两种手术方法治疗大龄儿童跟骨关节内移位骨折的疗效比较

褚祥军，管之也，马海龙，李阳，贾国强，孙军

安徽省儿童医院骨科（合肥  230051）

基金项目：国家自然科学基金资助项目（61976008）；安徽医科大学校科研基金项目课题（2020xkj254）

通信作者：李阳

关键词：跟骨骨折；关节内骨折；移位骨折；大龄儿童；钢板；克氏针；内固定

引用本文： 褚祥军，管之也，马海龙, 等. 两种手术方法治疗大龄儿童跟骨关节内移位骨折的疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(10): 1255 - 1260. doi: 10.7507/1002-1892.202204047

摘　要

目的    

比较切开复位钢板内固定与闭合撬拨复位克氏针内固定治疗大龄儿童跟骨关节内移位骨折的疗效。

方法    

回顾性分析2014年11月—2020年11月收治且符合选择标准的35例（37足）大龄儿童跟骨关节内移位骨折临床资料。其中，19例（20足）行切开复位钢板内固定（钢板组），16例（17足）行闭合撬拨复位克氏针内固定（克氏针组）。两组患儿性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及类型、受伤至入院时间以及术前跟骨Gissane角、Böhler角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组并发症及骨折愈合情况，跟骨Gissane 角及Böhler角，以及踝关节功能美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分。

结果    

术后钢板组1足发生切口皮肤坏死，经对症处理后愈合；其余患儿切口均Ⅰ期愈合。两组患儿均获随访，随访时间12～39个月，平均19个月。X线片复查示两组骨折均愈合；钢板组愈合时间为（2.65±0.71）个月，克氏针组为（2.24±1.38）个月，差异无统计学意义（t=1.161，P=0.253）；末次随访时跟骨Gissane角、Böhler角均恢复正常，组内手术前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），组间手术前后差值比较差异无统计学意义（P>0.05）。钢板组于术后11～22个月，平均16.8个月取出钢板。末次随访时，钢板组AOFAS踝-后足评分为（91.2±5.1）分，高于克氏针组（86.9±6.1）分，差异有统计学意义（t=2.316，P=0.027）；其中钢板组获优15足、良4足、可1足，克氏针组获优14足、良3足，组间差异无统计学意义（Z=1.712，P=0.092）。

结论    

切开复位钢板内固定和闭合撬拨复位克氏针内固定治疗大龄儿童跟骨关节内移位骨折均可获得较好疗效，但前者术后患儿足踝功能恢复更好。

正　文

临床跟骨骨折患者以成人为主，儿童相对少见[1]。成人跟骨关节内移位骨折均需手术治疗，切开复位钢板内固定是常用术式。由于儿童跟骨骨折可塑性高，传统以保守治疗为主，但是随着社会经济发展，人们对于肢体活动及外观要求越来越高，加之目前儿童生长发育普遍较快，部分大龄儿童体型和体质量已与成人无明显差异，因此有学者提出对于大龄患儿可选择手术治疗，以恢复跟骨形态与功能[2]。但治疗成人患者常用的切开复位钢板内固定术式对于儿童来说创伤较大，而闭合撬拨复位克氏针内固定创伤相对小，但目前关于术式选择缺少统一标准。2014 年11 月—2020 年11 月，我们收治35 例（37 足）大龄儿童跟骨关节内移位骨折，分别选择切开复位钢板内固定或闭合撬拨复位克氏针内固定治疗。现比较两种术式疗效，以期为临床治疗提供参考。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1  患者选择标准

纳入标准：① 年龄10～14岁；② 新鲜闭合性跟骨关节内骨折；③ 关节面移位≥2 mm或Böhler角丢失>5°，有明确手术指征且能耐受手术者；④ 采用切开复位钢板内固定或闭合撬拨复位克氏针内固定。排除标准：合并同侧足踝部其他骨折且影响踝关节功能者。

