改良胫骨横向骨搬运术结合万古霉素磷酸钙骨水泥局部填充覆盖治疗糖尿病足疗效分析

熊风1, 2，李伟峰1, 2，张汀葆1，姚成1, 2，周梁爽1，高许斌1，官建中1, 2

1. 蚌埠医学院第一附属医院骨科（安徽蚌埠  233004）

2. 组织移植安徽省重点实验室（安徽蚌埠 233030）

基金项目：安徽省高校研究生科研项目（YJS20210539）；安徽省高校自然科学研究项目（KJ2020ZD51）；蚌埠医学院研究生科研创新计划项目（Byycxz21091、Byycx21075）

通信作者：官建中，

关键词：改良胫骨横向骨搬运术；万古霉素；磷酸钙骨水泥；糖尿病足

引用本文： 熊风，李伟峰，张汀葆, 等.改良胫骨横向骨搬运术结合万古霉素磷酸钙骨水泥局部填充覆盖治疗糖尿病足疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(10): 1261 - 1265. doi: 10.7507/1002-1892.202204090

摘　要

目的

探讨改良胫骨横向骨搬运术结合万古霉素磷酸钙骨水泥局部填充覆盖治疗糖尿病足（diabetic foot，DF）的临床疗效。 

方法

回顾分析2019年10月—2021年12月采用改良胫骨横向骨搬运术结合万古霉素磷酸钙骨水泥局部填充覆盖治疗的22例DF患者临床资料。其中男13例，女9例；年龄41～74岁，平均61.3岁。糖尿病病程8～30年，平均12.5年；DF病程10～42 d，平均28.2 d。Wagner分级：3级2例、4级20例。患者双下肢均行CT血管造影检查，患肢血管有不同程度狭窄，血运较差。术前患足皮温为（28.27±0.91）°C，踝肱指数（ankle brachial index，ABI）为0.42±0.11，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.7±0.6）分。术前DF溃疡范围为2.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×3.0 cm。术前及术后3个月记录并比较患足皮温、ABI、VAS评分及皮肤创面愈合情况。

结果

术后患者均获随访，随访时间3～18个月，平均10.5个月。1例Wagner 4级患者术后感染未见明显好转，并有进一步恶化趋势，最终于术后22 d行左侧小腿截肢术。余21例患者术后恢复良好，术后1个月拆除外固定架，术后3个月创面愈合，随访期间无原位及其他部位溃疡复发；术后3个月患足皮温为（31.76±0.34）°C， ABI为0.94±0.08，VAS评分为（2.1±0.3）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=25.060，P<0.001；t=32.412， P<0.001；t=–51.746，P<0.001）。 

结论   

改良胫骨横向骨搬运术结合万古霉素磷酸钙骨水泥局部填充覆盖可有效改善DF患者患肢血供，促进创面愈合，提高治疗效果。

正　文

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者长期处于高血糖状态，下肢血管、神经发生病变，最终引发足部溃疡、坏死，是很常见的糖尿病并发症[1-2]。目前，我国约有1亿人患有糖尿病，其中超过1 500万患者合并DF，DF 患者下肢截肢率是普通人群的数十倍[3]。临床上治疗DF较常用的方法包括调整患者血糖、三低（低脂、低糖、低盐）饮食、清创换药及血管介入技术等[4-6]，这些方法虽可部分改善患足局部症状，但患者末梢血液循环大多恢复不理想。近年，临床广泛应用传统胫骨横向骨搬运术治疗DF，并取得了良好临床效果[7-8]；但存在手术切口长、患者卧床时间久等不足，同时对于Wagner 3 级及以上DF患者，单纯传统胫骨横向骨搬运术效果不够理想。

基于此，针对Wager 3 级及以上DF 患者，蚌埠医学院第一附属医院骨科对传统胫骨横向骨搬运术进行改良，在骨搬运基础上联合局部患足感染溃疡处万古霉素磷酸钙骨水泥填充覆盖。现回顾分析2019 年10 月—2021 年12 月采用该技术治疗的  DF 患者临床资料，探讨该改良术式疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 符合DF临床诊断标准[9]；② Wagner分级3、4级，且单侧足趾坏死；③ 患者年龄40～80 岁；④ 患肢CT血管造影（CT angiography，CTA）提示腘动脉及近端血运尚可。排除标准：① 全身严重感染者；② 有心脏病等基础疾病且无法耐受手术者；③ 患肢有血管病变导致无法再通者；④ 有精神疾病等无法配合手术者；⑤ 随访资料不完整。2019 年10 月—2021 年12 月共  22 例患者符合选择标准纳入研究。

1.2    一般资料

本组男13例，女9 例；年龄41～74 岁，平均61.3岁。糖尿病病程8～30 年，平均12.5年；DF病程10～42 d，平均28.2 d。左足8例，右足14 例。Wagner分级：3级2 例、4级20例。患者入院后均完善相关检查，无心脏疾患等手术禁忌证；患者双下肢均行CTA检查，患肢血管有不同程度狭窄，血运较差，足背动脉搏动较弱，严重者甚至无法触及。术前患足皮温为（28.27±0.91）°C，踝肱指数（ankle brachial index，ABI）为0.42±0.11，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.7±0.6）分。术前DF  溃疡范围为2.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×3.0 cm 。

