【文献导读】比较两种局部枸橼酸盐抗凝方法用于持续性肾脏替代治疗的安全性、工作量、有效性和成本的前瞻性分析

来源   Cassina T, Villa M, Soldani-Agnello A, et al. Comparison of two regional citrate anticoagulation modalities for continuous renal replacement therapy by a prospective analysis of safety, workload, effectiveness, and cost[J]. Minerva Anestesiol, 2021, 87(12): 1309-1319.

比较两种局部枸橼酸盐抗凝方法用于持续性肾脏替代治疗的安全性、工作量、有效性和成本的前瞻性分析

背景   目前，大约有4%的重症监护室（intensive care unit，ICU）患者因急性肾功能衰竭（acute kidney injury，AKI）导致严重的代谢失衡，需要进行连续肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。如今，局部枸橼酸盐抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）是CRRT抗凝的首选方法，它与较长的滤器寿命、较低的出血风险和成本有关。我们引入了一种连续静脉静脉血液滤过(CVVH)方案，包括在预稀释设置中使用枸橼酸透析液(RCA-CVVH)。进一步的技术改进使我们可以采用4%高渗枸橼酸三钠（trisodium critrate，TSC）溶液作为抗凝剂，碳酸氢盐作为透析液(RCA-CV-VHD)进行持续的血液透析。鉴于此，本研究旨在比较这两种RCA模式的CRRT在安全性、护理工作量、治疗效果和成本方面的差异。

方法   本研究为前瞻性单中心队列研究，枸橼酸抗凝的两种方法分别是：①在血液过滤过程中使用13.3 mmol/L的枸橼酸透析液（RCA-CVVH）。②在碳酸氢盐透析过程中，在过滤器前添加高浓度136 mmol/L(4%)的枸橼酸钠溶液作为抗凝剂（RCA-CVVHD）（图1）。

患者的纳入标准为需要CRRT和枸橼酸抗凝的AKI患者，与病因无关。排除伴有枸橼酸积累风险增加的肝衰竭患者。根据KDIGO指南，2种枸橼酸抗凝方案的选择取决于ICU主治医生的判断以及血透机及其耗材的供应情况。所有的方案都是由ICU护士根据医嘱完成。

本研究主要的研究终点是比较两种基于枸橼酸盐CRRT方法的安全性和护理工作量。安全性主要根据：①没有碱中毒的时长（pH＞7.45）；②枸橼酸累积的发生率：总钙/离子钙＞2.5和进行性酸中毒(pH＜7.20)；③钙稳态紊乱(低钙血症：离子钙浓度＞0.9 mmol/L，高钙血症：离子钙＞1.35 mmol/L)。护理工作量由护士进行计时和记录。包括下机、机器自检、上机管路安装、RCA系统安装和连接患者所需要的时间。RCA管理的工作量通过计算钙流量、枸橼酸盐流量、替换液/透析液流量和透析血流量的调整频率来评估。总成本的计算是根据耗材的价格和护士的小时工资计算的。

次要研究指标为：①滤器寿命表示为治疗至循环凝血的时间；②24和72 h血尿素氮和肌酐的代谢情况；③治疗停机时间定义为前72 h内因循环凝血而不应用CRRT的时间间隔。

图1

结果   在2012年1月—2016年8月收治的2645例危重患者中，有104例(3.9%)因AKI接受CRRT治疗。最终有76例患者，平均年龄（70.8±11.6）岁符合纳入标准，其中31例（40.8%）接受RCA-CVVHD治疗，45例（59.2%）接受RCA-CVVH治疗。一共使用了235个滤器，RCA-CVVHD组和RCA-CVVH组分别使用了92和143个滤器，运行时间分别为6860和6068小时。

1）碱中毒的发生率（图2A）：46.9%接受RCA-CVVHD治疗的患者发生碱中毒，20.9%接受RCA-CVVH治疗的患者发生碱中毒。

2）离子钙浓度：在两种模式下，离子钙在24小时内都保持在正常范围内(图2B)。低钙血症发作在RCA-CVVH组更为常见，高钙血症在RCA- CVVHD组更常见。

3）滤器寿命和治疗停机时间：RCA-CVVHD组的滤器通畅时间与RCA-CVVH组相比更长（66±46 h和48±33 h）。RCA-CVVH组的停机时间在1～10小时之间波动，RCA-CVVHD组的停机时间在1～3小时之间波动。尽管RCA-CVVHD模式停机时间更短，但是两组患者停机的频率无显著差异。Kaplan-Meier分析显示，应用RCA-CVVH组的管路寿命随时间的延长而大幅减少（图2C）。

4）RCA管理期间的护理工作量和CRRT成本的比较（表III）：在上机准备过程中，两种方法所使用的时间相似，而RCA-CVVH与RCA-CVVHD相比干预的次数更少，同时每次治疗的总费用更低。

5）尿素和肌酐的代谢率（图3）：RCA-CVVHD的代谢效果优于RCA-CVVH。

图2

讨论   滤芯前高渗枸橼酸钠溶液(136 mmol/L)可延长滤器的通透性，提高净化效果。然而，与RCA-CVVH相比，它引起代谢性碱中毒，增加护理干预和费用。

导读思考

目前，KDIGO指南推荐对危重症患者在CRRT期间使用枸橼酸抗凝，然而在不同医院枸橼酸抗凝具体的使用方法各有不同。而在国内，多数医院仍使用全身化肝素抗凝，局部枸橼酸抗凝仍处于探索阶段。在使用枸橼酸抗凝期间，频繁监测钙离子的水平是必要的，滤过前后枸橼酸盐和氯化钙的输注速度的错误调整可能会导致危及生命的情况发生。本文通过比较两种不同的枸橼酸抗凝方法在安全性、有效性、护士工作量和成本4个方面的差异后发现两种方法各有其侧重。因此，在开展枸橼酸抗凝前，必须先形成一个固定的枸橼酸抗凝方案，以尽量减少CRRT期间的人为错误。同时，任何治疗方法都必须经过严格的经济评估，且任何成本的计算必须考虑到护理的工作量。在临床应用过程中，应根据患者的实际情况选择适合的抗凝方法，以减少相关并发症的发生。

导读推荐文献

[1] Shi Y, Qin HY, Peng JM, et al. Feasibility and efficacy of modified fixed citrate concentration protocol using only commercial preparations in critically ill patients: a prospective cohort study with a historical control group[J]. BMC Anesthesiol, 2021, 21(1): 96.

[2] Lim EK, Seow YT, Chen SE, et al. Simple citrate anticoagulation protocol for low flux haemodialysis[J]. BMC Nephrol, 2018, 19(1): 16. 

[3] Schneider AG, Journois D, Rimmelé T. Complications of regional citrate anticoagulation: accumulation or overload?[J]. Crit Care, 2017, 21(1): 281. 

[4] Zhang W, Bai M, Yu Y, et al. Safety and efficacy of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in liver failure patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care, 23(1): 22.

[5] Gattas DJ, Rajbhandari D, Bradford C, et al. A Randomized Controlled Trial of Regional Citrate Versus Regional Heparin Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy in Critically Ill Adults[J]. Crit Care Med, 43(8): 1622-1629. 

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：潘文彦　复旦大学附属中山医院 

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