2014年11月—2020 年11 月，共35 例（37 足）患儿符合选择标准纳入研究。其中，19例（20足）行切开复位钢板内固定（钢板组），16 例（17 足）行  闭合撬拨复位克氏针内固定（克氏针组）。

1.2  一般资料

钢板组：男11例，女8例；年龄10～14岁，平均12 岁。致伤原因：高处坠落伤15 例，交通事故伤4例。单足18例，其中左足11例、右足7例；双足1 例。受伤至入院时间3～12 d，平均8 d。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型4足。合并脊柱骨折1 例，胫骨骨折1例，上肢骨折3例。

克氏针组：男1 4例，女2 例；年龄10～14 岁，平均11 岁。致伤原因：高处坠落伤13 例，交通事故伤3例。单足15例，其中左足6例、右足9 例；双足1例。受伤至入院时间2～14 d，平均8 d。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型14 足，Ⅲ型3足。合并股骨骨折1 例，上肢骨折2例。

两组患儿性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及类型、受伤至入院时间以及术前跟骨Gissane角、 Böhler角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。入院后评估病情，完善术前检查，并给予抬 高患肢、冷敷等消肿处理。

1.3 手术方法

两组手术均在全身麻醉下进行，由同一组医师完成。

钢板组：除1 例合并脊柱骨折患儿取仰卧位外，其余患儿均取侧卧位，患侧在上，常规使用止血带。消毒、铺巾后，作跟骨外侧L形切口，锐性切开至骨膜，将骨膜、软组织和腓骨肌腱一并掀向足背近端，保护腓肠神经和腓骨肌腱。分别在骰骨、距骨和腓骨远端钻入直径1.8 mm克氏针，并向切口近端折弯，保持术野显露，掀起跟骨外侧壁并向下翻转，即可清楚显露后关节面。清除血肿，踝关节保持跖屈位，使用剥离器撬起跟骨后关节面，直视下复位骨折。骨折复位满意后，克氏针临时固定。C臂X线机透视跟骨轴位和侧位，确定Gissane角及Böhler角恢复满意后放置钢板，螺钉固定时注意保护跟骨骨骺，禁止跨骺板固定，同时注意载距突螺钉的固定，维持载距突形态。本组6 足骨折复位后骨缺损严重（>2 cm2）或钢板螺钉难以维持后关节面，采用同种异体骨松质骨条（北京科健生物技术有限公司）植骨。切口内常规放置引流管后逐层关闭。

克氏针组：患儿取仰卧位。术者挤压跟骨两侧，以直径3.0 mm斯氏针垂直钻过跟骨结节处，双手握钉持续向下牵拉跟骨结节，恢复跟骨宽度和高度。避开骨骺，C臂X线机引导下钻入1～2 枚直径2.5 mm克氏针至塌陷的后关节面下。保持踝关节跖屈位，放松跟腱，透视下向上逐渐撬拨复位骨折，忌暴力复位；正侧位透视下明确恢复正常Gissane角及Böhler角后，克氏针穿过骨折断端进入跟骨前部或距骨、骰骨维持复位。选择2～3枚直径2.0 mm克氏针沿跟骨纵轴植入固定骨折。克氏针针尾留于皮外。术毕，患肢使用短腿石膏夹板固定。

1.4  术后处理及疗效评价指标

两组术后均适当抬高患肢，给予消肿对症治疗。钢板组：术后24～48 h 待引流量<10 mL时拔除引流管，切口愈合后开始足踝功能锻炼，待骨折愈合后取出钢板。克氏针组：患肢消肿后改为管型石膏固定4～6 周，期间鼓励患儿行足趾主动功能锻炼；拆除石膏并拔除克氏针后，开始足踝功能康复锻炼。两组患儿均于术后8～10周开始部分负重行走，12周时可完全负重行走。