1.3    手术方法

术前调整患者血糖水平至安全范围（空腹血  糖<8.0 mmol/L，餐后2 h 血糖<11.0 mmol/L）。

1.3.1    改良胫骨横向骨搬运术　患者于全身麻醉下取仰卧位，患肢常规消毒、铺巾后贴护肤膜。选取患肢胫骨内前方上段位置（胫骨嵴内侧）作4～6 cm长弧形小切口，紧贴骨膜游离少许组织，设计截骨范围（约4 cm×2 cm）。首先，在预定截骨块中央处用电钻钻取一直径2 mm小孔，插入横拉牵引针1根；然后，钝性分离皮下组织，显露至骨膜，经切口用微创截骨器的细钻头等器械，沿截骨范围边界处间断打孔，截取大小约4 cm×2 cm的骨块，尽可能保留骨膜；安装外固定架并分别在所截骨块远、近端以4.0 mm斯氏针固定，调节搬运尺度旋钮，标记骨搬运起始位置及方向。生理盐水冲洗切口，可吸收线缝合切开的骨膜，逐层缝合胫骨切口，乙醇纱条缠绕保护3 处针孔，无菌纱布棉垫充分包扎。C臂X线机透视示牵引针位置良好及长 度合适。

1.3.2    万古霉素磷酸钙骨水泥填充覆盖　上述操作完成后探查患足，可见患侧足趾皮肤感染、破溃，深部骨组织呈现骨髓炎表现，严重者出现足趾坏疽，截除患侧坏死足趾至跖骨头，游离并结扎破坏的血管、神经。用咬骨钳逐步咬断已坏死骨组织，直至截取的患趾处出现富含血供的正常骨组织；之后用双氧水、聚维酮碘溶液、生理盐水反复交替清洗创面至少3次。取2 g万古霉素加入40 g磷酸钙骨水泥中充分混合，将此混合物塑形成与缺损相似形状后填充覆盖创面，范围稍大于坏死缺损创面；用生理盐水冲洗骨水泥表面降温，然后用丝线将万古霉素磷酸钙骨水泥缝合固定于创面，骨水泥  外面再用无菌纱布和棉垫包扎。

1.4    术后处理及疗效评价指标

术后第3 天开始进行骨块搬运，每天1 mm，分6～8 次完成，2 周完成搬运，共计搬运约14 mm；之后开始以相同速度反向搬运骨块，2 周完成复位。定期门诊复查患肢胫骨侧位X线片。根据患足情况，若出现感染加重，甚至其余各趾也出现坏死等异常情况，需要及时更换治疗方案（截除其余趾或截肢）；若患足情况良好且皮温等有所恢复，可在搬运结束后正常拆除外固定架。术后定期更换敷料并继续监测控制血糖，加强营养，戒烟酒。

术前及术后3 个月，记录并比较患足皮温（用皮温枪测量）[10]，ABI[11]、VAS评分[12]及皮肤创面愈合情况[12]。

1.5    统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t 检验；检验水准α=0.05。

2、结　果

术后患者均获随访，随访时间3～18个月，平均10.5个月。1 例Wagner 4级患者术后感染未见明显好转，并有进一步恶化趋势，最终于术后22 d行左侧小腿截肢术。余21 例患者术后恢复良好，术后1个月拆除外固定架，术后3 个月创面愈合，随访期间无原位及其他部位溃疡复发；术后3个月患足皮温为（31.76±0.34）°C，ABI为0.94±0.08， VAS评分为（2.1±0.3）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=25.060，P<0.001；t=32.412，  P<0.001；t=–51.746，P<0.001）。

3、典型病例

患者　女，41岁。2021年12月3 日因“左足破溃流脓1个月”入院。诊断：左足DF，2 型糖尿病。糖尿病病程10 年。入院后完善下肢CTA及心电图等常规检查，每天4次检测血糖水平，调整血糖水平至安全范围且稳定后，于12 月8日在全身麻醉下行左侧改良胫骨横向骨搬运术联合左足坏死踇趾截趾万古霉素磷酸钙骨水泥局部填充覆盖术。术后3个月复查，左足感染得到控制，创面愈合，患足皮温为31.8°C、ABI为0.99、VAS评分为2分，均较术前（分别为28.4°C、0.49、7 分）明显改善。见图1。

图 1 典型病例     a. 术前患足外观；b. 术中万古霉素磷酸钙骨水泥覆盖后患足外观；c. 术中安装外固定架后患肢外观；d. 术后2 d患肢胫骨X线片示外固定架在位及截骨块大小、形态；e. 术后1个月拆除外固定架后患肢外观；f. 术后1个月拆除万古霉素磷酸钙骨水泥后患足外观；g. 术后3个月患肢外观；h. 术后3个月患足外观

