功能训练。

2、结　果

术后皮瓣全部顺利成活，受区创面及供区植皮均Ⅰ期愈合。15 例患者均获随访，随访时间9～24 个月，平均14 个月。皮瓣外观良好，质地、色泽与周围正常组织接近。供区无明显瘢痕挛缩、凹陷及色素沉着。末次随访时皮瓣静态两点辨别觉为8～20 mm，平均13.6 mm。按照Michigan手部功能问卷评定标准[6]，患者对皮瓣外观非常满意5 例，  满意10 例。

3、典型病例

患者　男，65岁。因“机器绞伤致左手中、环、小指近节基底及示指末节背侧皮肤缺损3 h” 入院。检查：一般情况良好，左手中、环、小指近节基底掌背侧皮肤缺损，示指甲床缺损，创缘周围皮肤挫伤严重。入院后急诊于臂丛阻滞麻醉下彻底清创，切除示指剩余甲床，标记环、小指指固有神经断端。其中左手中、环、小指近节基底创面面积约6.5 cm×4.0 cm，示指末节背侧创面面积约1.5 cm×1.0 cm。于手背第2～4 掌骨间设计以第2、 3掌背动脉返支为血供的改良掌背动脉逆行岛状皮瓣，面积约8.5 cm×4.5 cm，皮瓣内携带1 条手背皮神经；切取皮瓣至指蹼游离缘以近约1.5 cm，翻转约90°，通过开放隧道移位至中、环、小指近节基底受区；用10-0 Prolene线将皮瓣携带的皮神经与小指桡侧指固有神经行端端吻合。示指末节背侧创面取示指近节尺背侧面积约1.8 cm×1.2 cm的指动脉背侧支血管链皮瓣移位修复。2块皮瓣供区创面取上臂内侧全厚皮片分别游离植皮并打包加压包扎。术后皮瓣顺利成活，受区创面及供区植皮均 Ⅰ期愈合。随访12 个月，改良掌背动脉逆行岛状皮瓣及示指指动脉背侧支血管链皮瓣外形美观，质地、颜色与周围组织接近；植皮区无明显瘢痕挛缩、凹陷及色素沉着。改良掌背动脉逆行岛状皮瓣静态两点辨别觉为10 mm。按照Michigan手部功能问卷评定标准，患者对皮瓣外观非常满意。见图1。

图 1 典型病例 

a. 术前左手背侧外观；b. 术前左手掌侧外观；c. 改良掌背动脉逆行岛状皮瓣设计（红色直线示第2、3掌背动脉体表投影）；d. 术后即刻皮瓣外观；e. 术后12个月左手背皮瓣及植皮外观；f. 术后12个月左手示指掌屈位外观

4、讨　论

手掌、手背远端及手指较大面积皮肤缺损临床上较常见。此类损伤治疗方法较多，主要有掌背动脉皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣、桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣、髂腹股沟皮瓣、腹部随意带蒂皮瓣、胸脐皮瓣及各类游离皮瓣等[7-18]。尺动脉腕上皮支皮瓣、桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣虽然切取方便，但距离手部创面较远，术后遗留瘢痕较大，影响外观；髂腹股沟皮瓣、腹部随意带蒂皮瓣及胸脐皮瓣虽然可修复手部各类创面，但需要二次手术断蒂，延长患者治疗时间，目前临床应用较少。随着显微外科技术不断提升，各类游离皮瓣如足内侧皮瓣、前臂骨间背侧动脉皮瓣等在手部创面修复中应用越来越多。但此类术式手术风险高、手术时间长、存在血管变异可能性，故多在亚急诊或择期手术应用。

本研究采用的以相邻2 条掌背动脉返支为血供的改良掌背动脉逆行岛状皮瓣扩大了传统掌背动脉皮瓣切取范围，提高了皮瓣血供可靠性。本术式适应证：① 手掌、手背远端较大面积皮肤缺损；② 第2～5指较大面积皮肤缺损。绝对禁忌证：① 皮瓣供区皮肤挫伤严重；② 皮瓣内掌背动脉返支或蒂部掌背动脉主干损伤；③ 创面宽度<3.0 cm。相对禁忌证：① 对外观要求高的年轻患者；② 瘢痕增生体质者。

本术式优点：① 皮瓣与创面相邻，位于同一术野，操作简便；② 掌背动脉解剖恒定，与指掌侧总动脉、指固有动脉有丰富的吻合支，皮瓣血供可靠；③ 皮瓣可携带皮神经，与创面内神经吻合后重建皮瓣感觉；④ 皮瓣主体不携带掌背动脉主干，无需破坏手背伸肌腱及深层骨间背侧肌，供区副损伤较传统掌背动脉皮瓣小；⑤ 皮瓣无需吻合血管、手术时间短、风险低。缺点：① 供区无法直接闭合，需要植皮修复；② 相比手掌皮肤感觉，手背皮肤感觉较差，移位后皮瓣感觉恢复差[19]。

手术操作注意事项：① 为防止皮瓣蒂部过于臃肿，可以设计双蒂，分别以每条掌背动脉作为蒂部轴线，仅保留轴线周围宽0.5～0.8 cm筋膜组织。② 切取皮瓣时不必刻意暴露掌背动脉返支；为防止该血管损伤，一般在指伸肌腱腱联合水平切断并结扎掌背动脉，蒂部切取平面在掌背动脉深层。③ 皮瓣主体切取平面在伸肌腱腱膜浅层，不损伤伸肌腱及骨间背侧肌，植皮后肌腱粘连及皮肤坏死发生率低。④ 建议选取上臂内侧皮片作为供区，该部位全厚皮片较饱满，植皮后皮瓣供区无明显凹陷，外形更美观；另外该部位较隐蔽，对患者外观及伏案等各种动作影响小。

综上述，相较于单一掌背动脉为血供的皮瓣，以相邻2条掌背动脉返支为血供的改良掌背动脉逆行岛状皮瓣血供更可靠、切取面积更大、操作简便、供区损伤小，适合急诊修复手部较大面积皮肤缺损。

作者简介

王辉，副主任医师，医学博士，硕士生导师，唐山市第二医院手二科带组主任，唐山市第二医院骨科（省重点学科）后备学科带头人。河北省“三三三人才工程”第三层次人选，唐山市市管优秀专家，中华医学会手外科学分会第8、9届青年委员。Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery、Journal of Wound Care、Journal of international Medical Research审稿专家。近年来以项目负责人承担省、厅级课题6项，获得省三等奖1项，省医学科技一等奖2项。以第一作者及通讯作者发表论文30余篇，其中SCI 5篇。擅长断指（肢）再植、四肢组织缺损及周围神经损伤修复、小儿手部先天畸形诊治等。

参考文献：略 

CJRRS

中国修复重建外科杂志