两组术后1、2、3、6、12 个月及之后每半年随访1次。记录并发症及骨折愈合情况，于侧位及轴位X线片测量跟骨Gissane角、Böhler角，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分标准评价患  儿足踝功能恢复情况。

1.5  统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；等级资料  组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。

2、结果

术后钢板组1 足发生切口皮肤坏死，经封闭式负压引流、换药后愈合；其余患儿切口均Ⅰ期愈合。两组患儿均获随访，随访时间12～39个月，平均19 个月。X线片复查示两组骨折均愈合，无延迟愈合；钢板组愈合时间为（2.65±0.71）个月，克氏针组为（2.24±1.38）个月，差异无统计学意义（t= 1.161，P=0.253）。X线片复查示，末次随访时跟骨Gissane角、Böhler角均恢复正常，组内手术前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），组间手术前后差值比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。钢板组于术后11～22 个月，平均16.8个月取出钢板。见图1、2。

末次随访时，患儿发育基本成熟，其中钢板组17 足（85.0%）、克氏针组13足（76.5%）骨骺完全闭合。钢板组AOFAS踝-后足评分为（91.2±5.1）分，高于克氏针组（86.9±6.1）分，差异有统计学意义（t=2.316，P=0.027）；其中钢板组获优15足、良4足、可1 足（切口皮肤坏死者），克氏针组获优14 足、良3足，组间差异无统计学意义（Z=1.712，  P=0.092）。

图 1、钢板组患儿，女，10岁，左足跟骨关节内骨折（Sanders Ⅲ型）    

a～c. 术前侧位X线片以及CT示左侧跟骨骨折，后关节面塌陷；d. 术中见左侧跟骨关节内骨折移位距离约2 mm；e、 f. 术后4个月侧位及轴位X线片示骨折愈合，Gissane 角及Böhler角恢复正常；g、h. 术后13个月取出钢板后侧位及轴位X 线片。

图 2 、克氏针组患儿，男，12岁，左足跟骨关节内骨折（Sanders Ⅱ型）   

a～c. 术前侧位X线片以及CT示左侧跟骨骨折，后关节面塌陷；d. 术后1个月侧位X 线片示Gissane 角及Böhler角恢复正常，骨痂形成；e、f. 术后14 个月侧位及轴位X线片示Gissane 角、 Böhler角无丢失

3、讨　论

儿童跟骨骨折有其自身生理、解剖特点和生物力学特性[3]。第一，跟骨结节次级骨化中心约在5岁出现，一般15岁前闭合，男性出现和闭合时间均晚于女性，闭合程度可能影响内固定物的选择。跟骨生长主要是软骨内骨化的扩展，跟骨后方盘状骺板对跟骨长度和宽度均有贡献，手术时应避免损伤。第二，儿童体质量小，跟骨软骨和松质骨成分多，弹性大，可缓冲外力，加上距骨外侧突小，后关节面较平，受力面积大，单位面积受力较小[4]。因此，儿童跟骨骨折在治疗上与成人不同，10岁以下儿童基本上不需要手术治疗，10 岁以上大龄儿童可考虑手术治疗恢复关节面、跟骨高度和宽度。

对于重度移位骨折，恢复正常跟骨Gissane角及Böhler角、跟骨整体外形以及后足负重力线，是治疗基本目标和要求[5]。大多数学者建议手术治疗跟骨关节内移位明显骨折[6]。朱绍瑜等[7]提出儿童跟骨骨折中，关节面移位≥2 mm或Böhler角丢失>5°，外侧壁膨出明显的Sanders Ⅱ型、复杂的Sanders Ⅲ型及Ⅳ型，均应手术治疗。本研究35 例（37足）患儿骨折均为Sanders Ⅱ、Ⅲ型，术前Böhler角丢失>5°，关节面移位≥2 mm，符合手术适应证。