4、讨　论

与传统胫骨横向骨搬运术相比，改良胫骨横向骨搬运术具有创伤小、创面愈合周期短、术后并发症少的优势[9，13]。传统手术切口长度达10～15 cm，需完全游离皮下组织并切开剥离全部骨膜，完全显露截骨块所在胫骨；而改良手术切口长度仅需4～6 cm，可保留患肢胫骨截骨块附件大部分骨膜、皮蒂血供，操作过程中无需掀开手术部位全部皮蒂，因此也无需完全显露截骨块所在胫骨。而且，糖尿病患者因糖脂代谢发生紊乱，手术切口愈合时间及愈合满意度往往不如非糖尿病患者。改良术式在手术结束后需将部分已切开骨膜重新缝合，更好地保留了骨膜血供，使创面愈合时间较大程度缩短。采用改良术式的老年患者术后恢复会更快，更有利于其下肢血运再次重建。因此，改良术式手术并发症（如截骨段骨折、骨髓炎等）发生概率也较传统手术大幅度降低。

抗生素局部缓释系统是近年应用于临床的抗生素支持方案，其中磷酸钙骨水泥是一种具有良好组织相容性、可被降解的人工骨组织修复材料，其能在局部组织稳定释放抗菌药物，有利于骨和软组织修复[14-16]。万古霉素与磷酸钙骨水泥结合可发挥81%活性，具有首日高释放水平及2个月的缓释作用，因此万古霉素常与磷酸钙骨水泥搭配使用，往往能呈现最佳效果[17]。搭载万古霉素的磷酸钙骨水泥作为骨缺损的填充剂，将成骨细胞吸附至自身表面，帮助骨小梁通过并形成吸收陷窝，更符合骨组织生物学特点，并减少细菌侵入概率；通过局部填充覆盖，可在DF患者破溃、坏死足趾处缓释万古霉素，使局部创面的万古霉素浓度高达上千倍，感染控制效果更好，从而有效改善患者手术效果，避免术后感染复发，促进患者创面愈合；相比于静脉输注抗生素，局部应用还可在此基础上形成诱导膜覆盖感染创面，为其愈合创造无菌、封闭环境，同时可加快肉芽组织生长，并且无全身应用抗生素导致的抗药性缺点[17-19]。目前，万古霉素磷酸钙骨水泥已在骨髓炎等治疗中取得了不错疗效[20-24]。

本研究将改良胫骨横向骨搬运术结合万古霉素磷酸钙骨水泥局部填充覆盖治疗DF，结合了两种术式优点。通过微创截取胫骨骨块，经持续牵拉刺激促使DF 患肢微循环再生，同时加快组织新陈代谢，增强抗感染及组织愈合能力；万古霉素磷酸钙骨水泥局部覆盖又可在此基础上局部缓慢释放万古霉素[25]，进一步控制DF患足感染，并且可促进骨组织增生和修复，缩短二次手术清创缝合时间，同时避免全身应用抗生素可能造成的抗药性及局部抗生素浓度不足等问题。本研究结果显示， 22 例DF患者中，仅1例创面愈合不佳，最终行左侧小腿截肢术，余21 例术后3个月创面均愈合，说明该术式对于控制DF创面感染效果明显。创面愈合的21 例DF患者术后3 个月患足皮温和ABI明显升高、VAS评分明显下降（P<0.05），说明术后3个月患肢末梢循环较术前明显改善。

综上述，改良胫骨横向骨搬运术结合万古霉素磷酸钙骨水泥局部填充覆盖治疗DF具有创伤小、手术时间短、并发症少、控制局部感染效果良好及促进骨缺损修复等优点。但本研究也存在以下不足：首先，术中为尽可能多地保留骨膜及皮蒂血供，增加了手术难度；其次，与传统胫骨横向骨搬运术中截取10～15 cm骨块相比，本研究所截取骨块较小，是否存在对局部微循环刺激不够的可能性，截取骨块大小对下肢循环重建是否有影响以及多大截骨块更合理等问题，尚需进一步研究及探讨；再次，本研究抗生素选择万古霉素，与选择其他抗生素的治疗效果是否存在差异，并未进行对照研究；最后，存在病例数有限、随访时间短等问题，需在后续研究中进一步完善。

通信作者

官建中，教授，主任医师，博士研究生导师，现任蚌埠医学院第一附属医院骨科主任，安徽省第四届江淮名医，暨南大学兼职博士研究生导师。主持安徽省科技攻关项目、安徽省教育厅、卫生厅科研课题各1项，参与国家自然科学基金项目3项，安徽省科技攻关课题2项，发表学术论文30余篇，其中SCI十余篇。现任中国医师协会骨科分会委员、中国医师协会骨科分会保髋工作委员会委员、中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会骨与关节感染学组委员、中国研究型医院学会骨科创伤专业委员会骨与关节感染学组委员、中国创伤救治联盟第一届委员会常务委员等。《中华解剖与临床》杂志通讯编委。

第一作者

熊风，蚌埠医学院第一附属医院骨科专业型硕士研究生在读，导师为蚌埠医学院第一附属医院骨科主任官建中教授。研究方向：四肢创面修复重建、骨质疏松及骨缺损修复。主持2021年度安徽省高校研究生科研项目1项，参与多项课题，以第一作者身份发表论著2篇。

参考文献：略

CJRRS

中国修复重建外科杂志

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。