对关节面移位明显的儿童跟骨骨折，临床可选择闭合撬拨复位克氏针或空心螺钉固定、切开复位钢板内固定等。闭合撬拨复位克氏针内固定具有创伤小、恢复快、无切口并发症的优势。但该术式也存在一定缺点，包括：① 儿童跟骨骨质硬度低、弹性大，术中撬拨时动作需轻柔，否则可能加重骨折移位、甚至形成粉碎骨折；② 在跟骨后方骨骺处进针，如果置针次数过多或过于密集，有损伤骨骺的可能；③ 患儿术后配合度较差，克氏针固定稳定性有限，术后活动过多骨折有再移位可能，造成跟骨高度和宽度丢失[8]。本研究克氏针组术中在C臂X线机透视下轻柔操作，进针点避开跟骨后方骨骺，术后石膏夹板固定，消肿后改为管型石膏固定，末次随访时Gissane角、Böhler角无明显丢失，跟骨形态基本正常，足部外形未见异常，与既往报道结果[6-7]一致。

钢板坚强内固定有利于患儿早期功能锻炼，恢复功能，本研究19 例选择该内固定方式。切开复位钢板内固定术中可选择L形切口以及跗骨窦入路。其中，跗骨窦入路切口创伤相对较小，能降低切口并发症的发生风险，但往往存在显露困难问题，骨折不能解剖复位[9-10]。虽然文献报道L形切口相关并发症较多[11]，但能清楚显露距下关节和跟骨后关节面，术者能在直视下精准复位关节面，轻松处理跟骨外侧壁，恢复跟骨高度和宽度。本研究钢板组均选择该切口入路，术中骨折顺利复位。为避免切口并发症的发生，我们认为需要注意以下事项：① 手术时机宜选择在肿胀消退、皮肤皱纹试验阳性时；② 术中锐性分离，避免使用电刀，使用克氏针无张力牵开技术，以避免拉钩对组织瓣反复、过度牵拉造成损伤；③ 术中彻底止血，无张力缝合皮肤，放置引流，术后及时换药，保持敷料干燥。钢板组早期出现1例切口皮肤坏死，虽经封闭式负压引流、换药后愈合，但踝关节功能恢复较差，AOFAS 踝-后足评分较低。目前关节镜技术已用于治疗跟骨关节内骨折，因无切口并发症且能直视下观察骨折复位情况，取得了较好疗效[12-14]。但该技术有适应证，学习曲线较长，且儿童关节间隙较小，应用于儿童跟骨骨折技术难度大，目前尚未广泛应用。

术后两组患儿跟骨外形未见明显异常，Gissane角、Böhler角差异无统计学意义，但钢板组AOFAS踝-后足评分优于克氏针组，考虑与以下因素有关：① 克氏针撬拨复位术中跟骨后关节面不能直视下复位，关节面对合仍不够整齐；② 克氏针内固定术后需石膏固定，不能早期行足踝功能锻炼，而切开复位钢板内固定术中可在直视下精准复位关节面，同时钢板为框架结构，稳定性更好，术后无需石膏固定，患儿可早期进行功能锻炼。

重度移位的跟骨关节内骨折可伴有关节面骨缺损，目前关于复位后骨缺损是否植骨尚无统一意见[15-17]。本研究钢板组6 足植入同种异体骨松质骨条，主要考虑骨折复位后遗留缺损和空腔较大，容易引起跟骨塌陷复位丢失，且空腔易导致较大血肿形成，增加切口并发症发生率。

综上述，对于大龄儿童跟骨关节内移位骨折，切开复位钢板内固定和闭合撬拨复位克氏针内固定均能取得较好疗效，而前者具有视野清晰、关节面复位准确、足踝关节功能恢复更好的优点，但需注意手术时机的选择，高度重视切口并发症的预防和管理。本研究样本量较少，随访时间有限，远期是否有关节退变，甚至距下关节炎的发生，有待进一步随访观察。

参考文献：略

CJRRS

中国修复重建外科杂志